缺血性卒中CISS型解读及诊断思路.pptx

1CISSCISS分型解读及诊分型解读及诊疗思绪疗思绪缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第1页2缺血性卒中缺血性卒中传统分型分型基于基于发病过程发病过程：完全型完全型：6h6h内达高峰，普通较重，常表现完全性内达高峰，普通较重，常表现完全性偏瘫，甚至昏迷；（偏瘫，甚至昏迷；（栓子脱落闭塞远端血管，快栓子脱落闭塞远端血管，快）进展型进展型：48h48h内逐步进展，阶梯式加重，内逐步进展，阶梯式加重，NIHSS增加增加 4；（斑块斑块-狭窄狭窄-血栓形成闭塞血管，可能血栓形成闭塞血管，可能稍慢稍慢）迟缓进展型迟缓进展型：2w后症状仍进展（常与全身或局后症状仍进展（常与全身或局部原因所致脑血流量降低，灌注压降低、侧枝循部原因所致脑血流量降低，灌注压降低、侧枝循环不良、血栓向近心端逐步扩展等相关）。环不良、血栓向近心端逐步扩展等相关）。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第2页3缺血性卒中缺血性卒中CT分型分型脑干梗死脑干梗死解剖部位解剖部位小脑梗死小脑梗死大脑半球梗死大脑半球梗死大小大小大梗死：大梗死：超出一个脑叶，超出一个脑叶，5cm中梗死：中梗死：小于一个脑叶，小于一个脑叶，3.15cm小梗死：小梗死：1.63cm腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.5cm可指导脱水药合理使用可指导脱水药合理使用缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第3页4缺血性卒中缺血性卒中OCSP分型分型OCSP是是 Oxfordshire Community Stroke Project（牛牛津津郡郡小小区区卒卒中中计计划划)英英文文缩缩写写,是是1991年年由由英英国国Bamford等等在在牛牛津津地地域域进进行行脑脑卒卒中中大大规规模模群群体体调调查查时时提提出出一一个个新新分分型型方方法法，它它在在CT、MRI等等影影像像学学检检验验尚尚不不能能发发觉觉病病灶灶时时,就就可可依依据据临临床床表表现现（分分型型依依据据）将将患患者者简简单单快快速速地地分分为为有有明明确确特特征征4个个亚亚型型，为为在在时时间间窗窗内内选选择择溶溶栓栓或或其其它它治治疗方案提供了依据疗方案提供了依据。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第4页5缺血性卒中缺血性卒中OCSPOCSP分型分型腔隙性脑梗塞（腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts,LACI）完全前循环梗塞完全前循环梗塞 （total anterior circulation infarcts,TACI）部分前循环梗塞部分前循环梗塞 （partial anterior circulation infarcts,PACI）后循环梗塞后循环梗塞 （posterior circulation infarcts,POCI）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第5页6 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts,LACIlacunar infarcts,LACI）：）：单纯运动性卒中单纯运动性卒中 单纯感觉性卒中单纯感觉性卒中 感觉运动性卒中感觉运动性卒中 共济失调性偏瘫共济失调性偏瘫缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第6页7 完全前循环梗塞完全前循环梗塞（TACITACI）表现为完全前循环综合症表现为完全前循环综合症 高级脑功效障碍高级脑功效障碍(如失语、计算功效障碍等如失语、计算功效障碍等 )同侧视野缺损同侧视野缺损 单侧运动或感觉功效障碍，单侧运动或感觉功效障碍，(面部、上肢、下肢，三个区域之中面部、上肢、下肢，三个区域之中两个区域两个区域以上以上感觉运动功效障碍感觉运动功效障碍)缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第7页8部分前循环梗塞部分前循环梗塞（PACIPACI）含有完全前循环梗塞三组症状中任意两种症状含有完全前循环梗塞三组症状中任意两种症状单纯高级脑功效障碍单纯高级脑功效障碍比腔隙性脑梗塞局限运动比腔隙性脑梗塞局限运动/感觉功效障碍感觉功效障碍（如症状限制于单肢（如症状限制于单肢面部和手而不是整个上肢）面部和手而不是整个上肢）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第8页9 后循环梗塞后循环梗塞（POCIPOCI）：）：同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和/或感觉或感觉功效障碍；功效障碍；双侧肢体运动和双侧肢体运动和/或感觉功效障碍；或感觉功效障碍；双眼协同运动功效障碍；双眼协同运动功效障碍；不伴有长束功效损害小脑功效障碍；不伴有长束功效损害小脑功效障碍；单独出现同侧视野缺损。单独出现同侧视野缺损。可适当延长溶栓时间窗可适当延长溶栓时间窗缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第9页10OCSP分型TACIPACIPOCILACI缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第10页111缺血性卒中缺血性卒中理想分型方法是什么？理想分型方法是什么？缺血性卒中不是一个独立疾病，而是由不一样病因（异质性）造成一个综合症对因治疗是上策！病因学分型最有价值。