糖尿病专业知识讲解专家讲座.pptx

糖尿病D Diabetes iabetes M Mellitusellitus 糖尿病专业知识讲解第1页n一、概论概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结主要内容糖尿病专业知识讲解第2页 概论少食多餐一日三餐概论-生活方式改变糖尿病专业知识讲解第3页Yang W,et al.N Engl J Med.;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%概论-发病率连续上升糖尿病专业知识讲解第4页n糖尿病是一个因为胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺点或二者共同存在引发糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征多病因性代谢性疾病。n糖尿病可引发各种器官慢性损害、功效失常和衰竭。n病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。概论-糖尿病定义糖尿病专业知识讲解第5页n一、概论n二、糖尿病分型糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结主要内容糖尿病专业知识讲解第6页n1型糖尿病：细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏n本身免疫性：有本身免疫证据：急进型+缓发型n特发性糖尿病：无本身免疫证据n2型糖尿病：胰岛素抵抗+胰岛素分泌不足n其它特殊类型糖尿病n妊娠期糖尿病 n 缓发型：成人晚发性本身免疫性糖尿病，LADAn （Latent Autoimmune Diabetes in Adults）糖尿病分型糖尿病专业知识讲解第7页n胰岛细胞功效基因缺点n胰岛素作用基因缺点n胰腺外分泌疾病n内分泌疾病n药品或化学制剂所致n感染n其它遗传病伴有糖尿病n少见免疫介导性糖尿病其它特殊类型糖尿病糖尿病专业知识讲解第8页n妊娠期间发生或发觉任何糖耐量异常n需与糖尿病合并妊娠判别n产后6周需重新定型妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus GDM糖尿病专业知识讲解第9页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第10页病因与发病机制 遗传遗传环境原因环境原因本身免疫本身免疫胰岛素分胰岛素分泌缺点泌缺点胰岛素作胰岛素作用缺点用缺点糖尿病专业知识讲解第11页自然病程病因病因病因病因正常正常正常正常糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGTIGTIFGIFGIGRIGR糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血 管 损 害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调整受损糖尿病专业知识讲解第12页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第13页n代谢紊乱症候群 n并发症/伴发症多尿、多饮、多食、体重下降 三多一少三多一少临床表现糖尿病专业知识讲解第14页1型糖尿病特点n本身免疫相关n青少年发病n体型多消瘦n胰岛素绝对缺乏n症状显著n酮症倾向n依赖胰岛素糖尿病专业知识讲解第15页2型糖尿病特点n遗传显著、多原因n成年后发病n体型多肥胖n症状出现晚n胰岛素抵抗/缺乏n应激时可出现酮症n口服药-胰岛素糖尿病专业知识讲解第16页一些特殊类型糖尿病特点n青年发病成年型糖尿病 MODY:maturity-onset diabetes of the youngn线粒体基因突变糖尿病糖尿病专业知识讲解第17页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第18页急性并发症n糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷n乳酸性酸中毒 n大血管病变n微血管病变n神经病变n糖尿病足n其它慢性并发症糖尿病专业知识讲解第19页大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉糖尿病专业知识讲解第20页n糖尿病肾病n1期：血流动力学改变n2期：结构改变n3期：早期肾病n4期：临床肾病n5期：尿毒症n糖尿病视网膜病变n背景性视网膜病变背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 2期：微血管瘤 3期：出现棉絮状软性渗出n增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变4期：新生血管形成5期：有新生血管和纤维增殖6期：继发性视网膜脱离、失明微血管病变糖尿病专业知识讲解第21页n中枢神经n周围神经 感觉异常运动神经受累n自主神经：胃肠道系统 心血管系统 泌尿生殖系统神经病变糖尿病专业知识讲解第22页n因为糖尿病周围神经神经病变和周围血管病变造成足部感觉异常或缺失造成足部感染、溃疡、坏疽等。