糖尿病酮症酸中毒宣讲.pptx

糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒PPTPPT糖尿病酮症酸中毒宣讲第1页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)n nDKA因为糖尿病患者在各种诱发原因作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，造成高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现临床综合征n n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。糖尿病酮症酸中毒宣讲第2页糖尿病酮症酸中毒诱因糖尿病酮症酸中毒诱因n n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见n n不合理治疗：未使用降糖药品、中止降糖药品、药品剂量不足、使用相对禁忌药品、药品抗药性产生等n n饮食失调n n应激情况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。n n并发或合并严重疾病糖尿病酮症酸中毒宣讲第3页糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理n n胰岛素不足 (相对或绝对)n n升升糖激素增加糖激素增加n n胰升糖素胰升糖素n n肾上腺素肾上腺素n n皮质醇等皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现糖尿病酮症酸中毒宣讲第4页DKA高血糖病理生理高血糖病理生理n n高血糖原因n n胰岛素缺乏胰岛素缺乏n n升血糖激素分泌增多升血糖激素分泌增多n n脱水等脱水等n n高血糖造成高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，深入发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍n n因为代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状糖尿病酮症酸中毒宣讲第5页DKA高酮血症病理生理高酮血症病理生理n n原因：胰岛素缺乏促使糖利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等原因参加n n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而经过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，因为酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加紧、加大、加深而呼出过多二氧化碳，同时气体有烂苹果味糖尿病酮症酸中毒宣讲第6页DKA酸碱平衡失代偿病理生理酸碱平衡失代偿病理生理n n酸中毒：n n酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积n n碳酸氢根大量丢失碳酸氢根大量丢失n n急性肾功效衰竭等急性肾功效衰竭等n n脱水n n渗透性利尿渗透性利尿n n酸性代谢产物排出酸性代谢产物排出n n入量不足等入量不足等n n电解质紊乱n n以低钾为主以低钾为主n n血磷也降低血磷也降低糖尿病酮症酸中毒宣讲第7页糖尿病酮症酸中毒分级糖尿病酮症酸中毒分级n n按程度可分为三级n n轻度：仅有酮症而无酸中毒轻度：仅有酮症而无酸中毒n n中度：有酮症及轻、中度酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒n n重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者糖尿病酮症酸中毒宣讲第8页DKA临床症状临床症状n n烦渴、多尿、夜尿增多n n体重下降n n疲乏无力n n视力含糊n n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n n腹痛(尤其是儿童)、恶心、呕吐n n小腿肌肉痉挛n n精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)糖尿病酮症酸中毒宣讲第9页血糖试验室检验血糖试验室检验n n血糖显著升高n n普通在普通在16.7-33.3mmol/L16.7-33.3mmol/L左右左右n n33.3mmol/L33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功效障多伴有高渗状态或肾功效障碍碍n n极少数病人可达极少数病人可达55.5mmol/L55.5mmol/L以上以上糖尿病酮症酸中毒宣讲第10页血酮体试验室检验血酮体试验室检验n n血酮体定性强阳性，定量血酮体定性强阳性，定量5mmol/L5mmol/Ln n酮体成份包含丙酮酮体成份包含丙酮(中性中性)、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和-羟丁酸羟丁酸（后二者为酸性）（后二者为酸性）n n现使用测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用测定方法对乙酰乙酸最敏感n n在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性而呈阳性n n血酮体血酮体n n正常正常0.5mmol/L0.5mmol/Ln n0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高,需要多饮水需要多饮水n n1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高,应补充液体应补充液体n n3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高,应主动治疗应主动治疗糖尿病酮症酸中毒宣讲第11页血糖与血酮体关系血糖与血酮体关系 血酮体（血酮体（-）血酮（血酮（+）血酮显著升高血酮显著升高血糖升高血糖升高 非酮症昏迷非酮症昏迷 早期早期DKA DKADKA DKA 糖尿病糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 碳水化合物摄入碳水化合物摄入 血糖正常血糖正常 空腹状态时可空腹状态时可 DKA DKA纠正后乙纠正后乙 能夜间低血糖能夜间低血糖 酰乙酸升高酰乙酸升高 DKA DKA时胰岛素时胰岛素 用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低 高胰岛素血症高胰岛素血症 早期酮症早期酮症 