糖尿病疑难病例分析.pptx

病区病区 ：主持人：主持人：参加人员：参加人员：人数：人数：糖尿病疑难病例分析第1页疑难病例分析疑难病例分析糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒糖尿病疑难病例分析第2页主要内容主要内容l一、病例特点 患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天”入院，病例特点以下：1、（1）患儿于1年前因发烧、昏迷于我院就诊，行相关检验后诊疗为“糖尿病并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲惫、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少，无头痛、头晕、视物含糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治，就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。（2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可。否定糖尿病家族史；否定不洁饮食。糖尿病疑难病例分析第3页2 2、查体、查体：T36.7T36.7，P20P20次次/分，分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神神志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼窝无显著凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径眼窝无显著凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反，对光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体射灵敏，咽红，双侧扁桃体1 1度肿大，表面未见脓点。颈软，度肿大，表面未见脓点。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约2020次次/分，双肺呼分，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，心音有力，心音有力，HR100HR100次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹见一腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹见一长约长约3.0cm3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无反跳痛，陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪及异常包余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4 4次次/分。四肢分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿，双下肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理反射如膝无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。腱反射无增强或减弱，病理征阴性。糖尿病疑难病例分析第4页3.辅助检验辅助检验l（.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L糖尿病疑难病例分析第5页糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标血浆葡萄糖血浆葡萄糖（mmol/L）理想理想尚可尚可差差空腹4.46.1小于等于7.0大于7.0非空腹4.48.0小于等于10.0大于10.0糖尿病疑难病例分析第6页二二 拟检讨论拟检讨论（一）初步诊疗一）初步诊疗 1 1 糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；2 2上呼吸道感染；上呼吸道感染；3 3阑尾切除术后阑尾切除术后（二）诊疗依据；（二）诊疗依据；1.1.糖尿病酸中毒：患儿，男，糖尿病酸中毒：患儿，男，1313岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是14.3mmol/L14.3mmol/L；结合既；结合既往有往有“糖尿病糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。病史，故考虑该病可能性大。2 2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1 1度肿大，双肺未闻及显著度肿大，双肺未闻及显著啰音，考虑啰音，考虑“上呼吸道感染上呼吸道感染”，必要时予胸片检验以深入排除下呼吸道，必要时予胸片检验以深入排除下呼吸道感染可能感染可能3 3患儿右下腹见一长约患儿右下腹见一长约3.0cm3.0cm陈旧性斜行手术疤痕，既往陈旧性斜行手术疤痕，既往1 1年前因腹痛于当年前因腹痛于当地地医院行医院行“阑尾切除术阑尾切除术”，故，故“阑尾切除术后阑尾切除术后”可诊疗。可诊疗。糖尿病疑难病例分析第7页（三）判别诊疗（三）判别诊疗l1 1糖尿病疑难病例分析第8页三诊疗计划三诊疗计划l1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；l 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气分析、糖化血红蛋白等检验；l 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血糖，补液等治疗。当前患儿血糖显著升高、伴显著脱水，病情重，予告病重通知，将上述病情通知患儿家眷，其表示了解，告病重，亲密观察生命症改变。糖尿病疑难病例分析第9页常见护理诊疗及医护合作性问题常见护理诊疗及医护合作性问题l1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺点引发糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱相关。l2有感染危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等原因相关。l3.知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。l4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。糖尿病疑难病例分析第10页病因及发病机病因及发病机制制糖尿病临床表现糖尿病临床表现糖尿病并发症糖尿病并发症病情观察病情观察护理办法护理办法提出讨论问题提出讨论问题糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDMDMDM）糖尿病疑难病例分析第11页讨论统计讨论统计 统计一：病因与发病机制统计一：病因与发病机制病毒感染：病毒感染：I I型糖尿病与病毒感染有显著关系，病毒感染型糖尿病与病毒感染有显著关系，病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱发本身免疫反应，深入损伤胰腺组织，引发糖尿病。发本身免疫反应，深入损伤胰腺组织，引发糖尿病。饮食原因：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养儿童，饮食原因：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养儿童，I I型糖尿型糖尿病发病率高。病发病率高。激素异常激素异常：妊娠时胎盘会产生各种供胎儿发育生长激素，妊娠时胎盘会产生各种供胎儿发育生长激素，这些激素对胎儿健康成长非常主要，但却能够阻断母亲体这些激素对胎儿健康成长非常主要，但却能够阻断母亲体内胰岛素作用，所以引发糖尿病。内胰岛素作用，所以引发糖尿病。遗传基础：与家族遗传原因相关。遗传基础：与家族遗传原因相关。肥胖症：肥胖症不但轻易引发肥胖症：肥胖症不但轻易引发2 2型糖尿病，一样也可引发型糖尿病，一样也可引发妊娠糖尿病。妊娠糖尿病。糖尿病疑难病例分析第12页 病因与发病机制病因与发病机制 l又称继发性糖尿病又称继发性糖尿病l因其它疾病造成胰因其它疾病造成胰岛素分泌受损或胰岛素分泌受损或胰岛素不能发挥作用岛素不能发挥作用而出现，以糖代谢而出现，以糖代谢紊乱为主高血糖血紊乱为主高血糖血症。症。