肺结核医学知识专题讲座专家讲座.pptx

肺肺 结结 核核肺结核医学知识专题讲座第1页目标要求目标要求一、掌握肺结核发生、发展、临床类型、诊疗关键点和诊疗程序、判别诊疗、治疗标准与详细治疗方法。二、熟悉肺结核各种X线表现、病原菌生物学特征、检验方法、结核菌素试验，卡介苗接种方法及意义，并发咯血处理。肺结核医学知识专题讲座第2页重点和难点重点和难点基本概念：Koch现象；原发综合征诊疗、治疗标准和方法；常见抗结核药品作用机制、不良反应、应用剂量。肺结核医学知识专题讲座第3页病原学1882年 德国科赫医生发觉结核致病菌-结核杆菌肺结核医学知识专题讲座第4页肺结核医学知识专题讲座第5页大小大小形态形态生长特征生长特征抗酸性抗酸性理化特征理化特征生物学特征生物学特征复合菌群复合菌群病原学病原学肺结核医学知识专题讲座第6页概述概述结核病是由结核杆菌引发慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。肺结核医学知识专题讲座第7页肺结核在本世纪依然是严重危害人类健康主要传染病，是全球关注公共卫生和社会问题，也是我国重点控制主要疾病之一。WHO制订和开启DOTS作为国家结核病规划关键内容。3月24日为世界结核病日肺结核医学知识专题讲座第8页肺结核医学知识专题讲座第9页肺结核医学知识专题讲座第10页肺结核医学知识专题讲座第11页难治性难治性TBMDR-TB危害性危害性高死亡率高死亡率TB卷土重来卷土重来肺结核医学知识专题讲座第12页流行病学一、全球疫情：全球有三分之一人曾受到结核杆菌感染。结核病流行情况与经济水平大致相关，结核病高流行与国民生产总值（GDP）低水平相对应。肺结核医学知识专题讲座第13页肺结核医学知识专题讲座第14页肺结核医学知识专题讲座第15页肺结核医学知识专题讲座第16页肺结核医学知识专题讲座第17页肺结核医学知识专题讲座第18页二、我国疫情：1、高感染率0.72%2、高肺结核患病率上百万人中青年患病多3、死亡人数多4、地域患病率差异大肺结核医学知识专题讲座第19页结核分枝杆菌1分类上属于放线菌目、分枝杆分枝杆菌属。包含人型、牛型、非洲型、鼠型4类。人肺结核致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。肺结核医学知识专题讲座第20页结核分枝杆菌2结核分枝杆菌生物学特征以下：1、多形性2、抗酸性3、生长迟缓：培养时间2-8周4、抵抗力强5、菌体结构复杂肺结核医学知识专题讲座第21页结核病在人群中传输一、传染源：继发肺结核患者二、传输路径：飞沫传输三、易感人群四、影响传染性原因五、化学治疗对结核病传染性影响肺结核医学知识专题讲座第22页结核菌感染和肺结核发生与发展结核菌感染和肺结核发生与发展 1 1一、原发感染：结核菌首次感染而在肺内发生病变，称为原发性肺结核，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。原发病灶和肿大气管支气管淋巴结结合称为原发综合征肺结核医学知识专题讲座第23页肺结核病自然过程示意图肺结核医学知识专题讲座第24页结核菌感染和肺结核发生与发展结核菌感染和肺结核发生与发展 2 2（一）免疫与变态反应 结核病免疫主要是细胞免疫，结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生敏感反应称为变态反应。肺结核医学知识专题讲座第25页结核菌感染和肺结核发生与发展结核菌感染和肺结核发生与发展 3 3（二）初感染与再感染 科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不一样反应现象称为科赫（Koch）现象肺结核医学知识专题讲座第26页（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡首次首次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不一样反应现象肺结核医学知识专题讲座第27页结核菌感染和肺结核发生与发展结核菌感染和肺结核发生与发展4 4三、继发性结核：普通发生在曾受过结核菌感染成人，多位于肺尖附近，普通不播及局部淋巴结，较少引发血行播散。但肺内局部组织炎症反应猛烈，轻易发生干酪样坏死和形成空洞。内源性复发、外源性重染肺结核医学知识专题讲座第28页病理病理1 1 一、结核病基本病变炎性渗出炎性渗出增生增生干酪样坏死干酪样坏死肺结核医学知识专题讲座第29页1 1、炎性渗出炎性渗出肺结核医学知识专题讲座第30页2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部肺结核医学知识专题讲座第31页外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）肺结核医学知识专题讲座第32页组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样半固体或固体物质，故称干酪样坏死3.干酪样坏死肺结核医学知识专题讲座第33页病理病理2 2二、结核病变转归 肺内造成支气管播散 钙化灶而愈合 三、结核病灶播散：引发包含肺在内全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。肺结核医学知识专题讲座第34页肺结核医学知识专题讲座第35页临床表现临床表现1 1 一、症状 1、全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。2、呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。