义务教育阶段非寄宿生生活费申请表-(1)-(3)王莉颖.doc

附件1：
历城区 2015 年 秋 季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表
学校名称：王舍人镇中心小学
学生
姓名
王莉颖
性别
女
民 族
汉族
出生年月
2004年3月13日
照

片
年级
班级
六年级二班
学籍号
2010370112030210079
身份证号
370112200403136828
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
王德福
37
父亲
个体

家庭经济状况
户籍性质
□ 农业
□ 非农业
主 要
收入来源
经商
家庭住址
王舍人鲍青苑
联系电话

家 庭
人口总数
4
家庭年收入
600
人均年收入
800
申请补助生活费的理由

上有两位老人，下有一个小孩。

申请人（签名）：王德福2015年 9月 22日
班级审核意见
情况属实同意

班主任（签字)： 任海燕2015 年 9 月29 日
学校初审意见：

校长签名 公 章

年 月 日
村委会（街道办)或民政部门审核意见:

公 章

年 月 日
乡镇教办审核意见:

公 章

年 月 日