糖尿病培训讲座专家讲座.pptx

糖尿病（diabetes mellitus）糖尿病培训讲座第1页一、概述 v糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征 代谢性疾病，是因为胰岛素分泌和作用缺点所引发。长久碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引发多系统损害，造成眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性损害、功效减退及衰竭。可发生严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷。糖尿病培训讲座第2页v糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引发综合症。胰岛素由胰岛细胞合成和分泌，经血循环抵达全身各组织器官靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，这整个过程中任一步骤发生异常均可造成糖尿病。糖尿病培训讲座第3页二、糖尿病分类 v1型糖尿病v2型糖尿病v妊娠期糖尿病（GDM）v其它类型糖尿病 胰岛细胞功效基因缺点 胰岛素作用基因缺点 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药品或化学品所致 感染 不常见免疫介导DM 其它糖尿病培训讲座第4页三、病因与发病机制 v1型糖尿病 环 境 因 素 诱发原因遗传易感性本身免疫反应本身抗体细胞功效损伤至衰竭DM糖尿病培训讲座第5页v2型糖尿病 环 境 因 素 遗传易感性IR及分泌缺点IGT/IFGDM糖尿病培训讲座第6页胰岛素抵抗(IR)v胰岛素作用靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用敏感性降低。v胰岛素降低血糖主要机制包含抑制肝脏葡萄糖产生（HGP）、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄 糖摄取以及外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖利用。糖尿病培训讲座第7页细胞功效缺点v胰岛素分泌量缺点 胰岛素分泌模式异常 IVGTT第一时相胰岛素分泌减弱或消失 OGTT早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失 胰岛素脉冲式分泌减弱糖尿病培训讲座第8页胰岛素分泌第一时相胰岛素分泌早时相胰岛素分泌静脉高糖刺激0-10min口服葡萄糖0-30minAndrea Caumo and Livio Luzi.Am J Physiol Endocrinol Metab;287:371-385.时间（分）时间（分）胰岛素浓度(pmol/l)胰岛素浓度(pmol/l)正常正常第一时相早时相糖尿病培训讲座第9页10Adapted from DeFronzo RA.Med Clin N Am;88:787835.2型糖尿病是一个进展性疾病预预防防治治疗疗 1010+年年诊疗诊疗大血管大血管大血管大血管 并并并并发发发发症症症症微血管微血管微血管微血管 并并并并发发症症症症0 IFG/IGT2型糖尿病型糖尿病血糖血糖b b-细细胞胞功效功效胰胰岛岛素素 抵抗抵抗IFG:空腹糖调整受损IGT:糖耐量异常糖尿病培训讲座第10页 在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和-细胞功效障碍 造成葡萄糖和脂质代谢异常 胰腺胰腺 -细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖 胰岛胰岛-细胞去颗粒细胞去颗粒化化降低胰岛素含量降低胰岛素含量脂肪组织脂肪组织 降低降低GLUT4活性活性降低葡萄糖活性，降低葡萄糖活性，脂溶解增加脂溶解增加+-血浆胰岛素低血浆胰岛素低 增加葡萄糖生成增加葡萄糖生成 血浆血浆FFATGTG抵抗素抵抗素TNF 糖尿病培训讲座第11页v葡萄糖毒性(glucotoxicity)在糖尿病发生发展过程中所出现高血糖可深入降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功效。v脂毒性（lipotoxicity)在糖尿病发生发展过程中所出现脂代谢紊乱可深入降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功效。