糖尿病周围神经病变筛查方法的进展.pptx

糖尿病周围神经病变（DPN）筛查方法进展糖尿病周围神经病变筛查方法的进展1/32什么是糖尿病周围神经病变？什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变（糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）：）：指在排除其它原因情况下，糖尿病患者出现与周围神经功效障碍相关症状和/或体征胡仁明,等.中国糖尿病杂志,17(8):638-640.糖尿病周围神经病变筛查方法的进展2/32糖尿病患者中糖尿病患者中DPNDPN患病率达患病率达60%60%90%90%胡仁明,等.中国糖尿病杂志,17(8):638-640.糖尿病患者诊疗10年内常有显著临床DPN发生神经功效检验发觉：60%90%患者有不一样程度DPN30%40%患者无自觉症状在吸烟、年纪40岁以及血糖控制差患者中患病率更高！患病率更高！糖尿病周围神经病变筛查方法的进展3/32糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病周围神经病变筛查方法的进展4/32糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病周围神经病变筛查方法的进展5/32糖尿病早期神经病变无症状百分比高糖尿病早期神经病变无症状百分比高造成漏诊率高造成漏诊率高有神经病变主诉者25%经音叉震动觉检验50%电生理检验增至80%经完整周围感觉与自主神经功效检验阳性率 90%赵志刚.糖尿病神经病变分类新认识.中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.糖尿病周围神经病变筛查方法的进展6/32中国城市医院糖尿病患者中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低筛查率仍低已诊疗患者（N=1067）新诊疗患者（N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.Sep;26(6):481-9.一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，意在调查中国城市地域中，10g尼龙丝触觉检验合并128-Hz 半定量音叉筛查DPN患病率调查结果发觉，超出2/3患者未做过DPN筛查糖尿病周围神经病变筛查方法的进展7/32简单化重复性好操作性强可靠度高DPNDPN筛查主要意义筛查主要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具糖尿病周围神经病变筛查方法的进展8/32传统传统DPN筛查方法筛查方法9小神经纤维筛查项目针刺痛觉检验：惯用40g压力针头或大头针轻刺足底皮肤，以评判患者对疼痛感觉大神经纤维筛查项目音叉振动觉检验：128Hz半定量音叉来检测震动觉运动神经-踝反射检验病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射 温度觉检验：试管法或Tip-Therm法评判患者凉热感觉压力觉检验：10g尼龙丝触觉检验，评判患者压力感觉振动感觉阈值(VPT)测定：Bio-Thesiometer 感觉定量检验仪，检测能感知振动觉时电压值总体感觉性症状评分（TSS）评定症状包含：麻木、刀割样痛、烧灼感、针刺样痛TSS 症状评分 （Range：014.64）症状程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33连续01.662.663.66标准量表糖尿病周围神经病变筛查方法的进展9/32传统传统DPN筛查方法筛查方法NSS/NDS评分NSS评分神经症状密歇根神经病变筛查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)NDS评分神经体征麻木、烧灼样痛、刺痛3-4分为轻度症状5-6分为中度症状7-9分为重度症状PN评判标准 1）中度或重度体征 2）轻度体征伴中度或重度症状踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉3-5分为轻度体征6-8分为中度体征9-10分为重度体征NSS评分：神经功效评分NDS评分：神经功效缺损评分病人问卷 医生体格检验总分10分，5分可诊疗为DPN筛查表分为以下2部分：糖尿病周围神经病变筛查方法的进展10/32新型新型DPN筛查方法方法是否您是否有被针刺般疼痛？+10您出现疼痛是否如灼烧或如火烧般？+10您出现疼痛是否如麻刺感？+10您出现疼痛是否感觉如触电一样？+10您疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+10您疼痛是否只出现于关节部位？-10总分-10：基本排除患神经痛1：不完全排除患神经痛23：考虑患神经痛45：高度考虑患神经痛结果分析神经痛特点ID Pain量表评定糖尿病周围神经病变筛查方法的进展11/32新型新型DPN筛查方法方法与无痛性患者相比，痛性DPN患者胫前皮肤IENF密度显著降低（10 vs.3，p=0.02）皮肤活检：3mm胫前皮肤，IENF密度和分支长度，有利于小纤维神经病诊疗神经活检：取外踝后方腓肠神经，主要用于和其它疾病判别IENF：表皮内神经纤维SorensenL,etal.DiabetesCare.Apr;29(4):883-7.