其它类型糖尿病：其它类型糖尿病：糖尿病疑难病例分析第13页14统计二统计二 临床表现临床表现（一）基本（一）基本临临床表床表现现1 1“三多一少三多一少”：多尿、多：多尿、多饮饮、多食和体重减、多食和体重减轻轻 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻糖尿病疑难病例分析第14页15 临床表现临床表现 2.2.疲乏疲乏病人易感疲乏，精神不振病人易感疲乏，精神不振3.3.低低血血糖糖病病人人常常在在午午后后或或饭饭前前出出现现低低血血糖糖反反应应，表现为乏力、多汗、颤动及饥饿感。表现为乏力、多汗、颤动及饥饿感。4.4.其其它它症症状状 病病人人皮皮肤肤常常发发生生疖疖、痈痈等等化化脓脓性性感感染染，皮皮肤肤外外阴阴瘙瘙痒痒，视视物物含含糊糊，四四肢肢沉沉重重麻麻木木，小腿痛或痛性痉挛。小腿痛或痛性痉挛。糖尿病疑难病例分析第15页并发并发症症慢性并发症：慢性并发症：眼部眼部病变、糖尿病足病变、糖尿病足 急性并发症：急性并发症：酮症酮症酸中毒、高渗性昏酸中毒、高渗性昏迷、感染迷、感染 统计三：统计三：糖尿病并发症糖尿病并发症 糖尿病疑难病例分析第16页糖尿病疑难病例分析第17页急性并发症急性并发症（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKAdiabetic ketoacidosis,DKA）概概念念：因因为为各各种种应应激激作作用用，使使糖糖、脂脂肪肪、蛋蛋白白质质代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝脏脏经经氧氧化化产产生生酮酮体体，当当酮酮体体逐逐步步升升高高，超超出出体体内调整能力时，出现酮症酸中毒。内调整能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮糖尿病疑难病例分析第19页（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲惫仅有口渴、多饮、疲惫继之：继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：后期：伴随病情深入发展，出现严重失水、尿伴随病情深入发展，出现严重失水、尿 量量降降低低、皮皮肤肤弹弹性性差差、眼眼球球下下陷陷、脉脉细细速速、血血压压下下降降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。糖尿病疑难病例分析第21页急性并发症急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷l多见于老年多见于老年型糖尿病型糖尿病病人，约病人，约2/32/3病人发病前病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高障碍，昏迷，病死率高达达4040糖尿病疑难病例分析第23页25急性并发症急性并发症（三）感染（三）感染 l疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。毒血症。l足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。性病人常合并真菌性阴道炎。l肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。l肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常重复发作，多转为慢性肾盂肾炎。见于女性，常重复发作，多转为慢性肾盂肾炎。糖尿病疑难病例分析第25页26（四）糖尿病足（四）糖尿病足（DFDF）l与下肢远端神经异常，和不一样程度周围血管与下肢远端神经异常，和不一样程度周围血管病变相关足部溃疡、感染和（或）深层组织破病变相关足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏相关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和坏相关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉胼胝；严重病人可出现足部溃疡、坏疽发凉胼胝；严重病人可出现足部溃疡、坏疽l糖尿病足是病人截肢和致残主要原因。糖尿病足是病人截肢和致残主要原因。l常见诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤常见诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等新鞋磨破伤等 糖尿病疑难病例分析第26页糖尿病疑难病例分析第27页统计四：糖尿病病情观察统计四：糖尿病病情观察l1.观察病人糖尿病是否控制在理想状态，定时监测血糖、血压、血脂、糖化学红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情观察。l2.急性并发症观察，病人在原有血糖基础上出现显著软弱无力，极度口渴，尿量增多班纳差、呕吐等，应警觉痛症酸中毒发生；l3.低血糖观察，当病人出现饥饿感、心慌、出现冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力、或颤动、或睡中突然觉醒，皮肤潮湿多汗等表现，提醒发生低血糖，应马上采取治疗办法，也有个别病人低血糖以烦躁不安，躁狂为主要表现，应监测血糖后给予对症处理。l4.糖尿病足观察：每日检验双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变、感觉改变、注意检验指甲，足底部皮肤有没有鸡眼，甲沟炎、红肿、水泡、溃疡等，及时发觉糖尿病足，做好对应处理。糖尿病疑难病例分析第28页统计四：痛症酸中毒病情观察统计四：痛症酸中毒病情观察l1.普通酮症酸中毒患者会逐步出现疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，食欲不振，恶心呕吐及不明原因腹部疼痛。l2.酮症酸中毒见面色潮红，呼吸深快和节律不整，呼气时有酮味（烂苹果味）。l3.伴随病情发展，会出现严重失水，尿量降低，皮肤弹性差，眼球下陷。l4.若不及时治疗，酮症酸中毒患者会出现循环衰竭，表现为心率加紧，脉细速，四肢厥冷、血压下降，甚至休克，各种发射迟钝、消失、嗜睡甚至昏迷。l5临床试验检验会有血糖显著升高，血二氧化碳结协力下降，血酮增高，尿糖及尿酮体呈强阳性，血白细胞增高等。糖尿病疑难病例分析第29页统计五：护理办法统计五：护理办法l1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。l2.运动治疗护理（1）要求病人坚持长久而有规律体育锻炼。（2）采取锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。糖尿病疑难病例分析第30页统计五：护理办法统计五：护理办法l3.药品护理 l（1）口服降糖药品护理 l1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。l2）观察药品疗效及不良反应。经过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药品疗效。l口服磺脲类药品应观察有没有低血糖反应。l（2）胰岛素治疗护理 l胰岛素治疗不良反应包含低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并依据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为防止因注射部位皮下脂肪改变而造成胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。糖尿病疑难病例分析第31页统计六：护理办法统计六：护理办法l4.预防感染 l（1）加强口腔护理，预防口腔感染。l（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，预防伤口感染。l（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。l5.并发症护理 l（1）酮症酸中毒护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素输入。应亲密观察病人意识情况，每l2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。l（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警觉低血糖发生。发生低血糖时，采取办法包含：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。糖尿病疑难病例分析第32页糖尿病疑难病例分析第33页