糖皮质激素基础知识及临床应用.pptx

2024/10/22 周二1糖皮质激素基础知识及糖皮质激素基础知识及临床应用临床应用糖皮质激素基础知识及临床应用第1页2024/10/22 周二22糖皮质激素基础知识糖皮质激素基础知识一、糖皮质激素定义一、糖皮质激素定义二、糖皮质激素作用二、糖皮质激素作用三、糖皮质激素副作用三、糖皮质激素副作用四、糖皮质激素临床惯用药品四、糖皮质激素临床惯用药品五、糖皮质激素类药品给药路径五、糖皮质激素类药品给药路径六、怎样选择各类糖皮质激素六、怎样选择各类糖皮质激素糖皮质激素基础知识及临床应用第2页2024/10/22 周二33一、糖皮质激素定义一、糖皮质激素定义 糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid(Glucocorticoid，GC)GC)是是由肾上腺皮质束状带合成和分泌一类激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌一类激素总称，其特征是含有总称，其特征是含有2121个碳原子经典固醇个碳原子经典固醇结构，其代表是皮质醇。结构，其代表是皮质醇。糖皮质激素基础知识及临床应用第3页2024/10/22 周二44二、糖皮质激素作用二、糖皮质激素作用 v生理状态下所分泌糖皮质激素生理状态下所分泌糖皮质激素主要影主要影响物质代谢过程。响物质代谢过程。v 超生理量应用糖皮质激素超生理量应用糖皮质激素抗炎、抗毒、抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用。抗休克和免疫抑制等药理作用。糖皮质激素基础知识及临床应用第4页2024/10/22 周二55（一）糖皮质激素生理作用（一）糖皮质激素生理作用1、对糖代谢作用、对糖代谢作用2、对蛋白代谢作用、对蛋白代谢作用3、对脂肪代谢作用、对脂肪代谢作用4、对水和电解质代谢作用、对水和电解质代谢作用糖皮质激素基础知识及临床应用第5页2024/10/22 周二661、对糖代谢作用、对糖代谢作用糖皮质激素是机体主要升糖激素之一糖皮质激素是机体主要升糖激素之一v 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生v 抑制外周组织对葡萄糖利用抑制外周组织对葡萄糖利用v 增加肝糖原合成来确保糖原异生资源增加肝糖原合成来确保糖原异生资源v 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量v 减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成CO2氧化过程氧化过程v 降低机体组织对葡萄糖利用降低机体组织对葡萄糖利用糖皮质激素基础知识及临床应用第6页2024/10/22 周二772、对蛋白代谢作用、对蛋白代谢作用v促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，造成负氮平衡。造成负氮平衡。v长久过量糖皮质激素会引发严重肌肉萎缩、长久过量糖皮质激素会引发严重肌肉萎缩、影响儿童生长发育。影响儿童生长发育。糖皮质激素基础知识及临床应用第7页2024/10/22 周二883、对脂肪代谢作用、对脂肪代谢作用v糖皮质激素直接或经过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或经过增强儿茶酚胺和生长激素等脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸等脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。并进入血中。v因为糖皮质激素升高血糖作用，会刺激胰岛素分因为糖皮质激素升高血糖作用，会刺激胰岛素分泌从而促进脂肪合成，使体内总体脂肪量增加。泌从而促进脂肪合成，使体内总体脂肪量增加。v超生理剂量糖皮质激素可改变身体脂肪分布形成超生理剂量糖皮质激素可改变身体脂肪分布形成向心性肥胖和满月脸。向心性肥胖和满月脸。糖皮质激素基础知识及临床应用第8页2024/10/22 周二994、对水和电解质代谢作用、对水和电解质代谢作用v生理情况下皮质醇经过糖皮质激素受体促进钠离生理情况下皮质醇经过糖皮质激素受体促进钠离子再吸收和钾、钙、磷离子排泄，有保钠排钾子再吸收和钾、钙、磷离子排泄，有保钠排钾,起起较弱盐皮质类固醇作用。较弱盐皮质类固醇作用。v皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱羟类固醇脱氧酶代谢能力到达饱和，而与盐皮质类固醇受体氧酶代谢能力到达饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。