胃十二指肠疾病讲解专家讲座.pptx

胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病讲解第1页解剖生理概要胃十二指肠溃疡外科治疗胃肿瘤胃十二指肠疾病讲解第2页解剖生理概要胃位置和形态胃十二指肠疾病讲解第3页胃十二指肠疾病讲解第4页胃位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连人口部位称贲门，距离门齿约40cm，下端与十二指肠相连接出口为幽门。腹段食管与胃大弯交角称贲门切迹，该切迹粘膜面形成贲门皱璧，有预防胃内容物向食管逆流作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠解剖标志。胃十二指肠疾病讲解第5页解剖生理概要胃血管胃动脉血供丰富，起源于腹腔动脉。发自腹腔动脉干胃左动脉和来自肝固有动脉胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯由来自胃十二指肠动脉胃网膜右动脉和来自脾动脉胃网膜左动脉组成胃大弯动脉弓。来自脾动脉数支胃短动脉供给胃底。胃后动脉能够是一支或两支，起自脾动脉中1/3段，于小网膜囊后壁腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底后壁。胃有丰富粘膜下血管丛，静脉回流聚集到门静脉系统。胃静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉。胃十二指肠疾病讲解第6页在十二指肠与幽门交界处，还有幽门静脉，这是胃和十二指肠分界标志。手术时，外科医生常依据此静脉识别幽门。贲门部静脉与食管下端食管静脉吻合而形成静脉网。门静脉与上腔静脉之间借此静脉肉相联接。当门静脉回流障碍时，这些吻合支可曲张而引发出血。胃十二指肠疾病讲解第7页胃十二指肠疾病讲解第8页解剖生理概要胃壁结构浆膜层肌层粘膜下层粘膜层粘膜上皮固有膜粘膜肌胃十二指肠疾病讲解第9页解剖生理概要胃韧带肝胃韧带胃膈韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃胰韧带胃十二指肠疾病讲解第10页解剖生理概要胃淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按淋巴主要引流方向可分为以下四群:腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液;幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液;幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液;胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。胃十二指肠疾病讲解第11页胃十二指肠疾病讲解第12页解剖生理概要胃神经胃受自主神经支配，支配胃运动神经包含交感神经与副交感神经。胃交感神经为来自腹腔神经丛节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃分泌和运动并传出痛觉;胃副交感神经来自迷走神经，主要促进胃分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃分泌和运动功效。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在责门前面，分出肝胆支和胃前支;右迷走神经在责门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出分支和胃动、静脉分支伴行，进人胃前、后壁。最终3-4终末支，在距幽门约5-7cm处进人胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门排空功效，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支标志胃十二指肠疾病讲解第13页胃十二指肠疾病讲解第14页解剖生理概要胃功效:近端胃:接纳、储存、分泌胃酸远端胃:分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化胃运动:近端胃:担心性收缩(慢缩)远端胃:蠕动胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调整。神经调整:副交感和交感胃十二指肠疾病讲解第15页胃分泌胃分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)胃十二指肠疾病讲解第16页胃分泌胃分泌基础分泌(消化间期分泌):基础胃液餐后分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。胃十二指肠疾病讲解第17页解剖生理概要(二)十二指肠解剖和生理十二指肠分为四部分:1)球部-溃疡好发部位.2)降部-十二指肠乳头于幽门下8-10公分.3)水平部-肠系膜上动静脉与其末端前方下行.4)升部-以Treitz韧带与空肠分隔.胃十二指肠疾病讲解第18页胃十二指肠疾病讲解第19页十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间小肠，长约25cm，呈C形，是小肠最粗和最固定部分。十二指肠分为四部分:球部:长约4-5cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方经过。降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁十二指肠乳头，距幽门8-10cm，距门齿约75cm。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。胃十二指肠疾病讲解第20页水平部:自降部向左走行，长约10cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部:先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，二者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉分支在胰腺前后吻合成动脉弓。胃十二指肠疾病讲解第21页十二指肠接收胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜分泌十二指肠液含有各种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内内分泌细胞能分泌胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。胃十二指肠疾病讲解第22页胃十二指肠溃疡外科治疗概述十二指肠溃疡外科治疗胃溃疡外科治疗胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术方式胃十二指肠疾病讲解第23页概 述胃十二指肠粘膜不足圆形或椭圆形全层粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡.消化性溃疡在我国常称为十二指肠溃疡或溃疡病,其诊疗和治疗已发生了根本性改变.胃十二指肠疾病讲解第24页十二指肠溃疡外科治疗多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变胃十二指肠疾病讲解第25页十二指肠溃疡外科治疗病因:l幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。l无胃酸就无溃疡。胃酸“自家消化”。l胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。