肿瘤医院麻醉科病例讨论.pptx

病 例 讨 论复旦大学从属肿瘤医院麻醉科沈健 孙霞肿瘤医院麻醉科病例讨论1/37现 病 史患者，男性，75岁，体重61kg，身高160cm因“重复胸闷、胸痛6年，加重5月”于11月29日入院，诊疗为“冠心病、心绞痛、三支病变、PCI术后、高血压病期、慢性肾功效不全、胃炎”，在心内科接收治疗；肿瘤医院麻醉科病例讨论2/37现 病 史患者1998年即出现活动后胸痛表现，服用硝酸酯类药品可缓解；行冠脉造影诊疗为冠心病，至今先后放置了6根支架;7月患者又出现胸痛症状，表现为活动时加剧，休息后缓解；故为深入治疗收住入院。肿瘤医院麻醉科病例讨论3/37现 病 史患者先后在12月和6月于长征医院行冠脉造影和冠脉介入治疗（CAG+PCI），放置了4根支架（详细不详）；在2月和5月因胸痛症状无显著缓解，在外院又分别行CAG+PCI（包含PTCA），并先后放置了2根支架，被确诊为冠心病、三支病变。肿瘤医院麻醉科病例讨论4/37现 病 史冠脉造影示（5月）：右冠状动脉：近段狭窄50%，中段狭窄40%，远段狭窄70%；左前降支：开口处管壁不规则，原支架内轻度内膜增生；第一、二对角支开口处狭窄99%，中间支原支架植入处狭窄90%；盘旋支：近段支架内次全闭塞，中段长病支于发出第一钝缘支后闭塞。肿瘤医院麻醉科病例讨论5/37既往史与个人史患者有高血压史30余年，最高240/140mmHg，当前药品控制BP波动在130-150/70-80mmHg；服用药品有：科素亚50mg，洛丁新10mg，络活喜5mg，达利全6.25mg，波立维75mg，长期有效异乐定50mg。肿瘤医院麻醉科病例讨论6/37既往史与个人史出现肾功效不全，服用“开同片”；出现过“上消化道出血”，住院治疗，服用过“胃达喜”有贫血史、高脂血症（服用舒降之20mg）无烟酒癖好肿瘤医院麻醉科病例讨论7/37体检与辅助检验患者贫血貌，心肺听诊无异常；入院时体温正常，BP=140/60mmHg，HR=76bpm；血常规：Hb=75g/L；肾功效：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L大便隐血（+）肿瘤医院麻醉科病例讨论8/37体检与辅助检验肝功效、电解质、尿常规正常ECG正常动脉血气分析（吸空气）：pH 7.399PO288PCO234.7HCO3-22.8BE -1.9肿瘤医院麻醉科病例讨论9/37体检与辅助检验心超（5月）：左室舒张功效减退，收缩功效未见异常主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流静息状态下各节段活动未见异常EF=0.71肿瘤医院麻醉科病例讨论10/37体检与辅助检验住院期间，行胃镜、肠镜、钡剂灌肠及CT检验发觉患者患有升结肠肿瘤、结肠多发息肉、胃体肿瘤；肿瘤医院麻醉科病例讨论11/3712月30日转入普外科拟行结肠MT根治术（根治性右半结肠切除术）。肿瘤医院麻醉科病例讨论12/37术前准备药品如络活喜、科素亚、波立维、舒降之、长期有效异乐定、达利全等服用至术日晨；余无特殊准备肿瘤医院麻醉科病例讨论13/37麻 醉方法：全麻+硬膜外诱导用药：芬太尼 0.2mg依靠咪酯 13mg利多卡因 60mg司可林 100mg异丙酚 20mg肿瘤医院麻醉科病例讨论14/37麻 醉麻醉维持：安氟醚 2%万可松 首剂4mg，追加1mg/次芬太尼 追加0.1mg/次，共 0.2mg硬膜外阻滞硬膜外用药：0.375%布比卡因试验量 3ml诱导后追加 3ml+3ml术中追加 2ml/hr肿瘤医院麻醉科病例讨论15/37术中监测有创ABPCVPSpO2RR呼气末CO2ECG尿量动脉血气肿瘤医院麻醉科病例讨论16/37术中监测BP：诱导时：190/65mmHg术中：150-170/60-70mmHgHR：55-70bpmCVP：诱导时：10cmH2O 术中：14cmH2O 肿瘤医院麻醉科病例讨论17/37术中监测SpO2、RR、ECG及尿量监测正常动脉血气：pH 7.337PCO2 37.9PO2 95BE -5.2HCO3-20.3肿瘤医院麻醉科病例讨论18/37补液量和种类：Ringers 1000mlHES 500ml少浆血 400ml术中出血少（400ml），输少浆血400ml手术时间：2.5hr术后镇痛：静脉镇痛（芬太尼）肿瘤医院麻醉科病例讨论19/37术后清醒术后入PACU，30min后拔管共观察1hr，送入病房PACU中：BP：140-170/60-70mmHgHR：65-75bpmRR：14-16bpmSpO2：98%肿瘤医院麻醉科病例讨论20/37术后当日情况术后当晚（术后6hr）患者出现阵发性胸痛、出冷汗、气稍促，含服硝酸甘油不能缓解；查体：血压150/65mmHg，心率增快（90bpm）律齐，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清、未闻及湿啰音。