糖原储存缺点糖原储存缺点 非酮症非酮症 饥饿性酮症饥饿性酮症 非糖尿病非糖尿病糖尿病酮症酸中毒宣讲第12页其它试验室检验其它试验室检验n nCOCO2 2-CP-CP和和PH PH 下降下降n n酸中毒分度酸中毒分度n n轻度轻度:CO:CO2 2-CP-CP 20mmol/L,pH 20mmol/L,pH 7.357.35n n中度中度:CO:CO2 2-CP-CP 15mmol/L,pH 15mmol/L,pH 7.207.20n n重度重度:CO:CO2 2-CP-CP 10mmol/L,pH 10mmol/L,pH 7.057.05n nHCOHCO3 3-下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）n n尿糖、尿酮体阳性（当肾功效严重损害时，肾阈尿糖、尿酮体阳性（当肾功效严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n n电解质紊乱电解质紊乱,以低血钾为主以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒宣讲第13页糖尿病酮症酸中毒诊疗关键点糖尿病酮症酸中毒诊疗关键点n nDKA临床症状n n血糖13.9mmol/L（250mg/dl）n n血pH 7.35n n阴离子间隙n n增大：提醒为酸中毒增大：提醒为酸中毒n n减低：可能为酸性代谢产物增多减低：可能为酸性代谢产物增多n n血酮体阳性n n尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒宣讲第14页糖尿病酮症酸中毒治疗标准糖尿病酮症酸中毒治疗标准n n主动补充液体n n胰岛素应用n n见尿补钾n n补充镁n n热量补充n n适当和有必要时补充碱性药品n n及时处理诱发原因n n对症处理糖尿病酮症酸中毒宣讲第15页补充液体补充液体n n充分液体补充可使血糖下降2550%n n输液量及速度：按体重10%为第一天补液量，普通为40005000ml；严重失水者可 达 6000ml 8000ml，头 2h补 充1000ml ml，第3 6h补充1000 ml；n n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n n注意个体化标准糖尿病酮症酸中毒宣讲第16页胰岛素应用胰岛素应用静脉滴注法静脉滴注法n n当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgn n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/hn n如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素剂量加倍n n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按百分比加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24un n保持血糖在180mg/dl左右糖尿病酮症酸中毒宣讲第17页使用小剂量胰岛素理论基础使用小剂量胰岛素理论基础n n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为度约为50-100uU/ml50-100uU/ml左右，半衰期为左右，半衰期为4-8min4-8minn n静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注外源性胰岛素5u/h5u/h，其半衰期为，其半衰期为20min20min，血浓度可达，血浓度可达100uU/ml100uU/mln nDKADKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml120uU/ml，其半衰期为，其半衰期为24min24minn n静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素5u/h5u/h或或0.05-0.1u/h0.05-0.1u/h既能有效抑既能有效抑制酮体产生，又能防止血糖、血钾和血浆渗透制酮体产生，又能防止血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来各种危险。压降低过快带来各种危险。糖尿病酮症酸中毒宣讲第18页钾补充钾补充n n当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素同时即可开始补钾n n补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g氯化钾溶液）,二十四小时总量3 6g。n n若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾n n使血钾维持在3.5mmol/L以上n n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n n必要时考虑胃肠道补钾糖尿病酮症酸中毒宣讲第19页葡萄糖补充葡萄糖补充n n补充葡萄糖目标n n促进酮体消除促进酮体消除n n补充热量补充热量n n补充葡萄糖量n n最低需要量为最低需要量为800Kcal/d800Kcal/dn n20Kcal/kg/d20Kcal/kg/dn n葡萄糖或碳水化合物葡萄糖或碳水化合物150-200g/d150-200g/dn n静脉补充葡萄糖速度：8g/h糖尿病酮症酸中毒宣讲第20页补充镁离子补充镁离子n n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱患者，可能有镁不足n n补充镁疗法n n可可在在100ml100ml液液体体中中加加入入2.52.55ml50%5ml50%硫硫酸酸镁镁静脉滴注静脉滴注n n观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正糖尿病酮症酸中毒宣讲第21页补充碱性药品指证补充碱性药品指证n n血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药品，不然加重昏迷、缺氧、低血钾。