l“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神担心、0型血。病理:l单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，l直径2cm，深达肌层。l并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。胃十二指肠疾病讲解第26页十二指肠溃疡外科治疗临床表现：节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:l餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛l抗酸药能止痛，进食后缓解l周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:l节律性不如十二指肠溃疡l餐后1-2h疼痛，连续1-2h，进食不缓解，甚至加重。l抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔l脐剑正中或偏左压痛。l胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃十二指肠疾病讲解第27页十二指肠溃疡外科治疗外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变l巨大溃疡(2.5cm)l穿透性溃疡l复合溃疡l球后溃疡l曾有大出血或穿孔复发性溃疡。胃十二指肠疾病讲解第28页胃角部溃疡胃十二指肠疾病讲解第29页胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见外科急腹症。起病急、病情重、改变快，需要紧急处理，若诊治不妥可危及生命。胃十二指肠疾病讲解第30页胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理：活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其它各部。急性穿孔后，有强烈刺激性胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引发化学性腹膜炎。造成猛烈腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐步转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。因为强烈化学刺激、细胞外液丢失以及细菌毒素吸收等原因，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。胃十二指肠疾病讲解第31页胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现:70-80有溃疡病史，穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过分疲劳等诱因。腹痛：突然猛烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引发右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。休克 主要是腹膜受刺激后引发神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。胃十二指肠疾病讲解第32页胃十二指肠溃疡急性穿孔恶心、呕吐早期为反射性，并不猛烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。腹部触痛穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也显著，很像急性阑尾炎。但很快触痛可布及整个腹部。腹壁反跳痛阳性。胃十二指肠疾病讲解第33页胃十二指肠溃疡急性穿孔腹肌担心 腹肌显著担心强直如“木板样”，腹肌强直在早期最显著，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔游离气体 腹腔有游离气体是诊疗溃疡穿孔有力证据。约有75病人中发觉肝浊音区缩小或消失。X线:8090%病人膈下可见半月形游离气体影。其它:发烧、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超出500毫升时，移动性浊音阳性。胃十二指肠疾病讲解第34页胃十二指肠溃疡急性穿孔右侧膈下游离气体，右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方线条影为膈肌，下方为肝脏影。方为肝脏影。注意与左膈对比。注意与左膈对比。胃十二指肠疾病讲解第35页胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠疾病讲解第36页胃十二指肠溃疡急性穿孔诊疗及判别诊疗:有溃疡病史，突感上腹猛烈而连续疼痛，遍布全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔可能。检验发觉腹壁压痛，反跳痛、肌担心等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气体，诊疗确定。腹穿抽出脓液，诊疗更必定。胃十二指肠疾病讲解第37页胃十二指肠溃疡急性穿孔需与以下疾病相判别:急性阑尾炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混同。但急性阑尾炎普通症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐步加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。急性胰腺炎突发上腹猛烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不显著。病前多有高脂餐史。检验无气腹征。血清淀粉酶升高。超声85以上可发觉胰腺肿大增厚。急性胆囊炎 普通既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大胆囊，超声可发觉胆囊肿大或胆囊内有结石。胃十二指肠疾病讲解第38页胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗:非手术:适合用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人普通情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。胃十二指肠疾病讲解第39页胃十二指肠溃疡急性穿孔手术:单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，普通情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔:普通情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。腹腔镜下手术：单纯穿孔缝合术或胃大部切除术胃十二指肠疾病讲解第40页胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上。溃疡基底血管壁被侵蚀而造成破裂出血，大多数为动脉出血。引发大出血十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引发大出血。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。溃疡基底部血管侧壁破裂出血不易自行停顿，可引发致命动脉性出血。胃十二指肠疾病讲解第41页胃十二指肠溃疡大出血临床表现:呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。