肝癌介入治疗专家讲座.pptx

肝癌介入治疗肝癌介入治疗肝癌介入治疗第1页经动脉化疗栓塞术经动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）n n微创微创n n定位准确，疗效显著定位准确，疗效显著n n重复性好重复性好n n副作用少，并发症小副作用少，并发症小肝癌介入治疗第2页n n针对针对HCC富血管性及主要经过肝动脉获取富血管性及主要经过肝动脉获取血供特点，采取药品与碘油乳化制成栓塞血供特点，采取药品与碘油乳化制成栓塞剂，或用明胶海绵等其它栓塞制剂，阻塞剂，或用明胶海绵等其它栓塞制剂，阻塞肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。n n两项前瞻性随机研究和荟萃分析结果证实，两项前瞻性随机研究和荟萃分析结果证实，TACE治疗可将中期治疗可将中期HCC患者患者16个月自然生个月自然生存时间显著延长至存时间显著延长至20个月，成为这部分患者个月，成为这部分患者标准治疗伎俩。标准治疗伎俩。肝癌介入治疗第3页TACE理论基础：血供理论基础：血供正常肝组织：正常肝组织：15-25%肝动脉肝动脉 75-85%门静脉门静脉 癌癌 组组 织：织：90-95%肝动脉肝动脉 5-10%门静脉门静脉 侧支循环侧支循环 肝内肝内 肝外肝外 43%肝癌介入治疗第4页TACE发展史发展史n n1951195119511951：BiermenBiermenBiermenBiermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药品抗癌药品抗癌药品抗癌药品n n1953195319531953：SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影血管造影血管造影血管造影n n1979197919791979：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会n n1986198619861986：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会n n1996199619961996：介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志n n最近：超选择性血管内灌注化疗栓塞最近：超选择性血管内灌注化疗栓塞最近：超选择性血管内灌注化疗栓塞最近：超选择性血管内灌注化疗栓塞肝癌介入治疗第5页适应证适应证禁忌证禁忌证肝动脉肝动脉化疗化疗 失去手术机会原发或继发性肝癌 肝功效较差或难以采取超选择插管 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗 肝功效严重障碍 大量腹水 全身情况衰竭 白细胞和血小板显著降低肝癌介入治疗第6页肝动脉栓塞肝动脉栓塞 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移 无肝肾功效严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发 控制疼痛，出血及动静脉瘘 肝癌切除术后预防性肝动脉化疗栓塞术 肝癌肝移植术后复发 肝功效严重障碍，属Child-Pugh C级 凝血机能严重减退，且无法纠正 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功基本正常可采取超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，预计治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭 癌肿占全肝70%或以上（若肝功效基本正常可采取少量碘油分次栓塞）肝癌介入治疗第7页治疗前准备治疗前准备1 确定合理治疗方案：肿瘤诊疗和分期、主要确定合理治疗方案：肿瘤诊疗和分期、主要脏器功效、治疗史脏器功效、治疗史2 病人准备：病人准备：手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮、皮试、备皮3 器械和药品准备器械和药品准备肝癌介入治疗第8页操作程序和关键点操作程序和关键点n n 1.1.肝动脉造影肝动脉造影肝动脉造影肝动脉造影：采取塞尔丁格（：采取塞尔丁格（：采取塞尔丁格（：采取塞尔丁格（SeldingerSeldinger）方法，）方法，）方法，）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包含影，造影图像采集应包含影，造影图像采集应包含影，造影图像采集应包含动脉期动脉期动脉期动脉期、实质期及静脉实质期及静脉实质期及静脉实质期及静脉期。期。期。期。