糖皮质激素作用机制及临床应用概述.pptx

糖皮质激素临床使用糖皮质激素临床使用 总总 论论 糖皮质激素作用机制及临床应用概述第1页肾上腺皮质激素起源肾上腺皮质激素起源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素生理作用肾上腺糖皮质激素生理作用肾上腺糖皮质激素药理作用肾上腺糖皮质激素药理作用肾上腺糖皮质激素类药品适应证肾上腺糖皮质激素类药品适应证肾上腺糖皮质激素类药品使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药品使用禁忌症糖皮质激素应用不良反应及处理对策糖皮质激素应用不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准 糖皮质激素临床使用糖皮质激素临床使用 总总 论论 糖皮质激素作用机制及临床应用概述第2页肾上腺皮质激素起源天然肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体 属于类固醇激素(甾体激素)作为药品,人工合成肾上腺皮质激素,分为两类:与天然结构类似化合物 对天然产物进行改构化合物糖皮质激素作用机制及临床应用概述第3页 天然肾上腺糖皮质激素结构天然肾上腺糖皮质激素结构氢化可松氢化可松糖皮质激素作用机制及临床应用概述第4页肾上腺皮质激素分类按生理功效分类肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考索),又称氢化可松 (hydrocortisone)合成和分泌主要受垂体分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)调整肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮 (corticosterone)在体内有很强保钠排钾作用 糖皮质激素作用机制及临床应用概述第5页肾上腺皮质激素分类 按合成激素结构分类人工合成类似天然肾上腺糖皮质激素 氢化可松（皮质醇、可索）人工合成并改变结构肾上腺糖皮质激素 醋酸可松(可松(cortisone,考松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisone acetate,强松)泼尼松龙(prednisolone,强松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinolone acetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinolone acetonide,氟轻松,肤轻松)等 与糖皮质激素受体结合能力强于天然氢化可松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可松强2、5、7倍糖皮质激素作用机制及临床应用概述第6页与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；在血浆和组织中半衰期较长，作用较持久；生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。人工合成肾上腺糖皮质激素特点糖皮质激素作用机制及临床应用概述第7页肾上腺皮质激素分类人工合成肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可松(fludrocortisone acetate)醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate)氟氢可松为氢化可松氟化衍生物 惯用剂量主要为盐皮质激素而无显著糖皮质激 素作用 抗炎作用为氢化可松15倍 水盐代谢作用为氢化可松100-125倍糖皮质激素作用机制及临床应用概述第8页肾上腺糖皮质激素分类按作用连续时间分类短效药品 氢化可松和可松，作用时间为8-12小时中效药品 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时长期有效药品 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药路径分类口服、注射、吸入、局部外用糖皮质激素作用机制及临床应用概述第9页肾上腺糖皮质激素生理作用蛋白质代谢 促分解代谢 抑合成，造成负氮平衡 长久过量肾上腺糖皮质激素可引发严重肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长脂肪代谢 促进脂肪分解-促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量 超生理浓度肾上腺糖皮质激素可改变 体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖糖皮质激素作用机制及临床应用概述第10页肾上腺糖皮质激素生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及各种组织器官功效糖代谢-机体调整糖代谢主要激素之一 升高血糖机制：抑制外周组织对葡萄糖利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应糖皮质激素作用机制及临床应用概述第11页肾上腺糖皮质激素生理作用水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，造成水、钠潴留和钾丢失肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出糖皮质激素作用机制及临床应用概述第12页肾上腺糖皮质激素药理作用抗炎作用-药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 反抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或预防急性炎症期炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和预防炎症后期纤维化、粘连及瘢痕 形成糖皮质激素作用机制及临床应用概述第13页糖皮质激素抗炎作用分子机理当前研究认为:糖皮质激素抗炎作用分子机理有两条路径:基因组信号传递(细胞核内 DNA调整)非基因组激活(胞奖浆内NO合成酶活化)最终诱导产生抗炎蛋白糖皮质激素作用机制及临床应用概述第14页糖皮质激素作用机制及临床应用概述第15页肾上腺糖皮质激素药理作用免疫抑制作用抑制巨噬细胞反抗原吞噬和处理，减弱反抗 原反应抑制细胞介导免疫反应和迟发性过敏反应降低T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体结合能力抑制白介素合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应扩展糖皮质激素作用机制及临床应用概述第16页肾上腺糖皮质激素药理作用免疫抑制作用抑制免疫复合物经过基底膜，降低补体成份及 