肝硬化的病因分类与诊断.pptx

第八节第八节 肝硬化肝硬化肝硬化的病因分类与诊断第1页肝硬化的病因分类与诊断第2页肝硬化的病因分类与诊断第3页肝硬化的病因分类与诊断第4页一、概述一、概述 概念：是一个以肝组织弥漫概念：是一个以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征慢性肝病。成为特征慢性肝病。临床表现为肝功效损害和门临床表现为肝功效损害和门脉高压。脉高压。发病年纪高峰发病年纪高峰35354848岁岁 男男:女女 =3.6=3.68:18:1 肝硬化的病因分类与诊断第5页二、肝硬化病因及分类二、肝硬化病因及分类（一）病因分类（一）病因分类 1.1.病毒：肝炎后肝硬化，多为大结病毒：肝炎后肝硬化，多为大结 节性肝硬化。我国最常见。节性肝硬化。我国最常见。2.2.酒精：酒精性肝硬化，主要为小酒精：酒精性肝硬化，主要为小 结节性肝硬化，欧美多见。结节性肝硬化，欧美多见。肝硬化的病因分类与诊断第6页 3.3.胆胆汁淤积：胆汁性肝硬化汁淤积：胆汁性肝硬化 4.4.循环障碍：淤血性肝硬化循环障碍：淤血性肝硬化 5.5.毒物和药品毒物和药品 6.6.代谢障碍代谢障碍 7.7.营养障碍营养障碍 8.8.免疫紊乱：本身免疫性肝硬化免疫紊乱：本身免疫性肝硬化 9.9.原因不明：隐源性肝硬化原因不明：隐源性肝硬化肝硬化的病因分类与诊断第7页 10.10.血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化（二）形态学分类（二）形态学分类 1.1.大结节性肝硬化大结节性肝硬化 2.2.小结节性肝硬化：最常见小结节性肝硬化：最常见 3.3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 4.4.结节不清肝硬化结节不清肝硬化肝硬化的病因分类与诊断第8页 小结节性肝硬化小结节性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化门脉性肝硬化门脉性肝硬化 肝硬化的病因分类与诊断第9页发病机理发病机理1.1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2.2.再生结节形成再生结节形成3.3.纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生,形成纤维间隔形成纤维间隔,假小叶形成假小叶形成4.4.肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，造成门脉高压成，造成门脉高压，并加重肝损害。，并加重肝损害。肝硬化的病因分类与诊断第10页三、临床表现三、临床表现（一）代偿期（一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退乏力、食欲减退 出现较出现较早，较突出；早，较突出；间歇性出现腹胀不适、恶心、间歇性出现腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状；上腹隐痛、轻微腹泻等症状；肝硬化的病因分类与诊断第11页 劳累或伴发病而出现，经休息劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解；或治疗后可缓解；患者营养状态普通，肝脏轻度患者营养状态普通，肝脏轻度改变，肝功正常或轻度异常。改变，肝功正常或轻度异常。（二）失代偿期（二）失代偿期1.1.肝功效减退临床表现肝功效减退临床表现肝硬化的病因分类与诊断第12页（1 1）全身症状）全身症状 较差，消瘦乏力、精神不振、皮较差，消瘦乏力、精神不振、皮 肤干枯、肝病面容、可有不规肤干枯、肝病面容、可有不规 则低热、夜盲及浮肿等。则低热、夜盲及浮肿等。（2 2）消化道症状）消化道症状 食欲不振、厌食、进食后上腹饱食欲不振、厌食、进食后上腹饱 胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食肝硬化的病因分类与诊断第13页 引发腹泻、腹胀难受。引发腹泻、腹胀难受。（3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血、不一样程度贫血。胃肠出血、不一样程度贫血。（4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 雌激素雌激素 雄激素雄激素 有时糖皮质有时糖皮质 激素激素 肝硬化的病因分类与诊断第14页 男性、女性患者出现对应症状；男性、女性患者出现对应症状；蜘蛛痣、肝掌；蜘蛛痣、肝掌；尿量降低和浮肿；尿量降低和浮肿；色素从容。