管型尿的形成原理.pptx

管型尿形成原理管型尿的形成原理第1页管型是尿沉渣中有主要意义成份，管型尿出现往往提醒有肾实质性损害。管型尿是尿液中蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成圆柱状结构物，管型形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。在病理情况下，因为肾小球基底膜通透性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，因为浓缩（水分吸收）酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、沉淀，形成管型。管型尿是因为蛋白质在肾小管内凝固。管型尿形成与尿蛋白性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有亲密关系，看是否有管型尿宜采取清晨标本做检验，正常人尿中可见透明管型和颗粒管型，普通12小时尿内小于5000个，如增多或出现其它管型称为管型尿。红细胞管型尿起源于肾实质；白细胞管型是诊疗肾盂肾炎及间质性肾炎主要依据；上皮细胞管型提醒急性肾衰。蜡样管型多见于慢性肾衰；脂肪管型见于肾病综合征。当然，管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病一个临床表现。管型尿的形成原理第2页 （一）管型形成机制和条件尿蛋白质和TH蛋白（Tamm-Horsfallprotien），是形成管型基础物质。正常情况下，尿液中蛋白质和TH蛋白含量甚微，故形成管型机会甚少。在肾脏出现病理性改变情况下会出现管型，管型形成需三个条件：1.尿液蛋白质和TH蛋白浓度增高病理状态下肾小球发生病变，因为肾小球基底膜通透性增高，使大量血液蛋白（清蛋白）从肾小球滤出后进入肾小管，过多蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚；而肾小管病变则造成蛋白质重吸收量降低，一样使得肾小管内蛋白含量相对增高。另外，尿中电解质、蛋白质浓度增高等原因又使肾单位髓袢上行支及肾远曲小管分泌TH蛋白含量增加。TH蛋白相对分子质量较大，易聚合成大分子聚合体，在高浓度电解质、酸性和浓缩尿时易聚集沉淀，在肾小管管腔内形成管型。2.尿液浓缩和肾小管内环境酸化这些存在于肾小管中蛋白质因为浓缩，深入提升了蛋白质含量，而尿液酸化后又促进蛋白质凝固和沉淀，由溶胶状变为凝胶状并深入固化，致使肾小管内尿液流速减慢，促使其在肾小管远端和集合管内形成管型。管型尿的形成原理第3页3.有可提供交替使用肾单位正常人两肾约有200万个肾单位，处于交替休息和工作状态。病理情况下，管型形成于处于休息状态肾单位中，尿液在处于休息状态肾单位中可有足够停留时间，蛋白质等物质有充分时间到达浓缩、酸化、沉淀而形成管型。形成管型后，当该肾单位再次处于工作状态后，新滤过尿流将形成管型冲向下面，随尿液排出。4.管型改变理论在远端肾小管内形成透明管型，此管型可吸附或包裹来自炎症或损伤部位渗出各种细胞成份。若管型在肾脏停留时间过长，所包含细胞成份会退化变质，崩解或形成细胞碎片，逐步形成粗颗粒管型或细颗粒管型，在长久无尿或少尿情况下会深入演变形成蜡样管型。红细胞管型可因红细胞破坏而形成血红蛋白管型，或在急性血管内溶血时，大量游离血红蛋白从肾小球滤出，也可直接形成血红蛋白管型；包含有脂肪变性能力肾小管上皮细胞管型可出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白深入变性后可形成蜡样管型。管型尿的形成原理第4页 （二）管型种类和形态特点1.透明管型(hyalinecast)透明管型是由TH蛋白和少许清蛋白共同组成，也是各种管型基本结构。管型基本呈规则圆柱体状，但长短粗细并不一致。普通为两边平行，两端钝圆（但有时一端可稍尖细），平直或略弯曲，甚至扭曲；质地菲薄、无色、半透明、表面光滑，但也有少许颗粒或少许细胞黏附在管型外或包含于其中；多数较窄而短，也有形态较大者；折光性较差，镜下观察时应将显微镜视野调暗，不然易漏检。管型尿的形成原理第5页 2.细胞管型(cellular cast)细胞管型是指脱落细胞黏附或包容于凝结而成透明管型之中而形成管型。依据管型内包含细胞不一样可分为红细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类。也有两种以上细胞成份出现在同一管型内，称为复合细管型。管型内细胞可完整，也可残缺不全，有时候细胞会聚集于管型一端。普通细胞堆积量占整个管型13以上时，可被称作某种细胞管型。在一些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意判别。管型尿的形成原理第6页（1）红细胞管型（redcellcast）：管型中以红细胞为主体，外观略带黄褐色，可见到完整清楚、形态正常或异常红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常相互粘连而无显著界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘可见形态完整红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型。