免疫球蛋白浓度动物试验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化 成浆细胞，降低抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子降低机体防御功效，可致感染扩散加重糖皮质激素作用机制及临床应用概述第17页肾上腺糖皮质激素药理作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对一些缩血管活性物质敏感性，改进微循环稳定溶酶体膜，提升机体对细菌内毒素耐 受力广泛应用于各种严重休克，尤其是感染性休克治疗糖皮质激素作用机制及临床应用概述第18页肾上腺糖皮质激素药理作用其它刺激骨髓造血功效、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血相对百分比，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，降低淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提升纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间提升中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡糖皮质激素作用机制及临床应用概述第19页肾上腺糖皮质激素类药品适应证利用激素抗炎、免疫抑制作用治疗各种疾病本身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病最基本治疗免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、本身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等糖皮质激素作用机制及临床应用概述第20页肾上腺糖皮质激素类药品适应证器官移植异体器官移植后免疫排斥反应预防及治疗异基因造血干细胞移植后移植物抗宿主病预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药品治疗时，都要注意严格掌握适应证糖皮质激素作用机制及临床应用概述第21页肾上腺糖皮质激素类药品适应证预防一些炎性反应后遗症早期应用可预防一些炎性反应后遗症发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药品治疗血液系统疾病特发性血小板降低性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病糖皮质激素作用机制及临床应用概述第22页肾上腺糖皮质激素类药品适应证内分泌性疾病补充或替换治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功效减退症 生理剂量氢化可松或可松作替换或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功效减退症危象治疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺点而致疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺点 治疗甲状腺危象、严重Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 高钙血症糖皮质激素作用机制及临床应用概述第23页肾上腺糖皮质激素类药品适应证内分泌性疾病诊疗试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)诊疗、病 因诊疗和判别诊疗地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症判别诊疗 糖皮质激素作用机制及临床应用概述第24页肾上腺糖皮质激素类药品适应证眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药品性皮炎、药品热、皮炎、湿疹等各种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其它疾病结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等糖皮质激素作用机制及临床应用概述第25页肾上腺糖皮质激素类药品使用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功效不全、有血栓形成倾向患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功效损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功效减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效抗生素适用，病毒性感染患者慎用长久使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用糖皮质激素作用机制及临床应用概述第26页肾上腺糖皮质激素类药品使用禁忌对肾上腺糖皮质激素类药品过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药品才能控制疾病挽救病人生命时，即使合并上述情况，但也可在主动治疗原发性疾病，严密监测上述病情改变同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药品。糖皮质激素作用机制及临床应用概述第27页GCs副作用受累器官副作用受累器官 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常 心血管系统心血管系统高血压高血压、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障糖皮质激素作用机制及临床应用概述第28页GCs副作用严重程度分类副作用严重程度分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制造成感染Cushings综合综合征征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼糖皮质激素作用机制及临床应用概述第29页抑制成骨细胞骨钙蛋白抑制成骨细胞骨钙蛋白转录转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用发生机理主要副作用发生机理(1)骨骼改变骨骼改变糖皮质激素作用机制及临床应用概述第30页GCs主要副作用发生机理主要副作用发生机理(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管担心素血管壁对血管担心素和儿茶和儿茶酚胺反应增加酚胺反应增加高血压高血压糖皮质激素作用机制及临床应用概述第31页GCs主要副作用发生机理主要副作用发生机理(3)糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高糖皮质激素作用机制及临床应用概述第32页GCs主要副作用发生机理(4)免疫抑制淋巴细胞含有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡糖皮质激素作用机制及临床应用概述第33页GCs主要副作用发生机理(5)消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新溃疡，可造成大出血糖皮质激素作用机制及临床应用概述第34页GCs引发副作用与服用剂量关系 Pinar Ce等於观察了33例多发性硬化患者，他们在两年中服用了10g以上甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接收GC27例MS患者无一例发生骨坏死。