肺结核医学知识专题讲座第36页肺结核医学知识专题讲座第37页肺结核医学知识专题讲座第38页肺结核医学知识专题讲座第39页肺结核医学知识专题讲座第40页临床表现临床表现2 2二、体征早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊疗有参考意义。肺结核医学知识专题讲座第41页试验室和其它检验试验室和其它检验 一、结核菌检验二、影像学检验三、结核菌素（简称结素）试验四、其它检验:血象；红细胞沉降率肺结核医学知识专题讲座第42页 影像学检验肺结核常见X线表现有：纤维钙化硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清楚），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘含糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）空洞（有环形边界透光区）。肺结核病灶普通在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有各种性质不一样病灶混合存在和肺内播散迹象。胸部CT发觉微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。肺结核医学知识专题讲座第43页浸润性肺结核浸润性肺结核肺结核医学知识专题讲座第44页结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液肺结核医学知识专题讲座第45页干酪样肺炎干酪样肺炎肺结核医学知识专题讲座第46页结核菌素（简称结素）试验1可用1OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经4872h测量皮肤硬结直径，4mm为阴性，59mm为弱阳性（提醒结核菌感染或非结核性分支杆菌感染），1019mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。肺结核医学知识专题讲座第47页结核菌素试验2结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民结核感染率在60以上，故用5IU结素进行检验，其普通阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提醒体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿诊疗价值比成年人大，因为年纪越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染活动性结核病，须给予治疗。肺结核医学知识专题讲座第48页结核菌素试验3结素试验阴性反应除提醒没有结核菌感染外，还见于以下情况。结核菌感染后需48小时有变态反应充分建立；变态反应前期，结素试验可为阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是因为人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其它如淋巴细胞免疫系统缺点（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人结素反应也常为阴性。肺结核医学知识专题讲座第49页肺结核诊疗1一、诊疗方法（一）病史和症状体征1、症状体征情况2、诊疗治疗过程3、肺结核接触史（二）影像学诊疗（三）痰结核分枝杆菌检验肺结核医学知识专题讲座第50页肺结核诊疗2二、肺结核诊疗程序1、可疑症状患者筛选2、是否肺结核3、有没有活动性4、是否排菌肺结核医学知识专题讲座第51页肺结核诊疗3三、肺结核分类标准和诊疗关键点年我国实施新结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检验和化疗史描述，取消按活动性程序及转归分期分类，使分类法更符合当代结核病控制概念和实用性。（一）结核病分类和诊疗关键点1、原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于少年儿童2、血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。肺结核医学知识专题讲座第52页右上肺边缘含糊片状阴影，淋巴管炎和肿大肺门淋巴结共同组成一哑铃形病灶原发综合征原发综合征肺结核医学知识专题讲座第53页肺结核医学知识专题讲座第54页双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样肺结核医学知识专题讲座第55页肺结核诊疗43、继发型肺结核：多发生在万人，病程长，易重复。（1）浸润性肺结核（2）空洞性肺结核（3）结核球（4）干酷样肺炎（5）纤维空洞性肺结核肺结核医学知识专题讲座第56页浸浸 润润 性性 肺肺 结结 核核肺结核医学知识专题讲座第57页 空洞性肺结核空洞性肺结核肺结核医学知识专题讲座第58页右上肺结核球肺结核医学知识专题讲座第59页左上肺结核球钙化肺结核医学知识专题讲座第60页干酪样肺炎肺结核医学知识专题讲座第61页肺结核医学知识专题讲座第62页慢性纤维空洞性肺结核肺结核医学知识专题讲座第63页肺结核医学知识专题讲座第64页肺结核医学知识专题讲座第65页肺结核诊疗54、结核性胸膜炎：含结核干性胸膜炎、结核渗出胸膜炎、结核性脓胸5、其它肺外结核：按部位脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。