S染色：管型基质被染为淡蓝色，管型内红细胞被染为淡红至红色；SM染色：管型基质被染为淡红色，管型内红细胞被染为红至紫色。管型尿的形成原理第7页（2）.白细胞管型（whitecellcast）：管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死白细胞（或脓细胞），普通多为中性粒细胞。管型内白细胞多为圆形，有时成团，相互重合；管型内白细胞有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混同，给判别带来困难。可用加稀酸方法来显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞普通为一个大圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能愈加地仔细观察细胞核及胞质形态和特点，较轻易判别。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质化后可变为蜡样管型。管型尿的形成原理第8页（3）肾小管上皮细胞管型(renalepithelialcast)：也称肾上皮细胞管型。因管型形成于肾小管内，所以被包容上皮细胞就是脱落于肾小管壁肾小管上皮细胞。其可分为两大类：一类是由脱落肾小管上皮细胞与TH蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落肾小管上皮细胞粘在一起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形成多变，经典上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核形含糊，有时呈浅黄色。此管型常难与检验地带网白细胞管型区分，但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态改变比白细胞复杂，含有一个较大细胞核，可用加酸法展现细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可与白细胞管型判别。（4）复合细胞管型：若管型中同时包容有两种以上细胞时，可称为复合细胞管型，各种细胞间相互重合交织，边缘界限含糊，尤其是在未染色、普通光镜条件下，无法准确判别，可统称为细胞管型。管型尿的形成原理第9页3.颗粒管型（granularcast）颗粒管型内含大小不等颗粒物，含量超出管型容积13以上时，称为颗粒管型。颗粒管型中包容颗粒来自于崩解变性细胞残渣、血浆蛋白及其它物质，这些物质聚集于由TH蛋白和清蛋白为基质组成管型内。颗粒管型普通较透明管型短而宽大，不染色标本呈淡黄褐色或棕黑色。颗粒管型还可按颗粒粗细分为两种，粗颗粒管型中常充满粗大颗粒，多呈暗褐色；细颗粒管型含许多细沙样颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。管型尿的形成原理第10页4.蜡样管型(waxycast)为一类不含任何细胞和颗粒成份、均匀蜡质感管型。其外形类似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，边缘常有切迹，折光性强，质地厚，易折断，普通略有弯曲或扭曲，呈泡沫状，多数较短而粗，两端常不整齐；在低渗溶液、水和不一样pH介质内均不易溶解。蜡样管型由细颗粒管型或细胞管型继续破碎衍化而来，也有认为来自淀粉样变性上皮细胞在管型内溶解后逐步形成，或者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。管型尿的形成原理第11页5.脂肪管型(fattycast)管型内脂肪滴含量在13以上时可称为脂肪管型，管型内可见大小不等、折光很强圆形脂肪滴。若用偏振光显微镜观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮，脂肪滴中心部位可见检验地带网经典“马尔他十字”形。脂肪管型是来自细胞管型中一个特殊形式，是肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量旨肪滴进入管型内而形成。而含有脂肪变性肾小管上皮细胞管型是脂肪管型过分型。6.宽大管型（broadcast）宽大管型也可称为宽幅管型，因其宽大而得名，其宽度可达50m以上，是普通管型26倍。宽大管型含有全部管型特征，既宽又长，可横跨整个视预，不规则，易折断，有时呈扭曲形。宽大管型也有透明状，宽大管型内可包容颗粒、细胞等各种成份，也可形成蜡样改变。宽大管型普通形成于较宽大肾小管内，主要是在破损扩张肾小管、集合管或乳头管内形成管型尿的形成原理第12页7.细菌管型和真茵管型(bacterialcast)细菌管型和真菌管型，分别指管型透明基质中含大量细菌或真茵。此两种管型中内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状，易与颗料管型混同，需要借助相差及干涉显微镜或染色法判别，国外更有采取透射电镜技术来识别细菌或真菌管型试验研究。管型尿的形成原理第13页8.