肿瘤医院麻醉科病例讨论21/37术后当日情况急诊ECG：ST段压低电解质正常急查心肌酶谱、CTnT示：CK 206 （10-170）CK-MB 3 （0-23）CK-MM 203 （10-110）CTnT （-）肿瘤医院麻醉科病例讨论22/37术后当日情况处理：硝酸甘油静脉点滴加用抗凝药品如速避凝、波立维、肠溶阿斯匹林维持循环稳定、控制血压肿瘤医院麻醉科病例讨论23/37术后情况硝酸甘油连续应用4天后停用进食后口服消心痛、来适可、科素亚、络活喜、达利全等药品术后第7天再次出现胸痛不适表现急查ECG示ST-T改变（侧壁和下壁）、CTnT（-）处理：加用硝酸甘油静脉滴注2天术后第11天出院肿瘤医院麻醉科病例讨论24/37问 题术前怎样进行评定？还要做什么检验吗？术前准备及麻醉方案麻醉管理中应注意什么问题？怎样处理？术后管理中注意事项肿瘤医院麻醉科病例讨论25/37心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评定指南（ACC/AHA 1996）择期外科手术急诊手术CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检验冠脉造影肿瘤医院麻醉科病例讨论26/37Goldman多原因心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死 70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7连续室早 5次/min7其它普通情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4肿瘤医院麻醉科病例讨论27/37心功效分级与心脏危险原因对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级计分心脏原因死亡（%）危及生命并发症（%）0 50.20.66 121.03.013 253.011.0 2639.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速肿瘤医院麻醉科病例讨论28/37心肌缺血心肌氧供降低心肌氧耗增加冠脉血流降低血液携氧量降低心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG降低心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加肿瘤医院麻醉科病例讨论29/37体能评定（MET,Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间 平地走6.4 km/h 平地走1 2个街区 短距离跑 每小时走3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 能否做轻度家庭劳动，如 吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球4METs10METs参加猛烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪肿瘤医院麻醉科病例讨论30/37高危原因1.不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床症状或无创检验提醒病人有严重心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）2.失代偿性充血性心力衰竭肿瘤医院麻醉科病例讨论31/37高危原因3.显著心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上有临床症状室性心律失常未控制心室率室上性心律失常4.严重瓣膜疾病肿瘤医院麻醉科病例讨论32/37中危原因1.轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）2.心肌梗死 30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功效不全肿瘤医院麻醉科病例讨论33/37低危原因1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和STT异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能贮备差（MET 5%1.急诊大手术，尤其是高龄患者2.主动脉或其它大血管手术3.外周血管手术4.长时间有大量液体转移和（或）血液丢失手术肿瘤医院麻醉科病例讨论35/37中危手术报导心脏风险 5%）1.颈动脉内膜剥脱术2.头颈部手术3.腹腔内和胸腔内手术4.矫形外科手术5.前列腺手术肿瘤医院麻醉科病例讨论36/37低危手术报导心脏风险1%1.内窥镜手术2.表浅手术3.白内障手术4.乳房手术肿瘤医院麻醉科病例讨论37/37