糖尿病酮症酸中毒研究.pptx

糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒研究毒研究糖尿病酮症酸中毒研究第1页糖尿病酮症酸中毒(DKA)lDKA因为糖尿病患者在各种诱发原因作用下，胰岛素缺乏加重以及拮抗激素不恰当升高，造成高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现临床综合征l临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。10/22/20242糖尿病酮症酸中毒研究第2页糖尿病酮症酸中毒诱因l各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见l不合理治疗：未使用降糖药品、中止降糖药品、药品剂量不足、使用相对禁忌药品、药品抗药性产生等l饮食失调l应激情况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。l并发或合并严重疾病10/22/20243糖尿病酮症酸中毒研究第3页糖尿病酮症酸中毒发病机理l胰岛素不足 (相对或绝对)l升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现10/22/20244糖尿病酮症酸中毒研究第4页DKA高血糖病理生理l高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等l高血糖造成高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，深入发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍l因为代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状10/22/20245糖尿病酮症酸中毒研究第5页DKA高酮血症病理生理l原因：胰岛素缺乏促使糖利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等原因参加l脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而经过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，因为酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加紧、加大、加深而呼出过多二氧化碳，同时气体有烂苹果味10/22/20246糖尿病酮症酸中毒研究第6页DKA酸碱平衡失代偿病理生理l酸中毒：酸性代谢产物堆积碳酸氢根大量丢失急性肾功效衰竭等l脱水渗透性利尿酸性代谢产物排出入量不足等l电解质紊乱以低钾为主血磷也降低10/22/20247糖尿病酮症酸中毒研究第7页糖尿病酮症酸中毒分级l按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者10/22/20248糖尿病酮症酸中毒研究第8页DKA临床症状l烦渴、多尿、夜尿增多l体重下降l疲乏无力l视力含糊l酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)l腹痛(尤其是儿童)、恶心、呕吐l小腿肌肉痉挛l精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)10/22/20249糖尿病酮症酸中毒研究第9页血糖试验室检验l血糖显著升高普通在16.7-27,7mmol/L左右27.8mmol/L可能伴有肾功效不全33.3mmol/L应注意同时伴有高渗状态可能极少数病人可达55.5mmol/L以上10/22/202410糖尿病酮症酸中毒研究第10页血酮体试验室检验l血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体成份包含丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后二者为酸性）现使用测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性l血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应主动治疗10/22/202411糖尿病酮症酸中毒研究第11页其它试验室检验lCO2-CP和PH下降l酸中毒分度轻度:CO2-CP20mmol/L,pH7.35中度:CO2-CP15mmol/L,pH7.20重度:CO2-CP10mmol/L,pH7.05lHCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）l尿糖、尿酮体阳性（当肾功效严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）l电解质紊乱,以低血钾为主10/22/202412糖尿病酮症酸中毒研究第12页糖尿病酮症酸中毒诊疗关键点l糖尿病类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。lDKA临床症状l血糖13.9mmol/L，血渗透压正常或不甚高l血pH7.35并排除其它原因所致酸中毒。l血酮体阳性，尿糖、酮体阳性是主要诊疗依据之一。10/22/202413糖尿病酮症酸中毒研究第13页糖尿病酮症酸中毒危重指标l临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷l血pH7.1，CO2-CP10mmol/Ll血糖33.3mmol/L伴血浆高渗现象l出现电解质紊乱，如血钾过高或过低l血尿素氮连续增高10/22/202414糖尿病酮症酸中毒研究第14页糖尿病酮症酸中毒治疗标准l主动补充液体l胰岛素应用l见尿补钾l补充镁l热量补充l适当和有必要时补充碱性药品l及时处理诱发原因l对症处理10/22/202415糖尿病酮症酸中毒研究第15页补充液体l充分液体补充可使血糖下降2550%l输液量及速度：按体重10%为第一天补液量，普通为30006000ml；头4h补充全天量1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量2/3l液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水l注意个体化标准10/22/202416糖尿病酮症酸中毒研究第16页胰岛素应用静脉滴注法（小剂量胰岛素治疗）l当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgl静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，即46u/