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第11页12TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国年）SSS-TOAST（美国年）韩国改良-TOAST（韩国年）CISS分型分型（中国）（病因和发病机制分型）基于病因学缺血性卒中分型基于病因学缺血性卒中分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第12页13CISSChinese Ischemic Stroke Subclassification缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第13页14CISS-TOAST年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见年1月修改稿第一版年4月修改稿第二版年年9月月 修改稿第三版分型依据血管病危险原因梗死灶类型辅助检验缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第14页15CISS 中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型 缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第15页16其它原因其它原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤遗传（遗传（CADASIL）血液病血液病动脉炎动脉炎感染等感染等10-20%40-50%缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第16页17病因分型病因分型粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成（AT）粥样硬化血栓形成必定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成粥样硬化斑块和斑块基础上粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为共同病因血栓形成作为共同病因AtherothrombosisAtherothrombosis血栓何以形成？血栓何以形成？“脑血栓形成脑血栓形成”概念变迁概念变迁血栓与斑块关系：血栓与斑块关系：斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；血栓机化成为斑块一部分血栓机化成为斑块一部分缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第17页18病因分型病因分型粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成（AT）粥样硬化血栓形成必定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第18页191斑斑 块块斑块：斑块：粥样、纤维、钙化粥样、纤维、钙化 软斑、硬斑、混合斑（回声强度）软斑、硬斑、混合斑（回声强度）不稳定不稳定/易损斑块：易损斑块：薄纤维帽薄纤维帽 纤维帽破裂纤维帽破裂 溃疡溃疡 糜烂糜烂 出血出血 血栓形成血栓形成 （可破裂为许多小栓子）（可破裂为许多小栓子）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第19页20易损斑块类型易损斑块类型A.薄纤维帽B.大脂质关键A：有较大大脂质关键及薄薄纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂破裂，有不引发血管完全闭塞血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向糜烂倾向，在富含平滑肌细胞斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂糜烂，有不引发血管完全闭塞血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血出血；F：斑块内结节向官腔内突起突起；G：慢性狭窄狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心偏心性狭窄；正常破裂倾向斑块破裂/血栓形成有糜烂倾向易损斑块糜烂溃疡易损斑块有内出血易损斑块有钙化易损斑块严重狭窄易损斑块Circulation.;108:1664-1672缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第20页211与梗死病灶相对应与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化颅内或颅外大动脉粥样硬化（狭窄狭窄50%50%或有易损斑块易损斑块证据）病因分型病因分型粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第21页221病因分型病因分型粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成有最少一个以上卒中危险原因或有最少一个以上系统性动脉粥样硬化证据卒中危险原因定义：卒中危险原因定义：男性男性45岁或女性岁或女性55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、正在吸烟或戒烟未满正在吸烟或戒烟未满5年者。年者。系统性动脉粥样硬化包含：(1)与此次责任病灶不相关其它与此次责任病灶不相关其它颅内或颅外动脉颅内或颅外动脉粥样硬化病变；粥样硬化病变；(2)动脉造影（动脉造影（CTA或或DSA）证实）证实冠状动脉冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变；粥样硬化、闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实动脉造影或血管超声证实外周动脉外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化或闭塞性疾病。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第22页动脉粥样硬化全身表现动脉粥样硬化全身表现Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis;13(suppl 1):16.TIA(短暂性脑缺血短暂性脑缺血)心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死肾动脉狭窄肾动脉狭窄 AS是系统是系统性病变性病变缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第23页24病因分型病因分型急性穿支小动脉闭塞急性穿支小动脉闭塞（APSAO）主要危险原因：高血压主要危险原因：高血压病理改变：穿支动脉末端微小动脉病理改变：穿支动脉末端微小动脉（1.5cm)；无小血管病影像学改变之一。无小血管病影像学改变之一。