肝素的应用专题宣讲.pptx

肝素应用 血液透析时使用肝素要到达既预防透析器和血液管道中凝血，又不引发体内出血为目标。不一样患者对肝素敏感性及其代谢速率存在较大个体差异，故肝素使用要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全身抗凝作用，15分钟内可快速到达高峰，血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由肾脏排出，可在46小时内排尽。当前血液透析时肝素应用有以下几个方法：肝素的应用专题宣讲第1页抗凝技术抗凝技术普通肝素抗凝：普通肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；无肝素抗凝；无肝素抗凝；新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate,NM)；局部肝素法、前列环素等抗凝技术因为效果不理局部肝素法、前列环素等抗凝技术因为效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃；想或不良反应较多而渐遭摒弃；肝素的应用专题宣讲第2页枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝古老药品，用于血液制品抗凝；古老药品，用于血液制品抗凝；用于常规血液透析抗凝始于上世纪用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代：年代：IHD:Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate.Am J Med Sci.1961,242:32-43 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪始于上世纪90年代：年代：CVVHD:Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients.Kidney Int.1990,38(5):976-81其它其它CRRT技术采取技术采取RCA成功报道：成功报道：CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure,hypercalcemia,and thrombocytopenia.Intensive Care Med.1998,24(3):262-4.CVVH:Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding.Kidney Int.1999,55(5):1991-7.SLED:Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients.Ren Fail.;27(5):541-5.肝素的应用专题宣讲第3页钙在凝血中作用肝素的应用专题宣讲第4页枸橼酸抗凝与危重病存活率研究设计：前瞻性、非盲、对照单中心研究，比较研究设计：前瞻性、非盲、对照单中心研究，比较RCA和和肝素抗凝安全性和效果。肝素抗凝安全性和效果。研究人群：需要接收研究人群：需要接收CVVH治疗急性肾衰患者，无出血风治疗急性肾衰患者，无出血风险；分别接收险；分别接收RCA或或LMWH。研究终点：需要终止治疗不良事件；输血；代谢和临床结研究终点：需要终止治疗不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；果；体外循环寿命；共有共有200例患者入选并接收例患者入选并接收CVVH，其中，其中RCA 97例，例，103例接收例接收LMWH。Crit Care Med;37:545552肝素的应用专题宣讲第5页结论：RCA能够降低危重病患者死亡率，降低出血只能部分解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症MODs有效，提醒可能经过干预炎症起作用。肝素的应用专题宣讲第6页CRRT时枸橼酸抗凝技术关键点枸橼酸输注速度：枸橼酸输注速度：2.55 mM/L血流量；血流量；目标：体外循环中游离钙浓度目标：体外循环中游离钙浓度0.20.4 meq/L；钙输注速度：钙输注速度：CRRT钙去除率钙去除率+体内蓄积速度；体内蓄积速度；目标：体内游离钙浓度目标：体内游离钙浓度1.11.3 meq/L；枸橼酸能够直接从动脉端输入，也能够加入置换液中；枸橼酸能够直接从动脉端输入，也能够加入置换液中；假如是直接从动脉端输入，因为是高钠、高碱基，则透析液假如是直接从动脉端输入，因为是高钠、高碱基，则透析液/置换液置换液碱基和钠水平必须降低；碱基和钠水平必须降低；但枸橼酸代谢有障碍患者，必须增加透析去除率；但枸橼酸代谢有障碍患者，必须增加透析去除率；肝素的应用专题宣讲第7页华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案血流量：血流量：150180 