潴留，钾离子丢失。v糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。糖皮质激素基础知识及临床应用第9页2024/10/22 周二1010（二）、糖皮质激素药理作用（二）、糖皮质激素药理作用 v抗炎抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；下调促炎因子，上调抑制促炎因子；v抗毒抗毒增强增强机体对细菌内毒素耐受力，不能中和毒素机体对细菌内毒素耐受力，不能中和毒素,对外毒素无作用。对外毒素无作用。v抗休克抗休克稳定溶酶体膜；降低心肌抑制因子形成；加稳定溶酶体膜；降低心肌抑制因子形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性敏感性强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性敏感性,改进改进循环。循环。v免疫抑制免疫抑制作用于免疫过程中多个步骤；作用于免疫过程中多个步骤；小剂量抑小剂量抑制细胞免疫；制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。糖皮质激素基础知识及临床应用第10页2024/10/22 周二1111三、糖皮质激素副作用三、糖皮质激素副作用v不可防止会出现毒副作用，受累器官广泛：不可防止会出现毒副作用，受累器官广泛：1.肾上腺萎缩肾上腺萎缩2.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴正常反馈受抑制肾上腺轴正常反馈受抑制3.糖代谢絮乱糖代谢絮乱-糖尿病糖尿病4.脂代谢絮乱脂代谢絮乱-医源性库欣综合症，血脂絮乱医源性库欣综合症，血脂絮乱5.骨代谢絮乱骨代谢絮乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞6.肌肉系统肌肉系统-肌无力，肌萎缩肌无力，肌萎缩7.免疫系统免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹)糖皮质激素基础知识及临床应用第11页2024/10/22 周二12128.心血管系统心血管系统-高血压，血栓形成高血压，血栓形成9.消化系消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎病，消化道出血，胰腺炎10.中枢神中枢神经系系统-行行为，认知，情知，情绪改改变11.泌尿系泌尿系统-排排钾，保，保钠12.皮肤皮肤-痤痤疮，毛，毛细血管血管扩张，多毛，多毛，伤口愈合口愈合13.眼眼-青光眼，白内障青光眼，白内障14.妊娠妊娠-最初最初3个月有腭裂可能个月有腭裂可能糖皮质激素基础知识及临床应用第12页2024/10/22 周二1313糖皮质激素副作用与剂量关系糖皮质激素副作用与剂量关系 英国两个临床资料：英国两个临床资料：v ，观察，观察33例多发性硬化患者。两年中服用了例多发性硬化患者。两年中服用了10g以上甲强龙。以上甲强龙。5例（例（15.5%）发生了骨坏死，）发生了骨坏死，对照组未服用对照组未服用GC 27例例MS患者无一例发生骨坏死。患者无一例发生骨坏死。v 400例例RA无高血压患者，其中无高血压患者，其中281例服用例服用GC小于小于3个月者，个月者，189例（例（67.3）发生高血压）发生高血压;58例泼例泼尼松龙尼松龙 7.5mg/日，连续日，连续6个月以上者，个月以上者，41例例（70.7%）发生高血压）发生高血压;而而59例泼尼松龙大于等于例泼尼松龙大于等于7.5mg/日，日，50例（例（84.7%）发生高血压。）发生高血压。糖皮质激素基础知识及临床应用第13页2024/10/22 周二1414防止糖皮质激素副作用标准防止糖皮质激素副作用标准1、严格掌握适应症和禁忌症、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素利弊、慎重衡量应用糖皮质激素利弊3、在确保疗效前提下，尽可能降低剂量、在确保疗效前提下，尽可能降低剂量4、能用短效，不用中效，尤其是不用长期有效药品、能用短效，不用中效，尤其是不用长期有效药品5、能隔日用，不要每日用、能隔日用，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助办法：、辅助办法：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用抗酸药或质子泵抑制剂应用 防止与肝素类联用防止与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食戒烟、酒，合理饮食糖皮质激素基础知识及临床应用第14页2024/10/22 