糖尿病足糖尿病专业知识讲解第23页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第24页n尿糖测定n血糖测定n葡萄糖耐量试验（OGTT)n糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白n胰岛素测定/C-肽测定n本身免疫标识物测定：ICA、GAD、IAAn其它：血脂、肝肾功效、电解质等试验室检验糖尿病专业知识讲解第25页各种状态下胰岛素分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间123糖尿病专业知识讲解第26页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第27页糖尿病及其它类型高血糖诊疗标准糖尿病及其它类型高血糖诊疗标准 （WHO1999WHO1999年）年）n糖尿病(DM):糖尿病症状+FBG 7.0 mmol/L 糖尿病症状+随机血糖或(OGTT)2hPG 11.1 mmol/Ln空腹血糖受损(IFG):6.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 2hPG 7.8 mmol/L n糖耐量减低(IGT):FBG 7.0 mmol/L,7.8 mmol/L 2hPG 11.1 mmol/Ln有症状1次结果可诊疗，无症状需另日复测 血浆葡萄糖血浆葡萄糖糖尿病专业知识讲解第28页1型与2型糖尿病诊疗关键点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传易感nHLA相关联多基因，强环境病毒感染n危险原因n本身免疫ICA、IAA、GADn未发觉机制胰岛素绝对不足n胰岛素抵抗、分泌缺点胰腺病理n残余10%B细胞n残余30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高低n年纪青少年成年人症状n三多一少显著n不显著体型消瘦 肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素糖尿病专业知识讲解第29页 判别诊疗n非糖尿病性尿糖阳性n糖尿病分型n1型或2型n其它特殊类型n妊娠糖尿病n应激性高血糖糖尿病专业知识讲解第30页 病例分析n患者38岁男性，出租司机，生活方式不规律，母亲患有糖尿病。5年前逐步出现多尿、体重下降，于我院检测空腹静脉血糖12.1mmoL/L。尿常规未见酮体。n查体：BP120/80mmHg，腹型肥胖，心肺腹部未见阳性体征，双下肢无水肿。首先考虑诊疗为？型糖尿病。诊疗依据？需要完善哪些检验？糖尿病专业知识讲解第31页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第32页综合治疗标准n教育与心理治疗 五架马车五架马车n饮食治疗n运动疗法n药品疗法n自我监测糖尿病专业知识讲解第33页饮食治疗n计算理想体重（千克）=身高（cm）-105n计算总热量（kcal）=理想体重每千克体重所需热量/日 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上n营养物质含量：碳水化合物占50%-60%蛋白质占15%-20%脂肪占30%-35%n合理分配：1/5，2/5，2/5 或 1/3，1/3，1/3 糖尿病专业知识讲解第34页运动治疗n量力而行n循序渐进n持之以恒n有氧运动减轻体重+改进胰岛素抵抗控制血糖控制血糖糖尿病专业知识讲解第35页药品治疗n口服药品治疗n促分泌剂 磺脲类 非磺脲类n双胍类n葡萄糖苷酶抑制剂n噻唑烷二酮n胰岛素治疗n糖尿病药品治疗新进展 糖尿病专业知识讲解第36页磺脲类促泌剂n作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素n适应症n不良反应n禁忌症糖尿病专业知识讲解第37页药药 名名mg/片片 半衰期半衰期(h)肾排率肾排率低血糖低血糖 作用特点作用特点第一代甲磺丁脲5003-8 100n作用平和n价格廉价第二代格列齐特40、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮30 135 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 2490作用较强快速短效格列苯脲2.51016 50 n作用最强n价格廉价第三代格列美脲1、234 60 作用快而强磺脲类促泌剂种类及特点糖尿病专业知识讲解第38页非磺脲类促泌剂餐时血糖调整剂 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈(苯甲酸衍生物）诺和龙、孚来迪 0.5、1、2那格列奈(D-苯丙氨酸衍生物）唐力 60mg、120mg 作用特点作用特点:促进胰岛素分泌：作用快而短暂（24小时内）餐前15分钟内服用：快速降低餐后血糖糖尿病专业知识讲解第39页 