ml/min置换液输注方式：前稀释置换液输注方式：前稀释置换液配方：置换液配方：生理盐水生理盐水3000 ml+灭菌注射用水灭菌注射用水500 ml+5%NaHCO3125 ml 灭菌注射用水灭菌注射用水 500 ml+10%氯化钾氯化钾 10 ml+25%MgSO4 3.2 ml+50%葡葡萄糖萄糖 20 ml(病房护士配病房护士配)最终混合置换液电解质浓度最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)：Na:145；K:3.2；Ca:0；Mg:1.5；Cl:109；HCO3-:18；Citrate:22；葡；葡萄糖萄糖:250 mg/dl；置换液输注速度：置换液输注速度：4L/小时小时4%枸橼酸钠输注速度：枸橼酸钠输注速度：250 ml/hr5%氯化钙输注速度：氯化钙输注速度：前三小时：前三小时：23 ml/hr以后：以后：18 ml/hr肝素的应用专题宣讲第8页全身肝素化法 无显著出血倾向者，本法为首选。首次肝素剂量按0.51.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多数患者首次用0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从静脉注入体内，以后每小时用肝素泵从动脉端补充510mg，要求维持体内凝血时间在4560分钟（试管法，以下同），透析结束前3060分钟停顿给肝素，透析结束时，普通不用鱼精蛋白中和；需马上施行手术或有出血倾向者，可用鱼精蛋白3050mg加生理盐水20ml稀释后迟缓静脉注射。肝素的应用专题宣讲第9页小剂量肝素化法 适合用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后3天内或活动性出血刚控制病例。此方法可使肝素总量降低50%。透析开始前用生理盐水预充透析器及管道，透析前2分钟动脉端注射肝素1000u，然后用肝素泵连续迟缓给肝素，透析结束前30分钟停用肝素。普通4小时透析只需2750u(22mg)。再降低肝素剂量，易引发透析器内失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良好EVAL膜或血仿膜透析器，可显著降低肝素用量，若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝素，但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时间，作为肝素用量参考。肝素的应用专题宣讲第10页无肝素透析 成功操作关键点为：用小型多层平板透析器；透析前透析器及管道先用含肝素生理盐水液(1L含3000u)冲洗1015分钟，然后再用单纯生理盐水冲洗；血流量尽可能高些；收缩压维持在14kPa以上；透析器每透析15分钟即用生理盐水50100ml冲洗；透析过程中不要输血；需要专一护理人员监护。透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出、血流量变慢、导管内血流分层、静脉端压力升高和透析器中血液凝血时间短于30分钟等现象。肝素的应用专题宣讲第11页低分子量肝素应用 低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，对有出血倾向和活动性出血者较普通肝素相对安全，极少加重出血，单一量注射可使透析器和血路不出现血凝块。当前惯用制剂有法国Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产Fragmine，但二者采取不一样单位制，普通要求依据体重选取不一样剂量，使用速避凝者按小于50kg、5069kg和70kg以上分别选取0.3ml、0.4ml和0.5ml剂量，若血透时间超出4小时，应酌情补充小剂量。每次0.3ml速避凝相当于7500ICU Axa，即3075IU Axa，因为它作用于活化第X凝血因子，故无需监测凝血时间和APTT，国内各大城市透析中心已积累一定经验。肝素的应用专题宣讲第12页局部枸橼酸抗凝透析应用 对合并出血、严重出血倾向及大手术近期急、慢性肾衰患者，接收常规或小剂量肝素透析时常在透析过程或透析后引发或加重出血，甚至威胁生命。我院从1995年起对300例次急、慢肾衰高危出血患者施行局部枸橼酸抗凝透析，取得满意效果。空心纤维透析器面积为1.2m2，Qb平均为200.526.3ml/min，Qd500ml/min，使用碳酸氢盐（含钙）透析液，透析时间平均为5.10.5h/次，由我院药剂科配制1.6mmol/L枸橼酸钠，由输液泵以36.72.5ml/h速度从透析血路动脉端输入，枸橼酸钠静脉用量平均为180.415.4ml/次，在透析前和透析结束分别测定活化全血凝血时间并测定血清枸橼酸浓度等；结果说明透析效果良好，透析器无显著凝血块，无血栓或栓塞临床征象，透析前后血路动静脉压无显著改变。临床上亦未观察到出血或已经有出血加重，其效果优于低分子肝素和小剂量肝素化。肝素的应用专题宣讲第13页