血FFA及非脂肪细胞（主要是肌肉、肝脏和胰岛细胞）内脂质含量过多可经过各种 路径造成对胰岛素敏感性、促进细胞凋亡及分泌胰岛素功效。糖尿病培训讲座第12页四、临床表现 v多饮、多尿、多食、消瘦（三多一少）v各种并发症表现v反应性低血糖 糖尿病培训讲座第13页 1型DM 2型DMv病因 本身免疫反应 遗传环境原因v发病年纪 多见于青少年 多见于成人肥胖 少见 多见起病 急 慢v症状 三多一少显著 不经典自发酮症 多见 少见v胰岛功效 insulin分泌不足 IR+分泌缺点v本身抗体 阳性 阴性v药品治疗 无效 有效胰岛素治疗 有效 有效 糖尿病培训讲座第14页v青年人中成年发病型糖尿病MODY 一组高度异质性单基因遗传病。有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年纪小于25岁；无酮症倾向，最少5年内不需要胰岛素治疗。v线粒体基因突变糖尿病 母系遗传；发病早，细胞功效逐步减退，本身抗体阴性；身材多消瘦；常伴神经性耳聋或其它神经肌肉表现。糖尿病培训讲座第15页五、并发症 急性代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 糖尿病培训讲座第16页 慢性并发症 1.大血管病变 大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主A，冠状A，脑A，肾A，肢体外周A，造成器官或组织供血不足,引发冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。糖尿病培训讲座第17页2.微血管病变v糖尿病肾病分五期：期：肾脏增大，肾小球入球小A扩张,肾小球内 压,肾小球滤过率(GFR)期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（UAER）呈间歇性增高,GFR 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，UAER连续在 20200ug/min,GFR 或正常 期：临床肾病，UAER200ug/min，尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h,GFR 期：尿毒症，血BUNCr 糖尿病培训讲座第18页v糖尿病性视网膜病变期：微血管瘤，出血点期：出现硬性渗出期：出现棉絮状软性渗出背景性视网膜病变期：新生血管形成,玻璃体积血期：纤维血管增殖、玻璃体机化期：牵拉性视网膜脱离，失明增殖性视网膜病变糖尿病培训讲座第19页3神经病变 周围神经病变 自主神经病变4糖尿病足5眼部病变：白内障、青光眼、黄斑病糖尿病培训讲座第20页六、试验室检验 1尿糖测定 2血糖测定 3口服葡萄糖耐量试验（OGTT）在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，测定空服及服糖后30、60、120、180静脉血浆葡萄糖水平。定性 定量 24h尿糖0.9g糖尿病培训讲座第21页4.糖化血红蛋白（HbA1C）和糖化血浆白蛋白。HbA1C反应近23个月总血糖水平 果糖胺（FA)反应近23周总血糖水平5.胰岛细胞功效检验 胰岛素释放试验 正常人空腹基础血浆胰岛素为5 20mU/L,口 服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30 60分钟上升至高峰，峰值为基础值5 10倍，3 4小时恢复到基础水平 C肽释放试验:方法同上6.其它 TG、TC、HDL、BUN、Cr、血酮体、电解质、CO2CP、ALT、AST、ALP、GT7.GAD抗体、ICA、IAA、IA2抗体糖尿病培训讲座第22页七、诊疗和判别诊疗 DM诊疗标准：FPG7.0mmol/l 或OGTT 2hPG11.1mmol/l 或随机血糖11.1mmol/l 症状不经典者需重复一次 IFG诊疗标准：FPG 6.16.9mmol/l IGT诊疗标准:OGTT 2hPG 7.811.0mmol/l 糖尿病培训讲座第23页v其它原因所致血糖升高：甲亢、肝病、应激状态、肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤v影响糖耐量药品:噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药糖尿病培训讲座第24页八、治疗 v目标：降低血糖至正常或靠近正常，纠正代谢紊乱，消除症状，预防或延缓并发症。