n n惯用碱性药品为5%碳酸氢钠250500ml，以后依据病情，再决定是否需要补充糖尿病酮症酸中毒宣讲第22页对症处理对症处理n n控制感染n n伴高热患者要降低过高体温n n注意水和电解质平衡n n保持呼吸道通畅n n注意心脏功效，有必要时可适当使用利尿剂n n天天所需要热量平衡糖尿病酮症酸中毒宣讲第23页DKA预防预防n n血糖长久控制在允许范围内n n日常生活中尽可能防止诱发DKA原因发生n n发生感染性疾病要及时处理发生感染性疾病要及时处理n n应激情况要妥善控制好血糖应激情况要妥善控制好血糖n n不要随意停用抗糖尿病药品治疗n n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药品使用之间关系糖尿病酮症酸中毒宣讲第24页 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （HHNDC）糖尿病酮症酸中毒宣讲第25页HHNDC特点特点n n老年及外科手术后多见n n严重脱水，出现眼球凹陷等体征n n严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)n n高血浆渗透压350mmol/Ln n血清钠155mmol/Ln n无显著酮症n n伴有进行性意识障碍糖尿病酮症酸中毒宣讲第26页HHNDC诱因诱因n n各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等n n水摄入不足n n失水过多n n摄入过多高糖物质n n一些药品，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等糖尿病酮症酸中毒宣讲第27页HHNDC发生机制发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激原因新确诊糖新确诊糖尿病尿病一些药品一些药品胰岛素胰岛素高血糖高血糖糖尿病酮症酸中毒宣讲第28页HHNDC临床表现临床表现n n多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无显著糖尿病史n n经典临床症状有多尿、烦渴，躁动n n全身脱水症状显著n n严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状n n可有伴发疾病症状和体征糖尿病酮症酸中毒宣讲第29页HHNDC化验检验化验检验n n血糖600mg/dl(33.3mmol/L)n n尿糖强阳性n n血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性n n血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒n n血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18糖尿病酮症酸中毒宣讲第30页警觉警觉HHNDC发生发生n n凡中年以上患者有以下情况，不论有没有糖尿病史，均应警觉本病发生：n n进行性意识障碍和显著脱水表现者进行性意识障碍和显著脱水表现者n n出现中枢神经系统异常表现出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者如癫痫样抽搐者n n有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者多尿者n n大量摄入糖类或一些能引发血糖升高药品，如大量摄入糖类或一些能引发血糖升高药品，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者尿或有意识改变者n n有水摄入量不足或失水等病史者有水摄入量不足或失水等病史者糖尿病酮症酸中毒宣讲第31页HHNDC诊疗关键点诊疗关键点n n中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病n n脱水显著，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸n n血糖及血浆渗透压升高n n尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性n n本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相判别糖尿病酮症酸中毒宣讲第32页HHNDC诊疗标准诊疗标准n n血糖600mg/dl（33.3mmol/L）n n血浆有效渗透压320mOsm/Ln n血清Na+150mmol/Ln n动脉血气分析pH 7.30n n尿糖强阳性n n尿酮体阴性糖尿病酮症酸中毒宣讲第33页处理标准处理标准n n主动补液n n胰岛素应用n n补钾n n并发症治疗标准糖尿病酮症酸中毒宣讲第34页主动补液主动补液n n本综合征威胁生命病变是高渗状态引发脑细胞脱水，所以补液在治疗过程中至关主要n n液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；n n确诊即输入生理盐水确诊即输入生理盐水n n输入低渗液体（输入低渗液体（0.45%0.45%盐水）指证盐水）指证n n血糖血糖600mg/dl600mg/dln n血浆有效渗透压血浆有效渗透压350mOsm/L350mOsm/Ln n血血NaNa+155mmol/L155mmol/L糖尿病酮症酸中毒宣讲第35页主动补液主动补液n n补液量预计n n按体重按体重121215%15%为第一天补充液体量，约为第一天补充液体量，约6-6-9L/d9L/dn n头头5h5h补充脱水二分之一，第补充脱水二分之一，第1h1h最少补充最少补充1000-ml1000-ml ；8 812h12h内输入全天量内输入全天量1/2+1/2+尿量尿量n n输液注意事项n n补液路径为静脉输注和补液路径为静脉输注和/或胃肠道补液或胃肠道补液n n心、肾功效心、肾功效n n每日保持糖分在每日保持糖分在200200克左右克左右糖尿病酮症酸中毒宣讲第36页胰岛素应用胰岛素应用n n首先静脉推注10U短效胰岛素n n今后以2-5u/h速度静脉点滴n n当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hn n将血糖维持在11.1mmol/Ln n纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗n n为防止复发，应尽可能防止使用利尿药，而且禁饮用含葡萄糖饮料糖尿病酮症酸中毒宣讲第37页补钾补钾n n本病体内失钾相当多，可达5 10mmol/Ln n脱水及输液过程中可产生血钾过低n n当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/hn n口服钾者n n4 46 6克氯化钾克氯化钾/d/dn n1010枸橼酸钾枸橼酸钾404060ml/d60ml/d糖尿病酮症酸中毒宣讲第38页并发症治疗标准n n并发症治疗n n各种感染各种感染n n预防褥疮预防褥疮n n心肺功效治疗心肺功效治疗n n伴发和合并疾病治疗糖尿病酮症酸中毒宣讲第39页DKA与与HHNDC判别判别 DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlHCO3 20 -10可能昏迷pH 380mOsm/L酮体 +-胰岛素 显著低下 轻度降低FFA 显著升高 轻度升高 糖尿病酮症酸中毒宣讲第40页