类风湿关节炎的诊治专业知识培训专家讲座.pptx

类风湿关节炎诊治类风湿关节炎诊治类风湿关节炎的诊治专业知识培训第1页定义:是一个以对称性、多关节炎为主要表现慢性、全身性免疫性疾病发病率为0.36%左右病因感染 EB病毒免疫异常 细胞免疫 体液免疫遗传原因 HLA-DR4,认为与类组织相容性抗原HLA-DR4相关连 类风湿关节炎的诊治专业知识培训第2页病理改变类风湿关节炎基本病理改变为滑膜炎 关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱等组织进行侵蚀,引发关节软骨,骨和关节囊破坏,最终造成关节畸形和功效丧失类风湿关节炎的诊治专业知识培训第3页病理改变类风湿关节炎另一个主要病理改变为血管翳 血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一个特殊血管结缔组织,血管翳与在其下软骨连接,经过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨作用,造成软骨与骨破坏类风湿关节炎的诊治专业知识培训第4页病理改变类风湿关节外病理表现：血管炎 如类风湿结节，小血管炎后肉芽肿 皮肤血管炎类风湿关节炎的诊治专业知识培训第5页临床表现关节表现累及关节以双手近端指间关节（PIP），掌指关节（MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其它还有肩关节，颞颌关节。早期多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬（晨僵），晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜，“纽扣花”，“天鹅颈”样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第6页临床表现关节外表现类风湿结节：皮肤或内脏类风湿结节，是类风湿活动标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。心脏：20有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不显著，但要借助超声检验。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第7页临床表现呼吸系统：肺间质变较多见，肺功效异常，主要表现为弥散功效减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少许胸腔积液。肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性（蛋白尿）及药品：如NSAIDs,金制剂等。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第8页临床表现神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域感觉异常，正中神经受压可引发腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引发脊髓压迫，造成高位截瘫。血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意判别诊疗：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第9页临床表现眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜炎，葡萄膜炎。口：干燥综合征。血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第10页试验室检验普通检验：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。抗体检测：RF（类风湿因子）,AKA（抗角蛋白抗体）,APF（抗核周因子）,CCP（抗瓜氨酸抗体）,ANA（抗核抗体）类风湿关节炎的诊治专业知识培训第11页X摄片 最多摄双手正位相（包含双腕关节），依据关节破坏程度将X线改变共分为期：期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。期：关节端骨质疏松，偶相关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。期：显著关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。期：除，期改变外，有纤维性或骨性强直。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第12页RA关节功效分级级：能完成日常工作而无障碍。级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：大部分或完全丧失活动能力，患者长久卧床或依靠轮椅，生活不能自理。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第13页诊疗标准1987年美国风湿病学会(ARA)诊疗标准：晨僵:关节及其周围晨僵连续最少1小时。多关节炎：3个或3个以上关节区关节炎。手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，最少有1个区域肿胀。对称性关节炎。类风湿结节。RF(+):但RF（）关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。X线改变：有经典类风湿关节炎改变。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第14页判别论断系统性红斑狼疮骨关节病银屑病性关节炎其它：多发性骨髓瘤类风湿关节炎的诊治专业知识培训第15页类风湿关节炎论断思绪确定是否为滑膜炎建立诊疗：1、符合1987年类风湿关节炎诊疗标准。2、是否为早期类风湿关节炎。确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。确定治疗方案。