双胍类降糖药n机制n适应症n惯用药品：二甲双胍n不良反应：胃肠道反应，乳酸酸中毒n禁忌症糖尿病专业知识讲解第40页正常糖吸收模式正常糖吸收模式糖吸收延迟模式糖吸收延迟模式十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠快速消化吸收快速消化吸收迟缓消化吸收迟缓消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤血糖升高血糖升高时间时间时间时间糖糖抑制小肠上皮细胞抑制小肠上皮细胞糖糖苷苷酶酶，延缓，延缓碳水化合物碳水化合物在肠道内在肠道内吸收吸收葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病专业知识讲解第41页n惯用药品阿卡波糖（拜糖平），伏格列波糖（倍欣）n适应症 n不良反应n禁忌症葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病专业知识讲解第42页 胰岛素增敏剂：n作用机制n适应症n副作用n代表药:罗格列酮,吡格列酮 n禁忌症噻唑烷二酮类降糖药（TZD）糖尿病专业知识讲解第43页口服降糖药品作用机理总结高血糖高血糖-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解吸收双胍抑制肝内糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织对葡萄糖利用及无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素敏感性 磺脲类和非磺脲类：刺激胰岛素分泌糖尿病专业知识讲解第44页世界上第一个真正有效抗糖尿病药品世界上第一个真正有效抗糖尿病药品胰岛素治疗糖尿病专业知识讲解第45页胰岛素生物活性n胰岛素是一个促进合成代谢激素n促进：n葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖n氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞n肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合n抑制：n糖原分解、糖异生n脂肪或蛋白质分解n酮体产生糖尿病专业知识讲解第46页n1型糖尿病n2型糖尿病经饮食及口服降药品治疗控制不佳n糖尿病合并各种急、严重慢性并发症n围手术期n妊娠和分娩n一些继发性糖尿病n不明原因消瘦患者胰岛素治疗适应症糖尿病专业知识讲解第47页19221922年年19811981年年9090年代初年代初胰岛素种类（成份）糖尿病专业知识讲解第48页赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵 诺和灵诺和灵N N（NPHNPH）PZIPZI、甘精胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素 诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R）优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25（5050）胰岛素种类（时间）糖尿病专业知识讲解第49页胰岛素应用n补充治疗：日1次皮下注射：基础胰岛素n替换治疗：日屡次皮下注射：基础+餐前n胰岛素泵连续胰岛素输注（CSII）糖尿病专业知识讲解第50页体重增加水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低 血糖视力含糊过敏反应过敏反应副作用副作用胰岛素不良反应糖尿病专业知识讲解第51页胰岛素不良反应糖尿病专业知识讲解第52页 糖尿病药品治疗新进展nGLP-1类似物：利拉鲁肽（诺和力）塞那肽（百泌达）nDPP-4抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）沙格列汀（安立泽）GLP-1（胰高糖素样肽1）=glucagon-like peptide-1:是人类一个肠促胰素。DDP-4（二肽基肽酶（二肽基肽酶4）=Dipeptidyl peptidase-4:是可灭活GLP-1一个酶。糖尿病专业知识讲解第53页GLP-1GLP-1/DPP-4 DPP-4 抑制剂作用机制抑制剂作用机制 活性肠促胰岛激素GLP-1/GIP释放 餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4 酶失活GLP-1XDPP-4 inhibitor肠促胰岛激素肠促胰岛激素GLP-1/GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1)葡萄糖依赖性 葡萄糖依赖性胰腺胰腺失活GIPDPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对葡萄摄取糖尿病专业知识讲解第54页 糖尿病监测n尿糖监测n自我血糖监测n糖化血红蛋白（2-3月）或n糖化血清白蛋白（2-3周）n并发症监测糖尿病专业知识讲解第55页 糖尿病治疗控制目标项目理想达标空腹血糖 110(6.1)126(7.0)餐后2小时血糖 