n n动脉期动脉期动脉期动脉期:肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影,肝实质不显影肝实质不显影肝实质不显影肝实质不显影(进入肝窦内造进入肝窦内造进入肝窦内造进入肝窦内造影剂被门静脉血稀释影剂被门静脉血稀释影剂被门静脉血稀释影剂被门静脉血稀释)n n实质期实质期实质期实质期:随门脉血进入肝实质随门脉血进入肝实质随门脉血进入肝实质随门脉血进入肝实质,被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释,仍能使肝窦仍能使肝窦仍能使肝窦仍能使肝窦显影显影显影显影n n静脉期静脉期静脉期静脉期:肝组织不显影肝组织不显影肝组织不显影肝组织不显影肝癌介入治疗第9页Seldinger Technique肝癌介入治疗第10页肝癌血管造影特点肝癌血管造影特点n n肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤血管，瘤染色，动静脉瘘血管，瘤染色，动静脉瘘n n门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影、位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影、不显影不显影肝癌介入治疗第11页n n2.灌注化疗灌注化疗：仔细分析造影表现，明：仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。给予灌注化疗。肝癌介入治疗第12页细胞周期非特异性药品细胞周期非特异性药品CCNSCA 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态细胞可杀伤各增殖状态细胞,包含包含GG0 0期期,在大分子水平上破坏在大分子水平上破坏DNADNA 双链双链,与之结合成复合物与之结合成复合物,因而影响因而影响RNARNA转录与蛋白质合成转录与蛋白质合成,作用与作用与X X射射 线相同线相同肝癌介入治疗第13页细胞周期特异药品细胞周期特异药品CCSC M M 期期 喜树碱喜树碱 紫杉醇紫杉醇 泰素帝泰素帝 长春花硷长春花硷 GG1 1期期 门冬酰胺酶门冬酰胺酶 皮质类固醇皮质类固醇 GG2 2期期 平阳霉素平阳霉素 博来霉素博来霉素 VPVP1616 S S 期期 5Fu 5Fu 健择健择 Ara Ara 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期药品作用于细胞特定周期药品肝癌介入治疗第14页选选 药药 原原 则则n n细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C(ccnsc C是主是主是主是主 要原因，要原因，要原因，要原因，ccsc Tccsc T是主要原因是主要原因是主要原因是主要原因)n n特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药:单药有效单药有效单药有效单药有效n n联适用药：作用机理不一样，毒副作用不叠加联适用药：作用机理不一样，毒副作用不叠加联适用药：作用机理不一样，毒副作用不叠加联适用药：作用机理不一样，毒副作用不叠加n n机体功效，灵活调整机体功效，灵活调整机体功效，灵活调整机体功效，灵活调整肝癌介入治疗第15页TACE理论基础：药品路径理论基础：药品路径 药品药品导管导管肝动脉（肝动脉（100%）肝静脉肝静脉 右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉 左心室左心室 左心房左心房 主动脉主动脉 肾、肝肾、肝(10%)和其它部位和其它部位首首 过过 效效 应应肝癌介入治疗第16页n n3.肝动脉栓塞肝动脉栓塞：需选择适当栓塞剂，普通用：需选择适当栓塞剂，普通用超液化碘油与化疗药品充分混合成乳剂，超液化碘油与化疗药品充分混合成乳剂，碘油用量应依据肿瘤大小、血供情况、肿碘油用量应依据肿瘤大小、血供情况、肿瘤供血动脉多寡灵活掌握，栓塞时必须采瘤供血动脉多寡灵活掌握，栓塞时必须采取超选择插管。取超选择插管。n n除多发结节以外，均应采取除多发结节以外，均应采取超选择插管超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤生长，保护正常肝组织。瘤生长，保护正常肝组织。肝癌介入治疗第17页 栓栓 塞塞 剂剂n n碘油碘油：长期有效栓塞剂：长期有效栓塞剂(1-2年年)；副作用小，；副作用小，正常组织正常组织(1-2周周)排空；排空；远端栓塞不宜形成远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，超选插管时，“飘飘”n n明胶海绵明胶海绵 中期；中期；4个月；个月；近端栓塞；近端栓塞；适用适用肝癌介入治疗第18页术中、术后注意事项术中、术后注意事项1 1 全部技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤全部技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤2 2 肝素化，预防血栓形成肝素化，预防血栓形成3 3 造影前，造影前，DMXDMX；化疗前，止吐药；化疗前，止吐药4 