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第16页类风湿早期诊疗思绪3个或3个以上关节炎RF(+)(腕肿胀)X线改变（掌指关节肿胀）RF(+)腕肿胀对称肿胀MCP或腕肿胀非类风湿关节炎类风湿关节炎MCP和腕肿胀是否否否是否否否否是是是是是否类风湿关节炎的诊治专业知识培训第17页类风湿关节炎活动指标关节肿胀指数关节压痛数晨僵时间ESR，CRP，血小板升高放射学其它：患者对痛评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功效评价（HAQ）类风湿关节炎的诊治专业知识培训第18页类风湿关节炎预后指标性别：男性较女性预后好年纪：起病于年青女性，预后不佳起病时受累关节数或以后积累包括关节数大于20个骨侵蚀发生早（2年内），或积累骨侵蚀数多关节功效丧失出现早（起病一年后）并积累增加治疗前病史己5年类风湿关节炎的诊治专业知识培训第19页类风湿关节炎预后指标类风湿结节，尤其数目多类风湿因子效价高相关节外表现连续血沉增快，CRP高跖趾滑膜炎严重周身症状（发烧、贫血、乏力）早期激素治疗（短期）症状不能取得完全缓解，并不能以每日10mg维持类风湿关节炎的诊治专业知识培训第20页类风湿关节炎治疗中医辨证治疗：1湿热痹阻，热重于湿证证候:关节热痛肿胀，关节痛甚，屈伸不利，发烧，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。治法:清热为主，佐以除湿通络 方药:白虎加苍术汤加减生石膏30g(先煎)知母15g 天花粉15g 苍术10g 生薏仁15g 忍冬藤15g 秦艽10g 连翘10g 生地15g高热不退加蒲公英15g、紫花地丁10g，寒热往来加柴胡l0g,黄芩10g，关节痛甚加青风藤15g类风湿关节炎的诊治专业知识培训第21页类风湿关节炎治疗 2湿热痹阻，湿热并重证 证候:关节肿痛，触之发烧或自觉关节发烧,肢节屈伸不利，身不热或身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。方药:三妙丸加味黄柏6g 苍术10g 川牛膝10g 生薏米15g 木瓜10g 苦参10g 连翘10g 忍冬藤15g 汉防己10g 秦艽10g上肢痛加片姜黄15g,关节痛甚加威灵仙15g，青风藤15g，或加炙乳、没各3g，舌淡苔白者加黄芪30g、白术10g 类风湿关节炎的诊治专业知识培训第22页类风湿关节炎治疗3寒湿痹阻证证候:关节冷痛肿胀，触之不温，屈伸不利，遇寒加重，遇热痛缓，舌质淡，苔白，脉弦紧治法:散寒除湿，佐以祛风通络方药:桂枝芍药知母汤加减桂枝10g 芍药15g 知母10g 麻黄10g 炮附子l0g 白术l0g 细辛3g 防风10g 威灵仙15g 青风藤15g上肢痛加片姜黄15g,下肢痛加川牛膝15g，舌暗加川芎10g,痛甚加全蝎6g、蜈蚣2条类风湿关节炎的诊治专业知识培训第23页类风湿关节炎治疗4痰瘀痹阻证 证候:关节疼痛肿胀日久，疼痛夜甚或痛如针刺，关节僵硬，屈伸不利，痛处肤色晦暗，舌质暗，有瘀斑、瘀点，脉细涩治法:活血祛瘀，化痰通络方药:身痛逐瘀汤加减川牛膝l0g 地龙10g 红花10g 桃仁l0g 杭芍15g 川芎10g 当归l0g 羌活10g 香附10g 皂刺5g 白芥子5g关节冷痛加制附片10g，关节热痛加黄柏5g、疼甚加制乳没各3g，或加全蝎10g,蜈蚣2条，关节痛甚加生薏米15g,苍术10g 类风湿关节炎的诊治专业知识培训第24页类风湿关节炎治疗5气血不足，邪气痹阻证证候:关节疼痛肿胀日久，屈伸不利，兼见面色不华，形体消瘦，气短乏力，自汗心悸，头晕目眩，纳少，舌质淡，舌体胖，脉细无力方药 蠲痹汤加减黄芪30g 党参10g 当归l0g 杭芍15g 白术10g 防风10g 羌活10g 汉防己10g 桂枝10g 川芎10g关节冷痛加制附子l0g(先煎)；上肢痛加片姜黄15g，下肢痛加川牛膝10g，苔少、口干加生地15g;关节肿甚加苡米15g,苍术10g 类风湿关节炎的诊治专业知识培训第25页类风湿关节炎治疗6 肝肾不足，邪气痹阻证证候:关节疼痛肿胀日久，关节僵直，屈伸不利，多见关节畸形，腰膝酸痛或软，形寒肢冷，关节冷痛，舌淡苔白，脉沉，或兼见咽干、盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉细数治法:补益肝肾佐以祛邪方药:尪痹冲剂加减熟地10g 当归10g 白芍15g 山萸肉10g 杜仲10g 怀牛膝l0g 补骨脂10g 巴戟天l0g 淫羊藿15g 威灵仙15g阳虚加制附片l0g,桂枝l0g；阴虚火旺加黄柏15g、知母l0g、生地15g；关节肿胀加汉防己10g、生薏米15g类风湿关节炎的诊治专业知识培训第26页类风湿关节炎治疗类风湿关节炎西医治疗：非甾体抗炎药。改进病情药或慢作用药。免疫抑制剂。传统金字塔治疗，90年代起主张倒金字塔。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第27页类风湿关节炎治疗非甾体抗炎药：作用机制：经过抑制环氧化酶氧化成前列腺素，从而起到了抗炎，解热，镇痛作用。使用标准：1，从小剂量开始，至足量。2，防止联适用药。3，用药个体化。副作用：1，消化系统，肝损害。2，肾副作用。3，血液系统。4，过敏反应。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第28页类风湿关节炎治疗慢作用药或改进病情药:本组药品特点是：不具备即刻抗炎和止痛作用，但有改进病情和延缓病情进展作用。通常要在治疗24个月后才显效果。病情缓解后宜长久维持治疗。惯用药品：爱若华（LEF），甲氨喋呤（MTX）：必定有效。柳氮磺胺吡啶，环孢素和注射金：可能有效。依木兰，抗疟药，青霉胺：疗效尚待验证。中药提取药：雷公藤，帕夫林，喜络明。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第29页类风湿关节炎治疗临床当前多采取联合治疗：MTXSASP 羟氯喹MTXCsALEF MTXLEF生物制剂激素激素是最有效，最可靠和最快速药品，但不能滥用。激素桥治疗：当类风湿关节炎全身症状或关节外表现严重时，可采取大剂量或小剂量激素合并慢作用药治疗，能更有效地控制病情，但激素一定要逐步减量减至完全撤药。小剂量激素使用标准：类风湿关节炎的诊治专业知识培训第30页小剂量激素使用标准病程有骨侵蚀无骨侵蚀2年有效有效25年似乎有效没必要5年没验证没必要类风湿关节炎的诊治专业知识培训第31页当代研究白细胞介素（IL-1）：和肿瘤坏死因子（TNF）刺激滑膜成纤维细胞和软骨细胞产生包含基质金属蛋白酶在内炎性介体，从而降解关节软骨，蛋白多糖和胶质，造成骨质吸收和骨质破坏。类风湿关节炎的诊治专业知识培训第32页治疗新进展国外：白介素1受体拮抗剂可溶性IL-1受体重组人白介素1受体拮抗剂TNF抑制剂国内：造血干细胞移植基因治疗免疫吸附类风湿关节炎的诊治专业知识培训第33页类风湿关节炎的诊治专业知识培训第34页