(Eur J Neurology,:13(8):857-61)糖皮质激素作用机制及临床应用概述第35页GCs引发副作用与服用剂量关系据英国Panoulas等汇报：在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%.其中：281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。58例 每日服用 Prednisolone 1.5mg 一样会出现全身副作用 B.Lipworth,Arch.Int Med,1999糖皮质激素作用机制及临床应用概述第37页LOREM IPSUM DOLOR肾上腺皮质激素起源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素生理作用肾上腺糖皮质激素药理作用肾上腺糖皮质激素类药品适应证肾上腺糖皮质激素类药品使用禁忌症肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准糖皮质激素作用机制及临床应用概述第38页肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准 临床医师应依据不一样疾病，按临床适应证，正确 选择肾上腺皮质激素类药品肾上腺皮质激素类药品种类经过对肾上腺皮质激素结构改造，而取得人工合成肾上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药品。肾上腺糖皮质激素类以氢化可松为代表，主要调整糖，蛋白质和脂肪代谢，并含有抗炎、免疫抑制等药理作用；肾上腺盐皮质激素类如去氧皮质酮和氟氢可松则主要影响水、盐代谢。糖皮质激素作用机制及临床应用概述第39页肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准 应按不一样治疗目标选择生理性 或药理性不一样剂量生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及各种组织器官功效有主要影响；药理剂量肾上腺糖皮质激素含有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.糖皮质激素作用机制及临床应用概述第40页 肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准肾上腺皮质激素类药品给药路径全身用药(口服、注射)局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，应依据疾病种类及病情轻重程度选择不一样 给药路径 依据病情改变适时改换给药路径糖皮质激素作用机制及临床应用概述第41页肾上腺皮质激素类药品临床应用基本标准肾上腺皮质激素类药品不良反应应用生理剂量作为替换治疗时，无显著不良反应；应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、使用方法及给药路径等有亲密关系。应注意药理剂量不良反应糖皮质激素作用机制及临床应用概述第42页剂量从足量开始长久使用后撤、停时逐步减量长久用药应寻找最适合最小维持量出现反跳现象应及时处理亲密监测肾上腺糖皮质激素类药品不良反应 肾上腺糖皮质激素类药品使用注意事项糖皮质激素作用机制及临床应用概述第43页防止GCs副作用标准1.严格掌握适应证和禁忌症2.患者已存在与GCs副作用相关疾病时，慎重衡量应用 GCs利弊3.在确保疗效前提下，尽可能降低GCs用量与使用时间4.采取预防GCs副作用办法l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或质子泵抑制剂l合理膳食l防止与肝素、NSAID类药同时应用1.戒烟、酒5.一旦发生严重副作用，及时减、停GCs糖皮质激素作用机制及临床应用概述第44页因服用后有抑制免疫系统作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应尤其注意用药期间应定时检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检验长久大剂量应用时，还应注意定时行双侧髋关节X线片检验及骨密度测定，必要时行MRI检验方便早期发觉股骨头坏死及骨质疏松如需长久使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,以预防骨质疏松和骨折发生对感染（包含结核感染）者，应定时行胸部X线片等相关检验，并同时使用有效抗生素肾上腺糖皮质激素类药品使用注意事项糖皮质激素作用机制及临床应用概述第45页GCs撤停综合征在长久服用GCs后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为“激素撤停综合征”。注意与GCs副作用或疾病复发相判别糖皮质激素作用机制及临床应用概述第46页 无指征滥用无指征滥用 有指征不敢用有指征不敢用 品种和剂量错误选择品种和剂量错误选择 使用方法及疗程不合理安排使用方法及疗程不合理安排 使用中忽略了严重副作用使用中忽略了严重副作用 不合理使用造成不良后果给患者健康造成重大不合理使用造成不良后果给患者健康造成重大影响乃至危及生命影响乃至危及生命肾上腺糖皮质激素类药品使用不合理现象肾上腺糖皮质激素类药品使用不合理现象糖皮质激素作用机制及临床应用概述第47页GS生理作用生理作用糖皮质激素作用机制及临床应用概述第48页规范使用糖皮质激素主要性糖皮质激素作用广泛，副作用一样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。即使当前对 GCs 作用和副作用发生机理有了较深入研究，但还未将二者在药品结构和制备上作出区分。所以，使用 GCs 几乎不可防止出现一个或各种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。糖皮质激素作用机制及临床应用概述第49页糖皮质激素作用机制及临床应用概述第50页