如出血速度迟缓则血压、脉搏改变不显著。短期内失血量超出800ml，可出现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。大出血通常指是每分钟出血量超出1ml且速度较快出血。病人可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不显著，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重病人应注意有没有伴发溃疡穿孔。胃十二指肠疾病讲解第42页胃十二指肠溃疡大出血诊疗：有经典溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血判别。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。急诊纤维胃镜检验可快速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检验阳性率可达70%-80%胃十二指肠疾病讲解第43页胃十二指肠溃疡大出血判别诊疗：胃十二指肠出血有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（）胃镜检验，可发觉溃疡及出血灶多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多少许或中量出血门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血 有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血小板及白细胞计数降低，钡餐检验可见食管胃底静脉曲张，多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块钡餐检验或胃镜检验可发觉胃癌呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发烧：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检验可能有阳性发觉多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10 20天。胃十二指肠疾病讲解第44页胃十二指肠溃疡大出血治疗标准：是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血办法。胃十二指肠疾病讲解第45页胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗：1.补充血容量建立可靠通畅静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环情况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量20%时，应输注经乙基淀粉、右旋糖配或其它血浆代用具，用量在1000ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于30%。输人液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功效稳定和良好呼吸、肾功效十分主要。2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，去除血凝块，直至胃液变清，连续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注人200ml含8mg去甲肾上腺素生理盐水溶液，每4-6小时一次。3.急诊纤维胃镜检验可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药品等局部止血办法。检验前必须纠正病人低血容量状态。胃十二指肠疾病讲解第46页胃十二指肠溃疡大出血急症手术止血：约10%胃十二指肠溃疡病人需急症手术止血。手术指征为:出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6-8小时)需要输人较大量血液方能维持血压和血细胞比容者;年纪在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻;正在进行药品治疗胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;纤维胃镜检验发觉动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，重复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。胃十二指肠疾病讲解第47页胃十二指肠溃疡大出血手术治疗:采取主动复苏办法，力争在血流动力学稳定情况下手术止血。手术方法有:包含溃疡在内胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡部位，缝扎止血同时检验是否有其它出血性病灶。对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯通缝扎溃疡底出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡毕2式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。重症病人难以耐受较长时间手术者，可采取溃疡底部贯通缝扎止血方法。胃十二指肠疾病讲解第48页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡重复发作形成疲痕狭窄，合并幽门痉挛水肿能够造成幽门梗阻。胃十二指肠疾病讲解第49页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因和病理瘫痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Il型胃溃疡。溃疡引发幽门梗阻机制有痉挛、炎症水肿和瘫痕三种，前两种情况是暂时、可逆性，在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅，瘫痕造成梗阻是永久性，需要手术方能解除。瘫痕性幽门梗阻是因为溃疡愈合过程中瘫痕收缩所致，因为胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍;呕吐引发水电解质丢失，造成脱水、低钾低氯性碱中毒。胃十二指肠疾病讲解第50页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现幽门梗阻主要表现为腹痛与重复发作呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改进，常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右胃蠕动波，及振水音。胃十二指肠疾病讲解第51页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻诊疗长久溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊疗幽门梗阻。诊疗步骤:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣;X线钡餐检验，见胃扩大，张力减低，钡剂人胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时还有1/4钡剂存留者，提醒有胃储留。24小时后仍有钡剂存留者，提醒有瘫痕性幽门梗阻。