肺结核医学知识专题讲座第66页结核性胸膜炎肺结核医学知识专题讲座第67页肺结核医学知识专题讲座第68页肺结核医学知识专题讲座第69页胸椎结核肺结核医学知识专题讲座第70页结核性脑膜炎肺结核医学知识专题讲座第71页肺结核医学知识专题讲座第72页肺结核医学知识专题讲座第73页肺结核医学知识专题讲座第74页肺结核医学知识专题讲座第75页肺结核医学知识专题讲座第76页肺结核医学知识专题讲座第77页肺结核医学知识专题讲座第78页肺结核医学知识专题讲座第79页肺结核诊疗66、菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性肺结核，其诊疗标准为：经典肺结核临床症状和胸部X表现；抗结核治疗有效；临床可排除其它非结核性肺部疾患；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BAL液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中3项或条中任何1项可确诊。肺结核医学知识专题讲座第80页肺结核诊疗5（二）痰菌检验统计格式：以涂（），涂（），培（），培（）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。（三）治疗情况统计：1、初治：有以下情况之一者为初治：还未开始抗结核治疗患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；不规则化疗未满一个月患者。2、复治：有以下情况之一者为复治：初治失败患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳患者；不规则化疗超出1个月患者；慢性排菌患者。肺结核医学知识专题讲座第81页肺结核诊疗6四、肺结核统计方式：按结核分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂（-），初治。继发型肺结核双上涂(+),复治。肺结核医学知识专题讲座第82页继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提醒右中肺结核（渗醒右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊疗统计方式举例肺结核医学知识专题讲座第83页判别诊疗判别诊疗 一、肺炎二、慢性阻塞肺疾病三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、其它发烧性疾病肺结核医学知识专题讲座第84页右上肺肺炎右上肺肺炎肺结核医学知识专题讲座第85页肺癌肺癌肺结核医学知识专题讲座第86页肺结核肺结核肺癌肺癌肺结核医学知识专题讲座第87页右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿肺结核医学知识专题讲座第88页支气管扩张支气管扩张肺结核医学知识专题讲座第89页结核病化学治疗1一、化学治疗标准 合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药品标准。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。肺结核医学知识专题讲座第90页结核病化学治疗2二、化学治疗主要作用：1、杀菌作用2、预防耐药菌产生3、灭菌肺结核医学知识专题讲座第91页结核病化学治疗3化学治疗生物学机制（一）药品对不一样代谢状态和不一样部位结核分枝杆菌群作用（二）耐药性（三）间歇化学治疗（四）顿服肺结核医学知识专题讲座第92页慢（结核菌生长速度）快B细胞内菌C偶然繁殖D休眠菌A不停繁殖PZAINH、RFP、SM RFP肺结核医学知识专题讲座第93页结核病化学治疗4四、惯用抗结核病药品（一）异烟肼（INH，H）（二）利福平（RFP，R）（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）（四）乙胺丁醇（EMB，E）（五）链霉素（SM，S）肺结核医学知识专题讲座第94页结核病化学治疗5（三）惯用抗结核药品成人剂量和主要副反应药名缩写每日剂量间歇疗法一日量（g）制菌作用机制主要副反应异烟肼H，INH0.30.6-0.8DNA合成周围神经炎，偶有肝功损害利福平R，RFP0.45-0.60.6-0.9mRNA合成肝功损害，过敏反应链霉素S，SM0.75-0.10.75-0.1蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害肺结核医学知识专题讲座第95页乙胺丁醇E，EMB0.75-1.01.5-2.0RNA合成视神经炎对氨水杨酸钠P，PAS8-1210-12中间代谢胃肠道不适，过敏反应、肝功损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5-2.0 2-3吡嗪酸抑菌胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛卡那霉素K，KM0.75-1.00.75-1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害结核病化学治疗6（三）惯用抗结核药品成人剂量和主要副反应肺结核医学知识专题讲座第96页结核病化学治疗7五、统一标准化学治疗方案（一）初治涂阳肺结核治疗方案1、每日用药方案：强化期；H，R，Z，S和E，顿服，2个月。巩固期：H，R和E，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰检未转阴，可继续延长治疗期2个月。肺结核医学知识专题讲座第97页治疗（二）化疗方法1“常规”化疗与短程化疗：常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠1218个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。