结晶管型（crystalcast）结晶管型也称作盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸盐、磷酸盐、药品等化学结晶体而得名。这类管型形成与尿液pH、温度、结晶饱和度、胶状物质浓度等原因相关。管型尿的形成原理第14页9.混合管型(mixedcast)混合管型指管型内同时含有不一样细胞及其它有形成份，如颗粒、细菌或脂肪滴等。管型内细胞数量较少，外形与颗粒管型相同，需用S染色、SM染色或巴氏染色法则有利于识别其中内含物。管型尿的形成原理第15页 10.血液管型(bloodcast)指血液进入肾小管后，红细胞崩解破坏，其各种成份同时存在管型。若形成管型呈颗粒纤维状，则称颗粒纤维状血液管型；若血液破坏后形成均质化管型，则称为均质状血液管型，与血红蛋白管型类似。不染色条件下也可展现暗红色或红褐色，在酸性尿液环境下可呈灰褐色。管型尿的形成原理第16页 11.血红蛋白管型(hemoglobincast)管型内充满血红蛋白。其起源有两种：血液管型或红细胞管型中红细胞溶解，血红蛋白均质化。溶血性输血反应或本身原因（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、本身免疫性溶贫血等）引发血管内溶血时，过多血红蛋白进入肾小管而形成血红蛋白管型。管型内普通无显著完整红细胞，但含有血红蛋白，所以不染色状态下也可展现均匀橘红色。管型尿的形成原理第17页12.肌红蛋白管型(myoglobincast)因为肌肉组织损伤、大面积烧伤等原因，产生大量肌红蛋白进入了肾小管，并形成肌红蛋白管型。显微镜下观察管型呈淡橘红色，不易与血红蛋白管型区分。若要判别，需采取饱和硫酸氨尿肌红蛋白定性试验确认，更敏感和特异性方法是用抗Mb单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法测定。管型尿的形成原理第18页 13.血小板管型(plateletcast)管型内包含有多量血小板，在普通光学显微镜下形似颗粒管型，需用相差显微镜判别，管型内血小板颗粒可出现显著折光性。国外已经有使用透射电镜对尿沉渣超薄片进行观察来确认血小板管型研究报道。管型尿的形成原理第19页 14.胆红素管型(bilirubincast)管型中充满金黄色非晶体形胆红素颗粒。尿中出现此管型，尿胆红素试验常强阳性，同时可伴有亮氨酸和酷氨酸结晶。管型尿的形成原理第20页15.黄染管型(yellowcase)管型中充满各种细胞或颗粒，被染为黄色或棕黄色，通常被称作黄染管型，其仍按照原有包容物情况命名，普通无特殊临床意义。多出现于黄疸患者高胆红素尿中。16.蛋白管型(proteincase)来自血浆蛋白凝集或颗粒管型中一些颗料。研究证实这些血浆蛋白是清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纤维蛋白原、结合珠蛋白、转铁蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出现外形与蜡样管型类似检验地带网本周蛋白管型(Bence-Jonesproteincase)；在全身性淀粉样变性时，可见到淀粉样蛋白组成淀粉样蛋白管型。17.类脂管型管型中含有二分之一以上类脂颗粒，这类脂颗粒多由胆固醇组成，外形上与脂肪管型中脂肪滴类似，含有强折光性。若用偏振光显微镜观察，可在暗视颗背景下见到管型中大小不等明亮球体，球体中心为黑色十字架形状将明亮球体一分为四。管型尿的形成原理第21页18.细小管型(tinycase)也称为窄幅管型，相对于普通管型和宽福管型来说，宽度显著细小，普通不超出15m，有时仅能容纳一个细胞宽度。多在肾小管深部生成，或出现于新生儿或婴幼儿尿中。管型尿的形成原理第22页 19.嵌套管型(nestedcasts)两个或两个以上管型相互嵌套或包裹在一起，细小管型被较宽大管型嵌套或包裹在内，各自有相对独立管型边缘和内含物；管型内含物成份可一致，也可不一样。其原因可能是在肾小管上端位置形成细小管型后，在肾单位交替使用后随尿流流向肾小管下端较粗肾小管中，因一些原因被卡在下端更粗大肾小管内，再次停留下来，被新形成较粗管型包裹在内，形成相互嵌套结构。也被称为镶嵌管型或双管型。管型尿的形成原理第23页20.类管型相同物（1）黏液丝(mucousstrands)：为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗淡纹。可见于正常尿中，尤其妇女尿液中较多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎症反应。（2）假管型(pseudoscast)：为非晶形尿酸盐、磷酸盐等形成圆柱体，其外形与管型相同，但无管型基质，边缘不整齐，两端破碎，其颗粒粗细不均，色泽发暗，加温或加酸后即消失，而真管型不变。（3）圆柱体(cylinder)：又称类管型，其形态与透明管型相同，但一端类细，有时有扭曲或弯曲，如螺旋状，常伴透明管型同时出现。见于急性肾炎、肾血循环障碍或肾受刺激患者。（4）其它：衣物中丝、毛、麻等各种纤维脱落物可污染尿液，有些人将其误认为管型。这类纤维普通两边缘不整齐，无特征性内含物，相对比较轻易判别。另有吗啡晶体，呈折光性较强细长圆柱体，应注意与管型判别管型尿的形成原理第24页管型尿的形成原理第25页