住院诊疗管理持续改进监管表.doc

XXX医院
住院诊疗管理持续改进监管表
科室：
检查项目
4.5.1患者病情评估
1、有患者病情评估管理制度、标准、程序及重点范围。
2、患者病情评估的医护人员有资质，记录格式规范。
3、科室有开展患者病情评估培训的记录.
4、病历中有病情评估记录。
5、根据患者病情评估结果,修正诊疗方案。
6、科室对病情评估管理有日常监管记录。
4.5.2规范诊疗行为：
1、有与本专业发展相适应的诊疗指南/规范，药物临床应用指南。
2、临床检查合理、临床诊断符合规定、治疗符合规范.
3、科室具备规范使用与管理抗菌药物的相关制度、激素类药物与血液制剂使用管理制度。
4、对本科室医护人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用培训。
5、病历资料能够体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。
4。5。3加强住院诊疗活动管理
1、住院诊疗活动实行科主任负责制
2、临床诊疗工作实行三级医师负责制。
3、科室诊疗小组运行机制.
4、诊疗小组的组长由科主任或副主任医师及以上人员担任。
5、治疗组织对为重病人24小时内完成查房,提出诊疗意见。
6、组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全.
7、各级医师有明确的岗位职责。
8、有三级医师临床技能标准（如手速、操作等）。
9、科室诊疗组织变更记录。
10、科室诊疗质量有监管记录：有总结分析和持续改进。
4。5。6.2住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责：
1、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案.
2、适时调整诊疗方案.
3、诊疗计划的变更：由高级职称医师核准、病历中有签字。
4、将诊疗方案及时与患者沟通。
5、进行出院指导。
6、多种措施保证诊疗计划适宜(如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。
7、上级医师对诊疗方案核准率95％。
4.5.4.1院内会诊管理制度与流程
1、院内会诊相关制度流程。
2、院内会诊相关制度与流程得到落实。
3、重症与疑难患者多学科联合会诊制度。
4、被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。
5、医师外出会诊管理的制度与流程.
6、病历中记录会诊效果。会诊制度落实情况，有定期评价、反馈，整改建议与持续改进.
存在问题：
改进措施：
效果评价：
检查人签字： 年 月 日