胃十二指肠疾病讲解第52页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻判别诊疗：痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。十二指肠球部以下梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也能够引发上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检验可助判别。胃窦部与幽门癌肿可引发梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊疗。胃十二指肠疾病讲解第53页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗瘫痕性梗阻是外科手术治疗绝对适应证。术前需要充分准备，包含禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃，纠正贫血与低蛋白血症，改进营养情况;维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目标在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年病人、全身情况极差或合并其它严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。胃十二指肠疾病讲解第54页外科治疗溃疡病理论依据和地位切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，降低壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引发胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，降低胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌降低8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而降低体液性胃酸分泌。胃十二指肠疾病讲解第55页胃十二指肠溃疡手术方式胃空肠吻合术l仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；l无胃大部切除条件。胃十二指肠疾病讲解第56页胃十二指肠溃疡手术方式胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最惯用两种手术方式。胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡原理是:切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量降低，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为降低;切除胃窦部，降低G细胞分泌胃泌素所引发胃酸分泌;切除溃疡本身及溃疡好发部位。胃十二指肠疾病讲解第57页胃十二指肠溃疡手术方式手术适应症：胃十二指肠溃疡急性穿孔，大出血或幽门梗阻；慢性胃十二指肠溃疡重复发作；手术后复发性溃疡。胃十二指肠疾病讲解第58页胃十二指肠溃疡手术方式切除范围:胃远侧2/33/4是胃远侧2/3-3/4，包含胃体远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部分。病灶本身可旷置。胃十二指肠疾病讲解第59页胃十二指肠溃疡手术方式毕罗(Billroth)氏式多用于胃溃疡。胃十二指肠疾病讲解第60页胃十二指肠溃疡手术方式毕罗(Billroth)氏式：优点是吻合后胃肠道靠近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，降低胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功效紊乱而引发并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。胃十二指肠疾病讲解第61页胃十二指肠溃疡手术方式毕罗(Billroth)氏式优点:l胃切除多少不因吻合张力而受限制，胃体能够切除较多。溃疡复发机会较少。适用:l各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。缺点:l手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理改变较多，引发并发症可能性较多。胃十二指肠疾病讲解第62页胃十二指肠溃疡手术方式胃十二指肠疾病讲解第63页胃十二指肠溃疡手术方式Billroth 式胃空肠吻合不一样方法式胃空肠吻合不一样方法胃胃-空肠空肠Roux-en-Y吻合吻合胃十二指肠疾病讲解第64页胃十二指肠溃疡手术方式胃大部切除术共同标准：胃切除范围:2/33/4，60%。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小:普通3-4cm约二横指。近端空肠长度:标准上近端空肠越短越好。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯关系:按术者习惯。胃十二指肠疾病讲解第65页胃十二指肠溃疡手术方式胃迷走神经切断术：经过切断胃迷走神经阻断迷走神经对壁细胞刺激，消除神经性胃酸分泌;消除迷走神经引发胃泌素分泌，降低体液性胃酸分泌。胃十二指肠疾病讲解第66页胃十二指肠溃疡手术方式胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV)胃十二指肠疾病讲解第67页胃十二指肠溃疡手术方式迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm。缺点:管理肝、胆、胰、肠分支切断，造成器官功效紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长久潴留，引发肠炎相关。胃十二指肠疾病讲解第68页胃十二指肠疾病讲解第69页胃十二指肠溃疡手术方式选择性迷走神经切断术：将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。处理胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。胃十二指肠疾病讲解第70页胃十二指肠溃疡手术方式胃十二指肠疾病讲解第71页高选择性胃迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底壁细胞迷走神经，而保留胃窦部迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌功效。保留了胃正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。胃十二指肠溃疡手术方式胃十二指肠疾病讲解第72页胃十二指肠溃疡手术方式胃十二指肠疾病讲解第73页溃疡外科治疗并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐l残胃蠕动无力或胃排空延迟l术后梗阻晚期:l倾倒综合症:早期、晚期l碱性返流性胃炎、吻合口溃疡l营养并发症、残胃癌胃十二指肠疾病讲解第74页溃疡外科治疗并发症1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内血液、胃肠吻合创伤面少许渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊疗。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。胃十二指肠疾病讲解第75页溃疡外科治疗并发症2.