包含以下几个类型：包含以下几个类型：基底节区基底节区和和侧脑室旁侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；硬化性狭窄；丘脑梗死丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄机机制制分分型型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第31页32基底节区梗死基底节区梗死-MCA狭窄狭窄缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第32页33动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA急性急性微小皮层微小皮层（单发或多发）梗死灶（单发或多发）梗死灶急性急性多发多发梗死灶（包含梗死灶（包含皮层皮层-皮层下流皮层下流域性域性梗死和梗死和穿支动脉区穿支动脉区梗死）梗死）单发单发皮层皮层-皮层下皮层下流域性流域性梗死灶，在与梗死灶，在与病灶相对应责任动脉侧脑血流中微栓子病灶相对应责任动脉侧脑血流中微栓子信号信号机机制制分分型型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第33页34大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄多发梗死灶多发梗死灶缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第34页35低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA发生在发生在交界区交界区/分水岭区分水岭区梗死灶梗死灶对应颅内外大动脉对应颅内外大动脉重度重度狭窄狭窄/闭塞闭塞血管影像学证据（多数狭窄血管影像学证据（多数狭窄70%，但不是必需）但不是必需）TCD可有微栓子信号存在可有微栓子信号存在 （但不是必需）（但不是必需）机机制制分分型型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第35页36低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第36页37混合型混合型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA上述各种类型混合存在：上述各种类型混合存在：粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注低灌注/栓子去除栓子去除下降型下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注低灌注/栓子去除栓子去除下降型下降型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型机机制制分分型型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第37页38混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子去除下降栓子去除下降缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第38页39混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界区交界区梗死梗死（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层皮层或或多发多发梗死灶梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉穿支动脉孤立孤立梗死梗死供血动脉狭窄供血动脉狭窄机机制制分分型型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第39页42二二诊疗思思绪四步曲四步曲 缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第42页431诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲搞清楚/回答四个问题：临床表现？脑组织损害？脑血管改变？危险原因？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第43页441诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲一、临床表现？病人就诊直接原因和目标，病人最痛苦、家眷最关心是脑功效受损表现/征象，属疾病表观层次，含有直观性、生动性、故事性、多样性、易变性、纷繁复杂性包含：症状学改变 神经系统阳性体征 （全方面细致、翔实可靠）临床基本功（不花钱）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第44页451缺血性卒中诊疗思绪缺血性卒中诊疗思绪四步曲四步曲临床表现症状学改变（病史采集）常见症状：失语、运动障碍、感觉障碍 平衡障碍、眩晕、意识障碍发病方式：急性（秒、分、小时）达高峰演变过程：发作性，进行性首发症状：含有定位意义（如一过性全方面性遗忘）既往病史：心脏病史、癫痫病史、糖尿病史（优降糖致低血糖）等 需提炼出关键症状（主诉）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第45页461缺血性卒中诊疗思绪缺血性卒中诊疗思绪四步曲四步曲临床表现神经系统阳性体征（体格检验）血 压：左右臂均测，含有主要意义颈动脉：触诊（双侧颈动脉搏动是否对称）听诊（是否有血管杂音部分阻塞）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第46页471诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲二、脑组织损害？缺血性脑血管病脑组织发生了缺血性损害，是临床表现直接根源，是脑功效改变结构基础伎俩（脑结构影像）：头 颅CT：优（快，对出血敏感）缺（迟，分辨率，颅底伪影）头颅MRI(包含FLAIR、DWI)缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第47页481CT腔梗腔梗FLAIR多发梗死灶多发梗死灶CTCT对皮层微小梗死灶不敏感对皮层微小梗死灶不敏感缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第48页491诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲二、脑组织损害？