2间歇用药、两阶段用药：确保全程化疗。使用每七天3次用药间歇疗法时，也要联适用药 3督导用药：强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药品高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳肺结核医学知识专题讲座第98页治疗理想抗结核药品含有杀菌、灭菌或较强抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格廉价，药源充分；经口服或注射后药品能在血液中到达有效浓度，并能渗透吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效快速而持久。惯用药品有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。肺结核医学知识专题讲座第99页治疗（四）化疗方案 视病情轻重、痰菌有没有和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供给等，选择化疗方案。1初治病例初治涂阳病例，不论培养是否阳性，能够用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。肺结核医学知识专题讲座第100页治疗前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ4HR。亦可在巩固期隔日用药（即每七天用药3次），写作2S（E）HRZ4H3R3。肺结核医学知识专题讲座第101页治疗亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z34H3R3。强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写作2HSP（E）10HP（E）。强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每七天2次用药，写作1HS11H2S2。肺结核医学知识专题讲座第102页治疗2复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延重复。复治病例应该选择联用敏感药品。结核菌药品敏感试验能够帮助选药，但普通费时较长，价格较贵。故临床惯用方法是依据病人既往详细用药情况，选出过去未用或极少用过，或曾规则联合使用过药品（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药品进行治疗。肺结核医学知识专题讲座第103页治疗（五）考评疗效指标、失败原因及对策a.2S（E）HRZ4HR，督导化疗，确保规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采取下述复治方案。b.初治规则治疗失败病人，可用2S3H3R3Z3E36H3R3E3。肺结核医学知识专题讲座第104页治疗C、慢性排菌者可用敏感一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以612个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度抗结核作用，在惯用药品已耐药病例能够加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药品副反应不能耐受时，为停药指征。肺结核医学知识专题讲座第105页治疗二、对症治疗（一）毒性症状：毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药品同时，加用糖皮质激素（惯用泼尼松，每日1520mg，分34次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，降低纤维组织形成和胸膜粘连发生。（二）咯血肺结核医学知识专题讲座第106页治疗三、手术治疗近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于3cm结核球与肺癌判别困难时、复治单侧纤维厚壁空洞、长久内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧毁损肺伴支气管扩张、已丧失功效并有重复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者；全身情况差或有显著心、肺、肝、肾功效不全者。肺结核医学知识专题讲座第107页并发症并发症肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引发脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引发自发性气胸，亦可造成肺原性心脏病，乃至肺、心功效衰竭。慢性肺结核纤维增生引发支气管扩张，常伴咯血，但常无结核活动性。结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。肺结核医学知识专题讲座第108页肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病1 1一、艾滋病（AIDS）二、肝炎三、糖尿病四、硅从容症肺结核医学知识专题讲座第109页肺结核医学知识专题讲座第110页结核病控制策略与办法一、DOTS二、病例汇报与转诊三、病例登记与归口管理四、卡介苗接种五、预防性化学治疗肺结核医学知识专题讲座第111页再见 肺结核医学知识专题讲座第112页