肾实质性高血压专家讲座.pptx

肾实质性高血压1肾实质性高血压第1页肾实质性高血压历史1836年Richard Bright 汇报，小肾脏孤立性肾脏与左心室肥厚相关。1934年Goldblatt经典试验，肾脏在控制血压方面中心作用。肾实质性疾病可引发连续性高血压。其余肾脏在高血压作用下可造成深入损害。2肾实质性高血压第2页单侧肾实质性疾病肾素分泌性瘤肾小球旁器Wilms瘤腺瘤肾盂积水反流性肾病肾结核腺癌3肾实质性高血压第3页单侧肾脏疾病肾素分泌病当前世界上有40例汇报2040岁较多男女一样中度重度高血压低钾高肾素高醛固酮4肾实质性高血压第4页排除肾动脉狭窄15mm以上瘤子在做血管造影时可发觉CT更为敏感。组织分析检验有球旁细胞特征瘤细胞内有肾素及前肾素但并无ACE，也不能合成血管担心素元。5肾实质性高血压第5页其它位置改变，平衡改变及ACE抑制。同位（与瘤）卧位可使肾素分泌增加。治疗ACEI。50Wilus病可有高肾素，也有肾素依赖性高血压。6肾实质性高血压第6页单个肾脏病人高血压病人数目高血压病人数发生率一侧肾发育不全 3618 50单侧肾切除 15622 14肾移植供体 833137 16已证实，单侧肾发育不全者，有很大危险发展成为蛋白尿，高血压及局灶性肾小球硬化。然而，一侧肾切除及移植肾供体肾切除者，发生高血压危险性并不会增加。7肾实质性高血压第7页加杂性损害一些疾病会刺激肾素分泌，从而引发高血压，当手术切除后，血压会下降。主要疾病有：肾结核，单纯性肾囊肿，肾梗塞，阶段性发育不全，这些改变类似於肾血管性高血压。8肾实质性高血压第8页双侧性肾脏疾病不论是急性还是慢性肾脏疾病，高血压发生都是很常见。急性者发生高血压，很多与细胞外液容量（ECFV）相关，而且其发生是复杂。伴随容量下降及肾功效好转，血压即恢复正常，慢性肾脏疾病高血压9肾实质性高血压第9页急性肾脏疾病急性肾小球肾炎高血压发生率高於急性肾小管坏死。由肾小球或肾血管疾病引发ARF，73有高血压。肾间质小管疾病引发ARF，15合并高血压。262例ARF，Scr5mg/dl者，103例（39）有高血压。10肾实质性高血压第10页有过ARF者17在3个月后仍有高血压30在3年后是高血压11肾实质性高血压第11页ARF与高血压3个月3年ARF（T）1730ARF（G）4253ARF（I.T.）3%17%12肾实质性高血压第12页AGN发生高血压病因80容量性原因因为PRA及醛固酮13例儿童AGN高血压由121/80 90/54体重下降1.4kgCcr由47123ml/minPRA及醛固酮由最初抑制状态46周后又恢复到正常水平13肾实质性高血压第13页研究表明，急性肾脏疾病高血压大部分为容量依赖性，及透析过程中药排出，或蛋白或糖皮质激素诱发盐，高血压会缓解。少数患者为血管介导高血压。14肾实质性高血压第14页慢性肾脏疾病慢性肾实质性高血压临床主要性慢性肾实质性高血压占全部高血压5肾实质性高血压增加心血管病发病率及死亡率其作用与原发性高血压相当或高於原发性高血压。肾实质性高血压增加了视网膜病发病率及严重程度，其作用强於原发性高血压。肾实质性高血压加速了DM或非DM患者肾功效丧失。