一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，意在评定痛性DPN患者IENF改变皮肤和神经活检糖尿病周围神经病变筛查方法的进展12/32Sudo Scan快速、有效快速、有效临床床检测伎伎俩CalvetJH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用电化学原理测试皮肤电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子能力，进而检测人体末梢最细小自主交感神经，即泌汗神经功效，经过导电性评定周围神经病变。一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，意在评定DM门诊患者泌汗功效临床检测伎俩与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（7316 vs.8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重复性很好DPN检测伎俩ESC（S）p=0.009p=0.07新型DPN筛查方法ESC:电化学皮肤传导率糖尿病周围神经病变筛查方法的进展13/32结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN与未患DPN者相比，DPN患者CNFL显著降低(14.0vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1为截点)敏感性为63%，特异性为74%11.PritchardN,etal.DiabetesCare.Apr;38(4):671-5.2.ChenX,etal.DiabetesCare.Jun;38(6):1138-44.3.TavakoliM,etal.DiabetesCare.May;38(5):838-43.新型新型DPN筛查方法方法对101例1480岁无DPNT1DM患者随访4年，意在经过CCM检测角膜神经纤维长度(CNFL),预测4年间DPN（年多伦多标准）发生率；4年后共90例患者完成随访一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），意在比较CCM与IENFD诊疗糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）价值与IENFD相比，CCMROC曲线下面积无显著差异（0.800.82vs.0.66，p=0.14）临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊疗DSPN2一项病例分析，纳入343例健康受试者，意在明确年纪调整后角膜神经纤维标准值CNFD随年纪增加显著降低（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT随年纪增加显著增加（男性0.044/yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3IENFD:计算表皮神经纤维密度CNFD：角膜神经纤维密度CNFT：角膜神经纤维弯曲度角膜共聚焦显微镜预测DPN发生糖尿病周围神经病变筛查方法的进展14/32新型新型DPN筛查方法方法KaravanakiK,etal.JPediatrEndocrinolMetab.Jan;16(1):79-90.一项病例对照研究，纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童，使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径，意在说明伴有自主神经病变T1DM患者瞳孔病理改变与无DPN患者相比，DPN患者瞳孔直径显著减小（55.5 vs.62.8，p=0.0001），DM病程更长（7.0 vs.4.2，p=0.01），瞳孔计可用于DPN早期检测DM组（%）对照组（%）UA：尿白蛋白瞳孔计用于DPN早期检测糖尿病周围神经病变筛查方法的进展15/32新型新型DPN筛查方法方法年纪DM病程高血压HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.8958.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN为因变量，各临床指标为自变量进行Logistic回归分析GA：糖化白蛋白HuY,etal.EurJEndocrinol.Nov;171(5):641-8.在校正年纪、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC依然与DPN显著独立相关(P0.05)胱抑素C(Cys C)与DPN含有显著相关性糖尿病周围神经病变筛查方法的进展16/32糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)(DPN)诊疗诊疗中国2型糖尿病防治指南.