肺结核病人的治疗专家讲座.pptx

肺结核病治疗肺结核病治疗肺结核病人的治疗第1页肺结核病治疗四个阶段一、肺结核病疗养时代。二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。三、肺结核病化学治疗与不住院治疗。四、短程化疗与不住院全程督导治疗。肺结核病人的治疗第2页肺结核病治疗基本标准一、治愈病人二、预防重病人死亡三、预防产生合并症并引发肺广泛损坏四、预防复发五、预防（继发）耐药发生六、切断结核菌传输、保护健康人群肺结核病人的治疗第3页 肺结核病萎陷与外科治疗肺结核病萎陷与外科治疗肺结核病人的治疗第4页 肺结核化学治疗肺结核化学治疗肺结核病人的治疗第5页化学治疗基本标准早期：缩短传染期。联用：方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量：确保药品浓度到达试管内最小抑菌浓度10倍以上。规律：坚持规律用药是治疗成功关键。全程：充分灭菌，降低复发。肺结核病人的治疗第6页各种抗结核药品发觉（1）药 名v发觉年v发觉人链霉素(Streptomycin-SM)1944Wacksman对氨基水杨酸钠(Acidum paraamino salicyri-cum-PAS)1946Lehmann氨硫脲(Thiacetazon-TB1)1948Domagk土霉素(Terramycin-TM)1950Finlay紫霉素(Viomycin-VM)1951Finlay吡嗪酰胺(Pyrazinamide-PZA)1952Kushner肺结核病人的治疗第7页各种抗结核药品发觉（2）药 名v发 觉年v发觉人异烟肼(Isoniazid-INH)1952Fox环丝氨酸(Cycloserin-CLS)1955Harned卡纳霉素(Kanamycin-KM)1957梅泽乙硫异烟胺(Ethionamide-1414th)1957Libermann卷曲霉素(Capereomycin-CPM)1961Herr利福霉素(Rifamycin-Rifupin-RFP)1966氟嗪酸（Ofloxacin)1981日本肺结核病人的治疗第8页结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌抗结核药品联合方案抗结核药品联合方案杀死细胞外、内、中性、酸性杀死细胞外、内、中性、酸性环境中快速繁殖细菌环境中快速繁殖细菌细胞外细胞外A菌群菌群炎症病灶中炎症病灶中B菌群菌群杀死细胞外、内快速繁殖菌杀死细胞外、内快速繁殖菌毁灭细胞外、内毁灭细胞外、内“顽固顽固”菌菌结核结节、干酪炎症结核结节、干酪炎症pH5-5.5B菌群菌群巨噬细胞内巨噬细胞内pH5.5B菌群菌群细胞内、外细胞内、外C菌群菌群毁灭细胞内、外酸性或中性环境毁灭细胞内、外酸性或中性环境迟缓生长或间断繁殖细菌迟缓生长或间断繁殖细菌治愈治愈复发复发肺结核病人的治疗第9页化学药品杀菌作用取决于 病变中细菌代谢状态1978年Mitchison等试验观察到结核病病变有四种菌群：A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药品敏感。B 菌群：处于不良环境（如细胞内、酸性环境），代谢、繁殖迟缓，抗结核药品对其作用较小。C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药品不敏感），但可发生突然暂短生长繁殖（此时抗结核药能够将其杀死）。D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用。肺结核病人的治疗第10页主要抗结核药品对细菌在不一样代谢情况下杀菌作用（在试管内)v药品A菌群B菌群C菌群链霉素00异烟肼0利福平乙胺丁醇0吡嗪酰胺00肺结核病人的治疗第11页化学药品杀菌作用取决于 药品浓度 通常情况下抗结核药品浓度，到达试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍或以上，才有杀菌作用。肺结核病人的治疗第12页不一样菌群中天然野生耐药菌数量v药品浓度v（微克/毫升）v不一样菌群天然野生菌数量106104102异烟肼 0.05v0-400000-4000-40.10-2000-200.20-40001.00-10005.00-1000链霉素 1.0v1000-000v10-0-204.00-1000-10010.00-1000100.00-100肺结核病人的治疗第13页v 选择学说：不规律治疗情况下，敏感菌株被杀死，而天然野生耐药菌株则继续生长并取代敏感菌株，从而产生耐药-下降与上升现象。