15肾实质性高血压第15页慢性肾实质性疾病高血压发生率疾病发生率（）肾小球疾病FSGS7075MPGN6570DN6570MN4050MePGN3540IgAN35多囊肾60慢性间质性肾炎3516肾实质性高血压第16页肾实质性高血压发生机制可交换钠增加交感神经张力增加AVPRAAS系统激活内皮素与肾实质性高血压Na-KATP酶抑制EPO相关性高血压舒血管物质17肾实质性高血压第17页可交换钠与肾实质性高血压在肾脏疾病早期血浆容量或有效细胞外液量（ECFV）往往是正常。而在ESRD阶段则可显著增加。在ESRD患者盐负荷增加可引发不相匹配血容量及血浆容量升高，并引发血压深入升高。轻中度肾功效不全者，血压与血浆容量及可交换钠相关，ESRD阶段，血压与ECFV及可交换钠相关。18肾实质性高血压第18页降低可交换钠是治疗ESRD（HD、PD）高血压主要方法ESRD患者，经过HD、PD超滤去除钠后，使干体重下降，多数患者不使用降压药也可使血压恢复正常。Vertes等40例维持性血透者在超滤去除钠后，35例血压恢复到正常。19肾实质性高血压第19页盐平衡与人肾实质性高血压在双侧肾切除动物，盐平衡在高血压在发生中起关键作用。人肾实质性高血压，不但与肾功下降后盐平衡相关，而且与引发TPR升高内分泌激素相关。20肾实质性高血压第20页人实质性高血压中，钠负荷是主要原因，但并非唯一原因。对透析后有效去除钠，使血压很好控制者，当切除双肾后即使在可交换ECFV无明显改变时，也可很好地控制血压，中枢性交感释放降低是其主要原因。21肾实质性高血压第21页交感神经张力与肾实质性高血压Vari及同事研究（1）Vari及其同事研究了肾去神经后，对高血压发生影响大鼠，一侧肾切除，同时对侧去神经，饲以低钠饮食可降低正肾上腺素张力，并可预防高血压。若在一侧肾切除后6周，再去神经，则肾正肾含量及动脉压均可下降。22肾实质性高血压第22页交感神经张力与肾实质性高血压Vari及同事研究（2）在试验动物中，不论是高血压发生，还是高血压维持，依赖於有完整肾神经。不正常传入、中枢及传出性交感N反应对於肾实质高血压发生及维持是必须。外源性肾实质性疾病患者对肾上腺素有过分反应。23肾实质性高血压第23页Converse研究（1）11个正常人23例HD（5例切除双肾，其余18例中14例有高血压）测量了N节后交感神经张力24肾实质性高血压第24页Converse研究（2）HD有天然肾脏交感张力高于HD无天然肾脏HD有天然肾脏MAP及小腿周围血管阻力均高於HD无天然肾脏者。25肾实质性高血压第25页Converse研究（3）从患病肾脏来传入性交感神经活动，刺激了下丘脑前部并释放信号，并引发周围交感神经活性连续性增加。26肾实质性高血压第26页交感神经小结交感神经过分活动与肾实质性高血压相关。肾脏病早期，血浆儿茶酚胺水平提升。患者对外源性儿茶酚胺反应性增强。在肾功效轻中度损害者，肾性高血压发生与TPR，Na吸收，Na排出。ESRD血压升高主要是因为TPR。27肾实质性高血压第27页精氨酸加压素（AVP）与肾实质性高血压正常人，恶性高血压者及不适当抗利尿剂激素分泌者，AVP与高血压无关。肾功效不全者，AVP对高血压有显著作用。肾功效不全高血压者血浆AVP水平显著提升。对HD并有盐负荷ESRD者，使用AVP抑制剂后，血压有中度下降（13/8mmHg）。28肾实质性高血压第28页Miura等研究Scr5.5mg/dlr DN患者，口服有活性V1受体拮抗剂后，血压显著下降，而心率并无改变，提醒：V1阻断剂可降低TPR。29肾实质性高血压第29页RAAS与肾实质性高血压（1）RAAS系统与肾实质性高血压发生，连续性高血压状态相关。