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 5 栓塞时要透视，了解流向，防止异位栓塞栓塞时要透视，了解流向，防止异位栓塞6 6 治疗中亲密观察病人反应治疗中亲密观察病人反应7 7 拔管后加压包扎，止动拔管后加压包扎，止动8 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症征，观察及早处理并发症9 9 休息期营养保肝扶正为主，定时复查休息期营养保肝扶正为主，定时复查肝癌介入治疗第19页随访和治疗间隔随访和治疗间隔n n随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后3535天至天至天至天至3 3个月，标准上自个月，标准上自个月，标准上自个月，标准上自患者从介入术后恢复算起，最少连续患者从介入术后恢复算起，最少连续患者从介入术后恢复算起，最少连续患者从介入术后恢复算起，最少连续3 3周以上。周以上。周以上。周以上。n n介入治疗频率依随访结果而定：若介入术后一个介入治疗频率依随访结果而定：若介入术后一个介入治疗频率依随访结果而定：若介入术后一个介入治疗频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检验肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤月影像学检验肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤月影像学检验肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤月影像学检验肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗。治疗。治疗。n n治疗间隔应尽可能延长。最初几次治疗时密度可治疗间隔应尽可能延长。最初几次治疗时密度可治疗间隔应尽可能延长。最初几次治疗时密度可治疗间隔应尽可能延长。最初几次治疗时密度可加大，今后，在肿瘤不进展情况下延长治疗间隔，加大，今后，在肿瘤不进展情况下延长治疗间隔，加大，今后，在肿瘤不进展情况下延长治疗间隔，加大，今后，在肿瘤不进展情况下延长治疗间隔，以确保肝脏功效恢复。以确保肝脏功效恢复。以确保肝脏功效恢复。以确保肝脏功效恢复。n n在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRIMRI）动态）动态）动态）动态增强扫描评价肝脏肿瘤存活情况，以决定是否需增强扫描评价肝脏肿瘤存活情况，以决定是否需增强扫描评价肝脏肿瘤存活情况，以决定是否需增强扫描评价肝脏肿瘤存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。要再次进行介入治疗。要再次进行介入治疗。要再次进行介入治疗。肝癌介入治疗第20页TACE次数对患者生存率影响次数对患者生存率影响 肝癌介入治疗第21页介入治疗疗效介入治疗疗效n nTACETACE完全坏死率完全坏死率完全坏死率完全坏死率9.1-26.1%9.1-26.1%n n残留癌细胞主要分布在肿瘤边缘、间隔包膜附残留癌细胞主要分布在肿瘤边缘、间隔包膜附残留癌细胞主要分布在肿瘤边缘、间隔包膜附残留癌细胞主要分布在肿瘤边缘、间隔包膜附近近近近n n肿瘤不完全坏死与肿瘤多支血供、侧支循环、肿瘤不完全坏死与肿瘤多支血供、侧支循环、肿瘤不完全坏死与肿瘤多支血供、侧支循环、肿瘤不完全坏死与肿瘤多支血供、侧支循环、栓塞不完全相关，是复发转移主要原因栓塞不完全相关，是复发转移主要原因栓塞不完全相关，是复发转移主要原因栓塞不完全相关，是复发转移主要原因 肝癌介入治疗第22页介入治疗疗效介入治疗疗效n n不能手术中晚期肝癌不能手术中晚期肝癌 1 1年年年年 3 3年年年年 5 5年年年年 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院“9595”66.7%18.4%8.9%66.7%18.4%8.9%国外文件报道国外文件报道国外文件报道国外文件报道 60.7%22.4%12.9%60.7%22.4%12.9%n n小肝癌介入疗效与手术切除相同小肝癌介入疗效与手术切除相同 1 1年年年年 3 3年年年年 5 5年年年年 介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 88%74%51%88%74%51%手术切除手术切除手术切除手术切除 93.8%75.3%52.8%93.8%75.3%52.8%肝癌介入治疗第23页影响影响TACE疗效原因疗效原因n n患者肝功效情况、肿瘤大小、血管浸润及患者肝功效情况、肿瘤大小、血管浸润及转移情况均可影响转移情况均可影响TACE治疗效果，并限制治疗效果，并限制获益人群；获益人群；n n介入治疗本身栓塞不全和介入后侧支循环介入治疗本身栓塞不全和介入后侧支循环建立也可影响治疗疗效；建立也可影响治疗疗效；n nTACE后肿瘤局部缺氧反馈性诱导新生血管后肿瘤局部缺氧反馈性诱导新生血管增生也是造成复发和转移主要原因。