版诊疗标准颈腰椎病变（神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变）脑梗死后遗病变格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等药品尤其是化疗药品神经毒性作用肾功效不全体内蓄积代谢毒物对神经损伤明确糖尿病病史临床症状和体征与DPN表现相符诊疗糖尿病时或之后出现神经病变有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检验（针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射）中任1项异常；无临床症状者，5项检验中任2项异常，临床诊疗为DPN排除诊疗如依据以上检验仍不能确诊，可做神经肌电图检验判别糖尿病周围神经病变筛查方法的进展17/32中国2型糖尿病防治指南.版确 诊有DSPN症状或体征，同时存在神经传导功效异常临床诊疗有DSPN症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑 似有DSPN症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚 临 床无症状和体征，仅存在神经传导功效异常DPNDPN诊疗分层诊疗分层糖尿病周围神经病变筛查方法的进展18/32DPN5DPN5项提议筛查介绍项提议筛查介绍糖尿病周围神经病变筛查方法的进展19/32筛查方法与神经传导功效检验对应关系筛查方法与神经传导功效检验对应关系GarrowAP,etal.DiabetesMetabResRev.Sep-Oct;22(5):411-9.针对髓鞘神经传导速度检验针对轴突神经诱发电位波幅检验有髓纤维有髓纤维运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维大纤维小纤维AA/ACCA肌肉控制触摸、振动位置觉冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功效糖尿病周围神经病变筛查方法的进展20/32小神经纤维筛查项目小神经纤维筛查项目40g压力针头刺痛觉检验-痛觉凉、温觉反应检验-温度觉10g尼龙丝触觉检验-压力觉定量感觉测定-冷热痛觉糖尿病周围神经病变筛查方法的进展21/32针刺痛觉检验针刺痛觉检验临床上，惯用40g压力针头或大头针轻刺足底皮肤 问询有没有疼痛及疼痛程度，以评判患者对疼痛感觉p过敏p正常结果：p减弱p消失糖尿病周围神经病变筛查方法的进展22/32p正常p消失结果：p减弱试管法：将试管中分别倒入凉水（5-10）和温水（35-45），然后用管壁接触足背皮肤，评判患者凉热感觉Tip-Therm（Germany）法：凉、温感觉检验器，分别用两头置于足背皮肤，问询病人感觉温度觉检验温度觉检验金属端凉感觉聚酯端温感觉糖尿病周围神经病变筛查方法的进展23/32压力觉压力觉-10g尼龙丝检验尼龙丝检验糖尿病周围神经病变筛查方法的进展24/32大神经纤维筛查项目大神经纤维筛查项目128 Hz 半定量音叉 振动感觉阈值(VPT)检测仪振动觉糖尿病周围神经病变筛查方法的进展25/32音叉振动觉音叉振动觉检验检验半定量音叉128Hz音叉糖尿病周围神经病变筛查方法的进展26/32运动神经运动神经-踝反射检验踝反射检验病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射 糖尿病周围神经病变筛查方法的进展27/32密歇根神密歇根神经病病变筛查法法(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)筛查表分为以下筛查表分为以下2部分：部分：病人问卷 医生体格检验糖尿病周围神经病变筛查方法的进展28/32病人问卷（病人问卷（MNSI）p你下肢或足部有麻木感吗？p你下肢或足部曾有过灼痛感觉吗？p你双足有感觉过敏现象吗？p你下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛现象吗？p你下肢或双足出现过刺痛感觉吗？p当被褥接触皮肤时你有被刺痛感觉吗？p当你淋浴时，能清楚感知水温改变？p你曾经有过足部溃疡吗？p你医生诊疗过你患有DN吗？p你大部分时间会感到虚弱无力吗？p你症状在夜间是否会更严重？p你下肢在走路时受过伤吗？p你行走时能感觉到你双足吗？p你足部皮肤会因为太干燥而裂开吗？p你被进行过截肢手术吗？请回答以下相关你下肢和足感觉几个问题：DN：糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变筛查方法的进展29/32体格检验（体格检验（MNSI）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观正常0右足外观正常0异常1异常1左足溃疡无0右足溃疡无0有1有1左侧踝反射存在0右侧踝反射存在0存在/亢进0.5存在/亢进0.5消失1消失1左尼龙丝感觉存在0右尼龙丝感觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1左拇趾振动觉存在0右拇趾振动觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1总分10分，5分可诊疗为DPN糖尿病周围神经病变筛查方法的进展30/32总总 结结01DPN表现复杂，需要早查早诊疗02DPN筛查依赖各种筛查工具组合03新筛查方法为有益补充，但需要专用仪器04一些血清指标能够帮助提醒DPN风险糖尿病周围神经病变筛查方法的进展31/32谢谢谢谢糖尿病周围神经病变筛查方法的进展32/32