v适应学说：细菌适应了已改变外环境。v遗传基因学说：非染色体遗传基因“转移”。耐药产生原因肺结核病人的治疗第14页耐药下降、上升现象v 108。v 107。v 106。v 105。S+C+v 104。v 103。S-C+v 102。v 101。S-C-v 。v 0 3 6 9 12 15 18肺结核病人的治疗第15页化疗方案制订标准 一、有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。二、不良反应少（尤其是治疗率不超出5%）。三、病人可接收性好（主要是指耐受性与用药方便）。四、经济（国家无偿治疗政策能确保实施）。五、药源充分（不要有中止药品供给现象出现）。肺结核病人的治疗第16页肺结核病复发判断（痰菌复发）v282例短程化疗病人复发（18个月）随访痰菌与X线相关痰菌情况X线改变v空洞改变吸收 无改变增多小计闭合缩小无改变增大新出现小计阴性107163427414340021仍阳性0268012003v累计1071651028214460024v细菌学诊疗复发率2.8%（8/282）；X线诊疗复发率3.5%（10/282）肺结核病人的治疗第17页国家规划肺结核病化疗方案初治涂阳：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴：2H3R3Z3/4H3R3 表中方案前数字表示治疗月数，方案中数字表示每七天用药次数。肺结核病人的治疗第18页短程化疗方案药品不良反应 药品不良反应定义：在疾病预防、诊疗、治疗，或者为了人体机能恢复，应用药品在常规剂量下，对机体发生有害反应（其中包含副反应、毒性反应、过敏反应、继发反应、特异质反应及其它反应），并有显著临床表现。肺结核病人的治疗第19页抗结核药品常见不良反应临床表现包含：肝功效异常、胃肠道反应、关节痛、周围神经炎、视力下降、听神经损害、血小板降低、皮疹及药热、肾功效异常、呼吸困难等。不良发应发生率：肝功异常10-15%、胃肠道反应15-30%，其它均在0.5-3%之间。中止治疗率：3%左右。肺结核病人的治疗第20页肺结核病人治疗地点（门诊？住院？）家庭治疗与住院治疗效果比较月份痰菌阴转率（%）家庭治疗住院治疗245494899369198109295129092肺结核病人的治疗第21页v家庭治疗与住院治疗病人家庭中v儿童亲密接触者感染与发病家庭治疗组住院治疗组第1年感染率（%）2523第2年感染率（%）3636.9第1年发病率（%）3.56.6第2年发病率（%）1.92.4肺结核病人的治疗第22页家庭治疗存在主要问题一、不坚持治疗：1、1963年印度Anderson汇报病人不坚持治疗率70-80%；2、不坚持治疗情况随治疗时间延长而增加，1964年 Frimodt-Moller 汇报，治疗3个月不坚持率15%、6个月时19%、9个月时25%、一年时27%；3、1974年上海市结核病防治协作组汇报不规律服药率农村（63%）高于城市（48.8%）。4、北京市1976-1977年363例初治病人不坚持治疗率，3个月25.6%、6个月44.6%、9个月54.0%、12个月61.7%。肺结核病人的治疗第23页二、不坚持治疗后果：1、失败率高：（1）1969年汇报HP方案一年阴转率是64%；（2）1970年 汇 报 SHT方 案 一 年 阴 转 率 为76%（而全程督导组为96%）肺结核病人的治疗第24页2、复发率高（1）1962年BMRC汇报化疗6个月复发率62%、一年19%、二年2%。（2）1966年Horne 汇报化疗6个月6年复发率70%，化疗6-18月复发率7.6%，化疗18个月以上复发率0.2%。（3）1974年Pearce 汇报10年观察结果，规律治疗复发率0.7%、不规律治疗是29%。肺结核病人的治疗第25页3、转为慢性传染源（连续排菌2年以上）1978年北京市对农村20个乡、镇323728人进行调查，结果发觉传染性病人211例，其中连续排菌2年以上163例（77.3%）。在163例慢性传染性病人中有74.8%（122例）是因为初治不规则治疗而发展而成。肺结核病人的治疗第26页肺结核病人住院适应症1、急症；2、药品中毒；3、需要外科手术；4、有严重合并症；5、需要深入进行判别诊疗。肺结核病人的治疗第27页 谢谢 谢谢肺结核病人的治疗第28页