周二15158、注意撤药综合症、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服递减、隔日、早晨服 长久服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，因为长久服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，因为HPA轴被抑制，本身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏轴被抑制，本身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合激素撤药综合症症”，应注意与疾病复发相判别。，应注意与疾病复发相判别。使用糖皮质激素治疗，超出使用糖皮质激素治疗，超出72小时小时HPA轴必定受到干轴必定受到干扰、副作用不可防止会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，扰、副作用不可防止会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。将治疗获益最大化，副作用最小化。糖皮质激素基础知识及临床应用第15页2024/10/22 周二1616四、糖皮质激素临床惯用药品四、糖皮质激素临床惯用药品1、内源性v可松 Cortisonev氢化可松 Hydrocortisone2、外源性v泼尼松 Porednisonev泼尼松龙 Prednisonlonev甲泼尼龙 Methylprednisolonev倍他米松 Betamethasonev地塞米松 Dexamethasone糖皮质激素基础知识及临床应用第16页2024/10/22 周二1717各类糖皮质激素比较各类糖皮质激素比较药品名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量短效糖皮质激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.6糖皮质激素基础知识及临床应用第17页2024/10/22 周二1818各类糖皮质激素比较各类糖皮质激素比较 激素名称激素名称 半衰期（半衰期（h）HPA轴抑制天数轴抑制天数血浆生物短效可松0.58-121.25-1.5氢化可松1.68-121.25-1.5中效泼尼松2.6-318-361.25-1.5泼尼松龙2-418-361.25-1.5甲泼尼龙2-318-361.25-1.5长久有效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75糖皮质激素基础知识及临床应用第18页2024/10/22 周二1919五、糖皮质激素类药品给药路径五、糖皮质激素类药品给药路径 全身给药全身给药口服给药口服给药静脉给药静脉给药肌内给药肌内给药 局部给药局部给药吸入给药吸入给药经口吸入经口吸入鼻腔喷雾鼻腔喷雾关节内给药关节内给药眼内局部给药眼内局部给药滴眼剂滴眼剂眼部注射眼部注射滴耳给药滴耳给药皮肤外用给药皮肤外用给药皮损内注射给药皮损内注射给药硬膜外给药硬膜外给药直肠给药直肠给药糖皮质激素基础知识及临床应用第19页2024/10/22 周二2020六、怎样选择各类糖皮质激素六、怎样选择各类糖皮质激素1、应考虑对HPA轴抑制作用 药品半衰期越长HPA轴抑制越强，长久有效药只能短期使用，所以儿童慎用长久有效药品。中效药品可长久使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。2、危重抢救病人选作用快速，排泄较快氢化可松静脉点滴。3、肝功效状态v可松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可松或泼尼松龙口服。v甲泼尼龙疗效不受肝功效影响，吸收后直接发挥作用。v琥珀酸钠酯氢化可松是水溶性制剂，吸收快，快速发挥作用，肝病者可选取。糖皮质激素基础知识及临床应用第20页2024/10/22 周二2121 临床应用糖皮质激素基础知识及临床应用第21页2024/10/22 周二2222一、糖皮质激素临床应用一、糖皮质激素临床应用 内分泌内分泌、风湿性疾病和本身免疫病、风湿性疾病和本身免疫病、呼吸呼吸、血液、血液、肾脏、肾脏、严重感染或炎性反应、严重感染或炎性反应、重症患者、异体器官移植、重症患者、异体器官移植、过敏性疾病、过敏性疾病、神经、神经、慢性运动系统损伤、慢性运动系统损伤、预防治疗一、预防治疗一些炎性反应后遗症些炎性反应后遗症。