色素从容。肝硬化的病因分类与诊断第15页2.2.门静脉高压症门静脉高压症肝硬化的病因分类与诊断第16页（1 1）脾大）脾大 脾功效亢进脾功效亢进肝硬化的病因分类与诊断第17页（2 2）侧支循环建立和开放）侧支循环建立和开放 门脉压力门脉压力200mmH200mmH2 2O O时出现时出现 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张肝硬化的病因分类与诊断第18页（3 3）腹水：最突出临床表现）腹水：最突出临床表现 75%75%患者有腹水患者有腹水 原因：原因：门静脉压力门静脉压力 300mmH300mmH2 2O O 低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L30g/L 淋巴液生成过多（淋巴液生成过多（7 711L/d11L/d）继发性醛固酮继发性醛固酮 肝硬化的病因分类与诊断第19页 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 有效循环血量不足有效循环血量不足肝硬化的病因分类与诊断第20页 3.3.肝脏触诊肝脏触诊 质地坚硬、边缘较薄、早期表质地坚硬、边缘较薄、早期表面平滑、晚期结节或颗粒状、无面平滑、晚期结节或颗粒状、无压痛。压痛。肝硬化的病因分类与诊断第21页（三）并发症（三）并发症 1.1.上消化道出血：最常见并发症。上消化道出血：最常见并发症。2.2.肝性脑病：最严重并发症、最肝性脑病：最严重并发症、最 常见死亡原因。常见死亡原因。3.3.感染：自发性腹膜炎感染：自发性腹膜炎 4.4.肝肾综合征肝肾综合征肝硬化的病因分类与诊断第22页5.5.原发性肝癌原发性肝癌 以下情况可考虑肝癌以下情况可考虑肝癌（1 1）主动治疗病情仍发展恶化主动治疗病情仍发展恶化（2 2）进行性肝肿大）进行性肝肿大（3 3）无其它原因解释肝区痛无其它原因解释肝区痛（4 4）血性腹水血性腹水（5 5）无其它原因解释发烧）无其它原因解释发烧肝硬化的病因分类与诊断第23页（6 6）甲胎球蛋白连续性进行性升高）甲胎球蛋白连续性进行性升高（7 7）影像学检验发觉占位性病变影像学检验发觉占位性病变 肝硬化的病因分类与诊断第24页 6.6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、代谢低钠血症、低钾低氯血症、代谢 性碱中毒等。性碱中毒等。四、试验室及其它检验四、试验室及其它检验 1.1.血常规血常规 2.2.尿常规尿常规 3.3.肝功效检测肝功效检测 肝硬化的病因分类与诊断第25页 4.4.免疫功效检测免疫功效检测 5.5.腹水检验：漏出液腹水检验：漏出液 6.6.影像学检验影像学检验 7.7.胃镜检验胃镜检验 8.8.腹腔镜检验腹腔镜检验 9.9.肝活检肝活检 肝硬化的病因分类与诊断第26页五、诊疗关键点五、诊疗关键点 1.1.病史病史 2.2.肝功效减退和门脉高压表现及肝功效减退和门脉高压表现及 检验证据检验证据3.3.肝脏质地硬化肝脏质地硬化4.4.肝活检肝活检 肝硬化的病因分类与诊断第27页六、治疗关键点六、治疗关键点1.1.休息休息2.2.饮食饮食3.3.支持治疗支持治疗4.4.药品治疗药品治疗肝硬化的病因分类与诊断第28页 5.5.腹水治疗腹水治疗 （1 1）限制水、钠摄入）限制水、钠摄入 （2 2）利尿剂利尿剂 安体舒通（醛固酮拮抗剂安体舒通（醛固酮拮抗剂）（3 3）提升血浆胶体渗透压）提升血浆胶体渗透压 输注血浆、白蛋白输注血浆、白蛋白 肝硬化的病因分类与诊断第29页（4 4）难治性腹水）难治性腹水 大量腹水连续在大量腹水连续在3 3个月以上；个月以上；血钠血钠130mmol/L130mmol/L；尿钠尿钠10mmol/d10mmol/d；尿钠尿钠/尿钾尿钾1 1；常出现肝肾综合征。常出现肝肾综合征。肝硬化的病因分类与诊断第30页 腹水超滤回输腹水超滤回输 穿刺放腹水：每日或每七天穿刺放腹水：每日或每七天3 3次，次，每次每次400040006000ml6000ml，同时输注，同时输注 白蛋白白蛋白40g40g。腹腔颈静脉分流术腹腔颈静脉分流术 门腔（吻合）分流术门腔（吻合）分流术 肝硬化的病因分类与诊断第31页 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 肝移植肝移植2.2.