140(7.8)180(10.0)糖化血红蛋白 6.5 7.5血压(mmHg)130/80140/90甘油三酯135(1.5)胆固醇180(4.5)低密度脂蛋白44(1.1)糖尿病专业知识讲解第56页n普通情况下，HbA1c控制目标应7%n血糖控制目标应个体化：n病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病2型糖尿病患者在在不发生低血糖情况下，应使HbA1c水平尽可能靠近正常水平n儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽 年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南57年中国2型糖尿病防治指南空腹空腹血糖血糖3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L糖尿病专业知识讲解第57页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第58页 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis DKA）nDKA是最常见一个糖尿病急性并发症 n糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为主要生化改变临床综合征。n酮体：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮糖尿病专业知识讲解第59页 DKA临床表现n常见症状：常见症状：n诱发原因表现，如感染、发烧等n“三多一少”症状加重n食欲减退，恶心呕吐，腹痛腹痛n意识障碍n体检特点体检特点：n脱水显著n呼吸深快-烂苹果气味n休克n严重昏迷状态酮症酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷糖尿病专业知识讲解第60页n血糖：普通为16.7-33.3mmol/Ln尿糖及尿酮呈强阳性，蛋白尿、管型尿n血酮体增高，常在3.0mmol/L以上 n血气：血pH7.35，CO2CP降低，BE负值增大n血钾正常、偏低、偏高；血钠、血氯降低；BuN、Cr上升n白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主 DKA试验室检验糖尿病专业知识讲解第61页 DKA诊疗与判别诊疗n诊疗：病史+诱因+临床表现 试验室检验n判别诊疗：高渗性非酮症性糖尿病昏迷 乳酸酸中毒昏迷 低血糖昏迷 脑血管病变糖尿病专业知识讲解第62页 DKA治疗-标准n补液n小剂量胰岛素治疗n纠正电解质及酸碱平衡失调n处理诱发病、防治并发症n护理糖尿病专业知识讲解第63页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性高渗性非酮症性 糖尿病昏迷糖尿病昏迷n十一、总结糖尿病专业知识讲解第64页高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coman临床表现：n是糖尿病严重急性并发症n老年2型糖尿病患者多见，死亡率高n因为血糖较高、入量不足等造成严重失水n神经系统功效损害症状 昏迷糖尿病专业知识讲解第65页n显著高血糖：33.3-66.6 mmol/L n高钠血症：155 mmol/Ln高有效血浆渗透压：320mOsm/Ln多无酮症或仅有较轻微酮症n血气：血pH正常或偏低，n肾功效异常 试验室检验糖尿病专业知识讲解第66页 高渗昏迷诊疗与判别诊疗n诊疗：病史+诱因+临床表现 试验室检验n判别诊疗：糖尿病酮症酸中毒 乳酸酸中毒昏迷 低血糖昏迷 脑血管病变糖尿病专业知识讲解第67页 高渗昏迷治疗-标准n与DKA相同：n补液n小剂量胰岛素治疗n纠正电解质及酸碱平衡失调n处理诱发病、防治并发症n护理糖尿病专业知识讲解第68页 病例分析续n此患者服用二甲双胍治疗有效。2年来因工作劳累、生活不规律、自行停药1年，1周前患者受凉后出现咽痛，逐步出现发烧、咳嗽、咳痰，多饮、多尿显著，1天前出现恶心、呕吐急诊来院。n查体：BP110/70mmHg，体温38.5度，咽红，双肺呼吸音粗，未及罗音，心率96次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。n辅助检验：辅助检验：n随机血糖：20.5mmol/L，尿常规：糖4+,酮体3+。n血气分析：PH：7.18HCO+:11.7mmol/L。n电解质：血钾5.0mmol/L，血钠132mmol/L。糖尿病专业知识讲解第69页病例分析续n现患者合并糖尿病那种并发症？n诊疗依据？糖尿病专业知识讲解第70页主要内容n一、概论n二、糖尿病分型n三、病因和发病机制n四、临床表现n五、并发症n六、试验室检验n七、诊疗与判别诊疗n八、治疗n九、糖尿病酮症酸中毒n十、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷n十一、总结总结糖尿病专业知识讲解第71页n糖尿病定义n诊疗与分型n临床表现n酮症酸中毒诊疗与试验室检验n酮症酸中毒治疗标准 总结糖尿病专业知识讲解第72页谢谢糖尿病专业知识讲解第73页