v综合治疗：医学营养治疗，运动疗法，药品治疗，血糖监测和糖尿病教育。糖尿病培训讲座第25页（一）医学营养治疗v总热量:理想体重kg身高（cm）105 休息状态2530kcal/kg/d 轻体力劳动3035kcal/kg/d 中体力劳动 3540kcal/kg/d 重体力劳动 40kcal/kg/d 糖尿病培训讲座第26页v 碳水化合物 5060 1g产热量4kcal 蛋白质 15 1g产热量4kcal 脂肪 2530 1g产热量9kcal v三餐分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦者酌情增加，肥胖者酌减。糖尿病培训讲座第27页举例：理想体重kg165（cm）105=60 热量=6030=1800kcal/d 碳水化合物 180060%=1080kcal 270g 蛋白质 1800 15=270kcal 67.5g 脂肪 1800 25=450kcal 50g 三餐分配：1/5，2/5，2/5（二）体育锻炼 规律适时适量糖尿病培训讲座第28页（三）口服降糖药 1.促胰岛素分泌剂（1）磺脲类：与位于胰岛细胞膜上磺脲类药品受体合后，关闭ATP敏感钾通道，细胞内钾外流降低，细胞膜去极 化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌。惯用药品：优降糖、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲 禁忌证禁忌证：T1DM、有严重并发症或晚期细胞功效很差 T2DM、儿童DM、孕妇、哺乳期妇女、围手 术期、全胰腺切除术后、对磺脲药过敏 副作用副作用：低血糖;体重增加;皮肤过敏;胃肠道反应，肝功 能损害;心血 管系统 糖尿病培训讲座第29页（2）格列奈类:作用于胰岛细胞膜上KATP，但结合位点与SUS不 同，改进早相胰岛素分泌，用于控制餐后血糖。瑞格列奈 0.5 4 mg TID 那格列奈 60 120 mg TID糖尿病培训讲座第30页磺脲类药主要特点 名称 片剂量 剂量范围 服药次数 作用时间 肾排泄 mg mg/d 次/日 h%格列本脲 2.5 5 1.25 20 1 2 16 24 50格列吡嗪 5 2.5 30 1 2 12 24 89格列齐特 80 40 240 1 2 12 24 80格列喹酮 30 30 180 1 3 5格列美脲 1 1 8 1 10 20 60糖尿病培训讲座第31页 2双胍类：改进外周组织对胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖摄取和利用；抑制肝葡萄糖输出；减肥。惯用药品：二甲双胍 0.51.5g/d，分2 3次服用 禁禁忌忌证证:肾、肝、心、肺功效减退以及高热患者、慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者；T1DM不宜单独使用；T2DM合并急性代谢紊乱、感染、外伤、手术、孕妇、哺乳期妇女；对药品过敏或有严重不良反应者；酗酒者；使用碘造影剂前后 副作用副作用：胃肠道反应，皮疹，乳酸性酸中毒糖尿病培训讲座第32页 3葡萄糖苷酶抑制剂：经过抑制小肠粘膜上皮细胞表面葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。惯用药品：拜糖平 50100mgTid 倍欣 0.20.4mg Tid 禁禁忌忌证证:胃肠功效紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童 副作用副作用：胃肠反应、腹胀、腹泻、排气增多糖尿病培训讲座第33页 4噻唑烷二酮类：经过激活PPAR起作用。增强靶组织对胰岛素敏感性，增加外周组织葡萄糖摄取，进而到达降糖作用。惯用药品：文迪雅 48mg qd 艾可拓 1530mg qd 禁忌证禁忌证:T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童 副作用副作用：水钠猪留、加重心衰、肝损害糖尿病培训讲座第34页（四）胰岛素治疗 1适应症：1型DM；糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；各种严重糖尿病急性或慢性并发症；消耗性疾病；围手术期；妊娠和分娩；2型DM口服降糖药效果不满意者；全胰腺切除者。