门脉高压治疗门脉高压治疗 药品、手术药品、手术 七、常见护理诊疗和办法七、常见护理诊疗和办法1.1.营养失调营养失调（1）饮食治疗护理）饮食治疗护理肝硬化的病因分类与诊断第32页1 1）蛋白质）蛋白质 确保蛋白质摄入，确保蛋白质摄入，肝功效显著损害或肝性脑病先肝功效显著损害或肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质，兆时限制或禁食蛋白质，好转后逐步增加植物性蛋白好转后逐步增加植物性蛋白摄入量。摄入量。肝硬化的病因分类与诊断第33页2 2）维生素）维生素 确保维生素摄取，多食新鲜蔬确保维生素摄取，多食新鲜蔬菜和水果。菜和水果。3 3）限制水钠）限制水钠 钠钠 0.50.50.8g/d;0.8g/d;水水 1000ml/d1000ml/d 少食含钠高食物。少食含钠高食物。肝硬化的病因分类与诊断第34页 4 4）防止损伤曲张静脉）防止损伤曲张静脉 食物要软、细，防止粗糙、坚硬食物要软、细，防止粗糙、坚硬食物，细嚼慢咽。食物，细嚼慢咽。（2 2）营养支持）营养支持 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白、鲜血等。蛋白、鲜血等。（3 3）营养监测）营养监测肝硬化的病因分类与诊断第35页2.2.体液过多体液过多（1 1）休息和体位）休息和体位 普通平卧抬高低肢，大量腹普通平卧抬高低肢，大量腹 水时半卧位；阴囊水肿者用托带水时半卧位；阴囊水肿者用托带托起。托起。（2 2）防止腹内压骤增。）防止腹内压骤增。（3 3）限制水钠摄入。）限制水钠摄入。肝硬化的病因分类与诊断第36页（4 4）用药护理）用药护理（5 5）病情监测）病情监测（6 6）腹腔穿刺放腹水护理）腹腔穿刺放腹水护理 注意术前、术中、术后护理和注意术前、术中、术后护理和及时纪录、送检。及时纪录、送检。肝硬化的病因分类与诊断第37页3.3.活动无耐力活动无耐力 依据病情合理安排休息和活动。依据病情合理安排休息和活动。4.4.有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险 皮肤清洁护理、防压床护理、沐皮肤清洁护理、防压床护理、沐 浴护理、瘙痒护理。浴护理、瘙痒护理。肝硬化的病因分类与诊断第38页5.5.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血上消化道出血 1 1）保持呼吸道通畅：头偏向一）保持呼吸道通畅：头偏向一 侧，必要时用吸引器，吸氧。侧，必要时用吸引器，吸氧。2 2）马上建立静脉通道：准确实施）马上建立静脉通道：准确实施 输新鲜血、输液、给药、准备输新鲜血、输液、给药、准备 抢救药品、物品。抢救药品、物品。肝硬化的病因分类与诊断第39页 3 3）饮食护理）饮食护理 急性大出血应禁食；急性大出血应禁食；少许出血无呕吐者进温凉清淡少许出血无呕吐者进温凉清淡 流质；流质；出血停顿后改为营养丰富、易出血停顿后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少消化、无刺激性半流质、软食，少 量多餐，逐步过渡到正常饮食。量多餐，逐步过渡到正常饮食。肝硬化的病因分类与诊断第40页4 4）心理护理）心理护理5 5）病情观察）病情观察 继续或再出血判断：继续或再出血判断：重复呕血或黑便次数增多，便质稀重复呕血或黑便次数增多，便质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；成暗红色，伴有肠鸣音亢进；肝硬化的病因分类与诊断第41页周围循环衰竭表现经补液输血而周围循环衰竭表现经补液输血而未见显著改进，或虽暂时好转而又未见显著改进，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有在下降；仍有波动，稍稳定有在下降；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高；连续增高；肝硬化的病因分类与诊断第42页在补液与尿量足够情况下，血尿在补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高。素氮连续或再次增高。6 6）三（四）腔气囊管护理）三（四）腔气囊管护理 插管深度：插管深度：65cm65cm；先胃囊充气先胃囊充气150150200ml200ml（囊内压（囊内压 50mmHg,6.7kPa50mmHg,6.7kPa）；）；肝硬化的病因分类与诊断第43页