糖皮质激素基础知识及临床应用第22页2024/10/22 周二2323（一）肾上腺皮质功效减退症（一）肾上腺皮质功效减退症 1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量2/3于清晨于清晨8AM，全日用量，全日用量1/3于下午于下午3PM2、成人每日起始用量，任选其一：、成人每日起始用量，任选其一：v氢化可松氢化可松2030mgv可松可松2537.5mgv甲泼尼松龙甲泼尼松龙46mg3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量4、血压偏低者，可加用氟氢可松、血压偏低者，可加用氟氢可松0.050.2mg/日日糖皮质激素基础知识及临床应用第23页2024/10/22 周二2424（二）先天性肾上腺皮质增生症（二）先天性肾上腺皮质增生症 1、治疗目标：治疗目标：v 补充肾上腺皮质功效不足补充肾上腺皮质功效不足v 抑制抑制ACTH过量分泌过量分泌v 抑制肾上腺皮质增生抑制肾上腺皮质增生v 降低雄激素或其它中间产物如孕酮、降低雄激素或其它中间产物如孕酮、17-羟孕酮分泌羟孕酮分泌2、儿童患者、儿童患者 氢化可松氢化可松1020mg/日，睡前氢化可松半衰期短日，睡前氢化可松半衰期短,对儿童对儿童 身身高生长发育影响较小。高生长发育影响较小。3、成人患者、成人患者v 泼尼松泼尼松510mg/日，睡前；地塞米松日，睡前；地塞米松0.751.5mg/日睡前日睡前v 上述剂量也可分为早上述剂量也可分为早8点点1/3，晚，晚10点点2/3；服药后需依据；服药后需依据ACTH，雄激素，雄激素17-羟孕酮等水平和临床表现调整药品剂量羟孕酮等水平和临床表现调整药品剂量。糖皮质激素基础知识及临床应用第24页2024/10/22 周二2525（三）肾上腺皮质危象（三）肾上腺皮质危象 1、在最初二十四小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可松在最初二十四小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可松100mg q6h2、如病情改进次日、如病情改进次日50mg q6h3、以后递减、以后递减45天内，如可正常进食，改为口服维持量天内，如可正常进食，改为口服维持量4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量5、二十四小时内最大剂量可达、二十四小时内最大剂量可达800mg糖皮质激素基础知识及临床应用第25页2024/10/22 周二2626（四）中、重度（四）中、重度Graves眼病眼病 1、起始剂量泼尼松、起始剂量泼尼松/甲泼尼松甲泼尼松48小时即可改进，剂量维持小时即可改进，剂量维持28周后逐步减量，糖皮质激素治疗普通需维持周后逐步减量，糖皮质激素治疗普通需维持3个月，此个月，此时加用环孢素。时加用环孢素。2、如、如活动期活动期Graves眼病行碘眼病行碘131治疗后治疗后13天给予泼尼松天给予泼尼松0.30.5 mg/kg.d口服口服，逐步减量，逐步减量，2个月后停药。个月后停药。3、静脉、静脉：甲泼尼龙：甲泼尼龙5001000mg静脉滴注冲击治疗，隔日静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用次，连用3次。次。糖皮质激素基础知识及临床应用第26页2024/10/22 周二2727(五五)、帮助内分泌疾病诊疗、帮助内分泌疾病诊疗1、地塞米松抑制试验、地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症诊疗和判别诊疗用于皮质醇增多症诊疗和判别诊疗v1mg小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验用于筛查用于筛查v2mg小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验用于定性诊疗用于定性诊疗v8mg大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验用于病因诊疗用于病因诊疗 能被抑制能被抑制ACTH依赖性，病源来自垂体或依赖性，病源来自垂体或异位异位ACTH综合症综合症 不能抑制不能抑制非非ACTH依赖型，病变来自肾上依赖型，病变来自肾上腺腺糖皮质激素基础知识及临床应用第27页2024/10/22 周二28282、地塞米松、地塞米松醛固酮抑制试验醛固酮抑制试验 用用2mg小剂量地塞米松小剂量地塞米松醛固酮抑制试验：醛固酮抑制试验：诊疗肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症；诊疗肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症；用于原发性醛固酮增多症分型判别用于原发性醛固酮增多症分型判别糖皮质激素基础知识及临床应用第28页2024/10/22 