增生也是造成复发和转移主要原因。肝癌介入治疗第24页毒毒 副副 作作 用用n n栓塞后综合症：发烧、腹疼栓塞后综合症：发烧、腹疼栓塞后综合症：发烧、腹疼栓塞后综合症：发烧、腹疼n n消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡 n n肝脏损伤肝脏损伤肝脏损伤肝脏损伤:肝功效异常、肝脓疡、肝硬化肝功效异常、肝脓疡、肝硬化肝功效异常、肝脓疡、肝硬化肝功效异常、肝脓疡、肝硬化n n骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制n n肾功受损肾功受损肾功受损肾功受损n n心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性n n肺栓塞；血栓形成肺栓塞；血栓形成肺栓塞；血栓形成肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异肝癌介入治疗第25页问题问题 n n复发、转移、未控制复发、转移、未控制n n 肿瘤完全坏死率低肿瘤完全坏死率低n n 多血供、多血供、A PV 侧支、侧支、栓塞不完全、栓塞不完全、首次治疗不彻底首次治疗不彻底肝癌介入治疗第26页TACE联合索拉非尼联合索拉非尼n n索拉非尼可显著延长索拉非尼可显著延长HCC患者中位生存时患者中位生存时间（间（OS）和至疾病进展时间（）和至疾病进展时间（TTP）。）。n n其治疗组和抚慰剂组其治疗组和抚慰剂组OS分别为分别为10.7个月和个月和7.9个月（个月（HR=0.69，P0.001），提醒治疗），提醒治疗组死亡风险下降了组死亡风险下降了31；n n两组中位两组中位TTP分别为分别为5.5个月和个月和2.8个月个月（HR=0.58，P0.001），治疗组疾病进展），治疗组疾病进展风险下降了风险下降了42。肝癌介入治疗第27页n n亚太人群肝癌研究在亚太人群肝癌研究在-年间入组了年间入组了226例晚期例晚期HCC患者。研究结果首先在患者。研究结果首先在年年ASCO年会上年会上揭晓，并随即在揭晓，并随即在柳叶刀肿瘤学柳叶刀肿瘤学杂志杂志（Lancet Oncology）上正式发表。）上正式发表。n n索拉非尼可显著改进亚太患者索拉非尼可显著改进亚太患者OS和和TTP，其中位其中位OS分别为分别为6.5个月和个月和4.2个月个月（HR=0.68，P=0.014），中位），中位TTP分别为分别为2.8个月和个月和1.4个月（个月（HR=0.57，P0.001）。）。肝癌介入治疗第28页n nTACE后转移和复发可能与血管新生相关。后转移和复发可能与血管新生相关。n nVEGF不但与肿瘤血管发生及增殖相关，而不但与肿瘤血管发生及增殖相关，而且直接参加肿瘤浸润及转移。且直接参加肿瘤浸润及转移。n n肿瘤供血动脉被栓塞后造成组织缺氧，反肿瘤供血动脉被栓塞后造成组织缺氧，反馈刺激缺氧诱导因子（馈刺激缺氧诱导因子（HIF）及）及VEGF等表等表示上调，促进肿瘤血管生成。示上调，促进肿瘤血管生成。n nVEGF等因子诱生新生血管基底膜极不完整，等因子诱生新生血管基底膜极不完整，肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环而发肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环而发生转移。生转移。肝癌介入治疗第29页n n国内外多项研究显示，国内外多项研究显示，VEGF在在TACE治疗治疗后表示增加，且基线高水平后表示增加，且基线高水平VEGF是是TACE治疗效果不良预后指标。治疗效果不良预后指标。n n临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可更加好地阻断肝癌血供，抑制肿瘤复发和更加好地阻断肝癌血供，抑制肿瘤复发和转移。转移。肝癌介入治疗第30页肝动脉栓塞化疗护理肝动脉栓塞化疗护理术后禁食术后禁食2-32-3天，逐步过渡到流质饮食，并注意少天，逐步过渡到流质饮食，并注意少许多餐，以减轻恶心、呕吐。许多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血穿刺部位压迫止血15min15min。再加压包扎；沙袋压迫。再加压包扎；沙袋压迫6h6h，保持穿刺侧肢体伸直，保持穿刺侧肢体伸直24h24h，并观察穿刺部位有没，并观察穿刺部位有没有血肿及渗血。有血肿及渗血。亲密观察病情改变，多数病人于术后亲密观察病情改变，多数病人于术后4 48h8h体温升体温升高，连续高，连续1 1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸反应。周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸反应。高热者应采取降温办法，防止机体大量消耗。注意高热者应采取降温办法，防止机体大量消耗。注意有没有肝性脑病前驱症状，一旦发觉异常，及时配有没有肝性脑病前驱症状，一旦发觉异常，及时配合医生进行处理。合医生进行处理。肝癌介入治疗第31页