糖尿病培训讲座第35页2制剂类型v动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物v短效、中效、长期有效、预混。糖尿病培训讲座第36页各种胰岛素特点类别 制 剂 皮下注射作用时间（h)开始 高峰v 连续短效 普通胰岛素 0.5 24 68中效 低精蛋白胰岛素 13 6121826v长久有效精蛋白锌胰岛素 38 14242836糖尿病培训讲座第37页v速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 15分钟起效，30 60分钟达峰，连续2 5小时v长期有效胰岛素类似物 甘精胰岛素 地特胰岛素 糖尿病培训讲座第38页3.治疗标准 从小剂量开始,依据血糖调整剂量;模拟生理性胰岛素分泌模式。v生理性胰岛素分泌：连续性基础分泌0.52u/h和进餐后胰岛素分泌，4050u/d。v从小剂量开始，初始剂量0.51.0u/kg.d，逐步增加剂量，餐前注射速效/短效胰岛素+睡前注射中效/长期有效胰岛素 连续皮下胰岛素输注（CSII,又称胰岛素泵）人工胰糖尿病培训讲座第39页v拂晓现象：夜间血糖控制良好，于拂晓一段时间出现高血糖，其机制与皮质醇，生长激素分泌增多相关。vSomogyi现象：在夜间曾有低血糖，造成胰岛素拮抗激素分泌增多，继而发生低血糖后反应性高血糖。DM患者如需静脉点滴葡萄糖，则糖与胰岛素百分比为24：1。v副作用：低血糖；水肿；过敏；脂肪变性。糖尿病培训讲座第40页(五）胰升糖素样多肽1（GLP-1)类似物和二肽基肽酶（DPP）抑制剂v刺激胰岛细胞葡萄糖介导胰岛素分泌v抑制胰升糖素分泌，降低肝糖输出v延缓胃排空v改进外周组织对胰岛素敏感性v抑制食欲v促进胰岛细胞增殖，降低凋亡糖尿病培训讲座第41页（六）胰腺移植和胰岛细胞移植。（七）糖尿病慢性并发症治疗（八）糖尿病健康教育（九）病情监测（十）DM合并妊娠治疗 使用胰岛素治疗糖尿病培训讲座第42页糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）DKA是DM急性并发症，也是内科常见急症之一 糖尿病培训讲座第43页一、诱因 1型DM可无显著诱因，2型DM常有显著诱因，如感染、胰岛素治疗中止或减量、停药或减量、饮食不妥、手术、创伤、应激状态等。糖尿病培训讲座第44页二、病理生理（一）酸中毒（二）严重失水（三）电解质紊乱（四）组织细胞缺氧（五）周围循环衰竭和肾功效障碍（六）中枢神经功效障碍 糖尿病培训讲座第45页三、临床表现 v多饮、多尿、恶心、呕吐、呼吸深快，呼气中有烂苹果味，脱水表现，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、严重者昏迷。少数患者表现为腹痛，类似急腹症。糖尿病培训讲座第46页四、试验室检验（一）尿 尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿（二）血 血糖高，多在300mg/dl（16.7mmol/L）以上v血酮体升高vCO2CP，PaCO2，PH7.35 v血K正常或偏低，血Na+，Cl-降低v血BuN，Cr可升高。v血淀粉酶v血渗透压轻度v血WBC 糖尿病培训讲座第47页五、诊疗和判别诊疗 v对昏迷、酸中毒、失水、休克患者均应考虑DKA可能，做血酮、尿酮、血气分析以明确诊疗v对有DM病史者，应常规做尿Rt检验。v应与低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒进行判别 糖尿病培训讲座第48页六、防治（一）输液v开始补液要快，2h内输入1000mlv第26小时输入1000mlv第1个24h输液总量约为40005000mlv血糖250mg/dl时补盐水v血糖250mg/dl时予 5Glucose 糖与胰岛素之比为2 4：1v静脉口服补液 糖尿病培训讲座第49页（二）胰岛素治疗 v小剂量连续静脉滴入0.1u/kg/hv首次负荷剂量1020u iH stvNS +R-Insnlin iv dripv当血糖250mg/dl时，改为5GLucose +R-Insulinv糖：胰岛素为24：1v每2h监测血糖，血Na+，K+,CL、尿酮，随时调整液体种类及胰岛素用量。v三餐前皮下注射胰岛素，由小剂量开始逐步增加剂量 糖尿病培训讲座第50页（三）纠正电解质及酸碱平衡失调 ph7.1时,予等渗碳酸氢钠；补钾（四）去除诱因和防治并发症（五）护理 糖尿病培训讲座第51页谢谢！糖尿病培训讲座第52页