周二2929 糖皮质激素在重症感染中有：糖皮质激素在重症感染中有：v 抗休克作用，控制过高体温抗休克作用，控制过高体温v 降低机体过分炎症反应降低机体过分炎症反应v 降低渗出降低渗出v 降低化疗方案不良反应或缩短疗程降低化疗方案不良反应或缩短疗程 糖皮质激素基础知识及临床应用第29页2024/10/22 周二3030常见感染性疾病激素治疗常见感染性疾病激素治疗诊疗选取激素剂剂量量给药路径疗疗程程流行性流行性脑脑脊髓膜炎脊髓膜炎-脑脑膜膜脑脑炎型炎型氢化可松500-800mg/日日v1-3天天或地塞米松或地塞米松20-40mg/日日v1-3天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙100-160mg/日日v1-3天天伤伤寒寒-重症重症氢化可松50-100mg/日日v3-5天天或强松15-20mg/日日po3-5天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙10-20mg/日日v3-5天天菌痢菌痢-中毒型中毒型氢化可松200-900mg/日日v1-2次次/总总或地塞米松或地塞米松10-20mg/日日v1-2次次/总总或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙40-180mg/日日v1-2次次/总总糖皮质激素基础知识及临床应用第30页2024/10/22 周二3131流行性腮腺炎流行性腮腺炎-中毒中毒症状症状严严重重氢化可松5-10mg/kg/日日v3-5天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙1-2mg/kg/日日v3-5天天麻疹麻疹-合并合并脑脑炎等炎等氢化可松5-10mg/Kg/日日v或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙1-2mg/kg/日日v淤胆型肝炎淤胆型肝炎强松30-40mg/日日po3-4周周亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎强松30-40mg/日日po3-7天天重症斑疹重症斑疹伤伤寒寒-心肌心肌炎、毒血症炎、毒血症氢化可松100-300mg/日日v3-5天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙20-60mg/日日v3-5天天钩钩端螺旋体端螺旋体-中毒性中毒性休克、肺大出血休克、肺大出血氢化可松100-300mg/日日v或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙20-60mg/日日v或强松30-40mg/日日Po3-7天天糖皮质激素基础知识及临床应用第31页2024/10/22 周二3232败败血症血症-休克、休克、脑脑疝疝氢化可松300-1000mg/日日v3-5天天或地塞米松或地塞米松15-20mg/日日v3-5天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙60-200mg/日日v3-5天天变变异性异性亚败亚败血症血症强松30-60mg/日日Po传传染性染性单单核核细细胞胞增多症增多症-中毒症状、中毒症状、高高热热2周周氢化可松100-200mg/日日v或强松20-40mg/日日po或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙20-40mg/日日v流行性乙型流行性乙型脑脑炎炎-重型重型氢化可松100-200mg/日日小儿小儿5-10mg/Kg/日日v3-5天天或甲基或甲基泼泼尼松尼松龙龙20-40mg/日日v3-5天天糖皮质激素基础知识及临床应用第32页2024/10/22 周二3333小结 临床中糖皮质激素广泛应用于全身各个临床中糖皮质激素广泛应用于全身各个系统疾病治疗，在治疗过程中需系统疾病治疗，在治疗过程中需:严格掌握糖皮质激素治疗适应证严格掌握糖皮质激素治疗适应证 合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 监测和防止糖皮质激素不良反应监测和防止糖皮质激素不良反应 应用糖皮质激素同时要重视综合治疗应用糖皮质激素同时要重视综合治疗 糖皮质激素基础知识及临床应用第33页LOGO2024/10/22 周二34Thank You!糖皮质激素基础知识及临床应用第34页