DWI：能够在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶能发觉T2加权像无法识别小皮层梗死或脑干梗死区分新旧梗死灶显示近半数临床表现为TIA患者相关梗死灶依据病灶不一样分布特点可为发病机制提供间接证依据病灶不一样分布特点可为发病机制提供间接证据据缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第49页501诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲二、脑组织损害？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第50页511诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲二、脑组织损害？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第51页521诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第52页531诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区；D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在分水岭梗死提分水岭梗死提分水岭梗死提分水岭梗死提醒低灌注，醒低灌注，醒低灌注，醒低灌注，对应对应供血供血供血供血动动脉脉脉脉严严重重重重狭窄大于狭窄大于狭窄大于狭窄大于70%70%缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第53页541诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第54页551诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？缺血性脑血管病脑病了，是因为供给脑组织血管发生了改变！血管改变是脑损害原因。但在我们过去工作中，更多只是关注了脑组织发生了什么样损害，却忽略了对应血管改变。血管神经病学：（.3美国专科医师委员会同意设置血管神经病学资格考试）该学科产生把脑血管病临床推向一个全新阶段！要重视血管改变。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第55页561诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？假如我们现在还是只是依据临床表现和一张假如我们现在还是只是依据临床表现和一张头颅头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够！来治疗脑梗死已经远远不够！缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第56页571诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？伎俩：颈动脉超声Duplex（结构、狭窄程度、斑块性质）TCD（颅内，血流方向、MES斑块易损可靠标志斑块易损可靠标志斑块易损可靠标志斑块易损可靠标志）MRA/头颈CTA/DSA（形态学直接证据，包含狭窄部位、程度，粥样硬化斑块性质）（MRA：安全、夸大；CTA：无创、同时显示骨质关系，与DSA媲美；DSA：金标准，有创）组合：Duplex+TCD+MRA/CTA/DSA缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第57页581诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？溃疡溃疡易损斑块？易损斑块？DSA缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第58页591诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？CTA同时显示骨质关系缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第59页601诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲三、脑血管改变？颈动脉超声识别：颈动脉超声识别：纤维帽完整性纤维帽完整性 溃疡溃疡 斑块回声斑块回声（低回声可能是血栓、出血或胆固醇；中等回声是纤维组织；高回（低回声可能是血栓、出血或胆固醇；中等回声是纤维组织；高回声代表钙化）声代表钙化）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第60页611诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲四、危险原因？血管之所以发生病理改变（主要是动脉粥样硬化和小血管玻璃样变性）始动原因又是什么？支架置入后远期疗效怎样？再狭窄带来困窘只有主动干预、充分阻断引发血管发生病理改变危险原因及其继发病理过程，才会从根本上降低缺血性卒中再发，不然就算我们培养再多神经介入医师也无济于事！尽早展开二级预防 缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第61页621诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲四、危险原因？可干预危险原因：高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、房颤及其它心脏病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒、肥胖、运动降低等不可干预危险原因：年纪、性别、遗传缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第62页631诊疗思绪诊疗思绪四步曲四步曲搞清楚/回答四个问题：临床表现？脑组织损害？脑血管改变？危险原因？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第63页641缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第64页