在轻中度肾功效不全者高血压，与PRA及AgII升高相关，且高血压程度与其升高程度相关。30肾实质性高血压第30页RAAS与肾实质性高血压（2）一些类型肾脏疾病程早期，因RAAS激活所致高血压不但是因为其使TPR升高，而且也因为限制Na排出。ESRD者80为容量依赖性PRA及AgII水平正常。1020为肾素依赖性，血压与PRA显著相关。31肾实质性高血压第31页内皮素与肾实质性高血压内皮素是迄今为止已知最强血管收缩剂。内皮素合成增加是人肾实质性高血压发病机理之一。局部合成内皮素与高血压更为亲密。32肾实质性高血压第32页Na+-K+ATP酶抑制Na+-K+ATP抑制，则使肾小管上皮细胞降低钠氨重吸收，使ECFV扩充。血管平滑肌Na+-K+ATP酶抑制，使细胞内Na+，跨膜Na+梯度下降，细胞内Ca+浓度，血管壁张力，血压。33肾实质性高血压第33页EPO相关性高血压可发生於血压正常或原有高血压者使血压轻中度升高，引发严重高血压及脑瘤者少见，发生率1748。抚慰剂对照研究为21。34肾实质性高血压第34页一氧化氮NO是在血管内皮由NO合成酶作用於L精氨酸而合成其作用为扩张血管。最近研究指出，不论在人还是在动物模型中，肾实质性疾病了NO合成，从而造成高血压。35肾实质性高血压第35页其它舒血管物质激肽 缓激肽ANP与BNPPGI2 PGE2 PGD236肾实质性高血压第36页肾实质性高血压血流动力学类型在肾实质性高血压早期，血压升高是钠潴留，ECFV升高及心输出量增加结果。在已确立高血压，尤其为中等程度及重度高血压时，血压升高是因为周围阻力增加结果。37肾实质性高血压第37页移植物血管增加是肾移植后高血压机制病况机制慢性排异肾内血管狭窄肾动脉狭窄大血管阻塞CsA主要是入球动脉收缩天然肾脏Ag诱发移植肾血管收缩38肾实质性高血压第38页肾性高血压治疗利尿剂1、限钠80100mmol限钠2克使MAP16mmHg2、噻嗪类利尿剂在Ccr30ml/min是有效，使用襻利尿剂。3、Ccr15ml/min噻嗪类利钠作用不好，适用襻利尿剂会凑效。4、单使用利尿剂可使1/3肾功效不全高血压者血压降为正常。39肾实质性高血压第39页轻中度肾功效高血压使用要求理想抗高血压药品，单用药应有效。无副作用或只是轻微副作用（临床代谢）。对心律、率无显著影响。可延缓肾功效不全进展速度。40肾实质性高血压第40页ACEI及CCB是首先可选药品阻断RAAS扩出球动脉，直接扩入球动脉。CCB排Na作用，在强降压作用时存有肾功效保护作用。41肾实质性高血压第41页1、原发性高血压夜间较日间血压12.7/12.9（30例）2、肾实质性高血压夜间较日间平均升高 2.7/3.7mmHg（32例）3、27/30CRF者夜间血压升高昼夜血压节律 运转。42肾实质性高血压第42页ESRD8090HD者去除钠并达理想体重后，血压正常。限盐80100mmol/天药品治疗，CCB、其它扩血管药ACEI。43肾实质性高血压第43页周围血管阻力升高原因血液粘滞度升高缺氧性血管舒张效应降低EPO直接缩血管作用血管平滑肌细胞钙动员神经体液系统激活PRA/AgII/交感神经局部内皮因子失衡44肾实质性高血压第44页EPO压引发高血压机制血管对低氧血症舒张功效丧失血粘滞度升高神经体液激活rhuEPO高血压细胞摄取钙离子增加促红细胞增殖效应ET1释放 直接缩血管效应 血小板依赖机制45肾实质性高血压第45页