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）l如24h后血糖下降原水平30%或无显著下降者，可将胰岛素剂量加倍l当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按百分比加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26ul保持血糖在180mg/dl左右10/22/202417糖尿病酮症酸中毒研究第17页使用小剂量胰岛素理论基础l正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minl静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mllDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/mll静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引发低血钾10/22/202418糖尿病酮症酸中毒研究第18页钾补充l当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，普通在开始输液，输注胰岛素同时即可开始补钾l补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g氯化钾溶液）l若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾l使血钾维持在3.5mmol/L以上l监测血钾（心电图监测、血钾测定）l必要时考虑胃肠道补钾10/22/202419糖尿病酮症酸中毒研究第19页葡萄糖补充l补充葡萄糖目标促进酮体消除补充热量l补充葡萄糖量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/dl静脉补充葡萄糖速度：8g/h10/22/202420糖尿病酮症酸中毒研究第20页补充镁离子l无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱患者，可能有镁不足l补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml50%硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正10/22/202421糖尿病酮症酸中毒研究第21页补充碱性药品指证l轻度酸中毒无须输入碱性药。l血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药品l惯用碱性药品为5%碳酸氢钠250500ml，以后依据病情，再决定是否需要补充10/22/202422糖尿病酮症酸中毒研究第22页对症处理l控制感染l伴高热患者要降低过高体温l注意水和电解质平衡l保持呼吸道通畅l注意心脏功效，有必要时可适当使用利尿剂l天天所需要热量平衡10/22/202423糖尿病酮症酸中毒研究第23页DKA预防l血糖长久控制在允许范围内l日常生活中尽可能防止诱发DKA原因发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖l不要随意停用抗糖尿病药品治疗l糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药品使用之间关系10/22/202424糖尿病酮症酸中毒研究第24页糖尿病酮症酸中毒护理糖尿病酮症酸中毒护理1.监测血糖：遵医嘱每12小时测血糖一次，准确应用胰岛素。2.专护：建立两条静脉通路。一组用0.9氯化钠注射液胰岛素50U以推注泵推入，46ml/h；另一组快速补液，增加血容量。随时监测血糖改变，及时调整胰岛素用量，以防低血糖发生。10/22/202425糖尿病酮症酸中毒研究第25页3.保持呼吸道通畅：给予氧气吸入，及时去除呼吸道分泌物，将头偏向一侧，预防窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液排出。4.遵医嘱及时抽血查生化、电解质、肾功效、血气，及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。10/22/202426糖尿病酮症酸中毒研究第26页5.亲密观察生命体征：准确统计二十四小时出入量，清醒患者勉励多饮水，方便于补充体内水分和酮体排出。10/22/202427糖尿病酮症酸中毒研究第27页6.做好基础护理：加强口腔护理保持口腔清洁，清醒患者用多贝尔液漱口，昏迷患者可每日做口腔护理两次。用棉签蘸水湿润口唇，涂石蜡油以防干燥。患者入院后连续二十四小时输液消酮治疗，护理中应保持皮肤清洁、床单位平整干燥，定时为患者翻身，按摩受压部位皮肤1次/2h，做好交接班统计。昏迷患者应保留导尿，随时查看有没有压折、定时更换，每日做好会阴护理。每日用温水泡脚，柔软毛巾擦干，按正确方法修剪指甲，以防止发生糖尿病足。10/22/202428糖尿病酮症酸中毒研究第28页7.心理护理：糖尿病患者病程长，病情重复，经济负担较重，有些患者易发生焦虑、孤独、绝望、忧虑。所以，应及时了解患者心理情况和家庭、社会等方面情况，做好针对性心理疏导，勉励家眷、朋友关心患者。10/22/202429糖尿病酮症酸中毒研究第29页8.健康教育在护理中应用：依据患者文化层次，进行恰当健康教育，讲解糖尿病知识及饮食运动治疗主要性、低血糖症状及预防。控制饮食，给予科学饮食管理。教会患者依据标准体重、热量标准计算每日所需热量，防止食用高胆固醇、高脂肪食物，提倡粗纤维含量较多食品，增加胃肠蠕动促进排空，有利于控制血糖。宜食新鲜、清淡蔬菜，可食富含蛋白质、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、鱼类，忌食油腻、油炸食品，忌烟酒。用胰岛素和口服药品治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防低血糖发生。10/22/202430糖尿病酮症酸中毒研究第30页 因人而异进行运动疗法，防止劳累。以餐后半小时运动为宜。老年人以散步为主，年青人可快走、慢跑，运动效果为微微汗出、发烧感，轻松愉快，稍有乏力，休息后即恢复，血糖下降。患者外出时口袋中备糖块、饼干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。10/22/202431糖尿病酮症酸中毒研究第31页9.出院指导：在院期间教会患者本人或家眷掌握一定技能，如测定血糖方法，皮下注射胰岛素患者掌握胰岛素剂量、注射部位、进食时间，为患者出院回家治疗创造条件。告诉患者定时复查血糖。10/22/202432糖尿病酮症酸中毒研究第32页.04.15.04.1510/22/202433糖尿病酮症酸中毒研究第33页