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:l胆汁肠液返流入胃干扰残胃功效；l输出段麻痹，功效紊乱；l与变态反应相关。表现:l术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:l禁食、胃肠减压、肠外营养，l胃动力药:吗丁林、胃复安。胃十二指肠疾病讲解第76页溃疡外科治疗并发症3.胃肠吻合口破裂或瘘术后57天因为缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。胃十二指肠疾病讲解第77页溃疡外科治疗并发症4.十二指肠残端破裂毕罗式最严重并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不妥、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后36天。右上腹突发剧痛，显著腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。防止吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应马上十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。胃十二指肠疾病讲解第78页溃疡外科治疗并发症十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内连鼻胃减压管放于十二指肠内连续吸引续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养营养5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养胃十二指肠疾病讲解第79页溃疡外科治疗并发症5.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:l先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。l经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。胃十二指肠疾病讲解第80页溃疡外科治疗并发症急性完全性输入段梗阻:毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。胃十二指肠疾病讲解第81页溃疡外科治疗并发症输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间孔隙，形成内疝，输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。属闭袢性肠梗阻。胃十二指肠疾病讲解第82页溃疡外科治疗并发症慢性不完全性输入段梗阻:毕罗式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。胃十二指肠疾病讲解第83页溃疡外科治疗并发症慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻胃十二指肠疾病讲解第84页溃疡外科治疗并发症胃十二指肠疾病讲解第85页溃疡外科治疗并发症输出段梗阻毕罗式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引发缩窄或压迫造成梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效,应手术。胃十二指肠疾病讲解第86页溃疡外科治疗并发症术后梗阻小结吻合口梗阻:lBillrothI、式l呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:lBillroth式l慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、l急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:lBillroth式l呕吐食物和胆汁胃十二指肠疾病讲解第87页溃疡外科治疗并发症6.倾倒综合症因为胃大部切除术后，原有控制胃排空幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大(尤其是毕2式)，造成胃排空过速所产生一系列综合征。依据进食后出现症状时间可分为早期与晚期两种类型。胃十二指肠疾病讲解第88页溃疡外科治疗并发症早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然降低；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经担心素、血管活性肠肽等引发血管舒缩功效紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，连续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。防止过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调整无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。胃十二指肠疾病讲解第89页溃疡外科治疗并发症晚期倾倒综合症术后六个月左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引发高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:少食多餐、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改进症状。胃十二指肠疾病讲解第90页溃疡外科治疗并发症7.碱性反流性胃炎多在胃切除手术或迷走神经切断加胃引流术后数月至多年发生，因为毕11式术后碱性胆汁、胰液、肠液流人胃中，破坏胃粘膜屏障，造成胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。治疗可服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药品考来烯胺(消胆胺)。症状严重者可行手术治疗，普通采取改行Roux-en-Y胃肠吻合，以降低胆汁反流人胃机会。胃十二指肠疾病讲解第91页溃疡外科治疗并发症8、溃疡复发因为胃切除量不够，胃窦部粘膜残留;迷走神经切断不完全;或是输人空肠过长等原因引发。也要警觉胃泌素瘤或胃泌素增多症引发溃疡复发。胃切除术后可形成吻合口溃疡，临床表现为溃疡病症状再现，有腹痛及出血。可采取制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术，胃十二指肠疾病讲解第92页溃疡外科治疗并发症9、残胃癌胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2%左右，大多在手术后20-25年出现。可能与残胃常有萎缩性胃炎相关。病人有上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，胃镜及活检能够确诊。一旦确诊应采取手术治疗。胃十二指肠疾病讲解第93页溃疡外科治疗并发症迷走神经切断术后并发症吞咽困难:l迷走神经切断术后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。l术后1-4月自行缓解。胃潴留:l迷走神经切断术术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。l治疗:连续胃肠减压，温热高渗盐水一日屡次洗胃，输血、输液。新斯明、胃动力吗丁啉。l术后10-14天消失。胃十二指肠疾病讲解第94页溃疡外科治疗并发症迷走神经切断术后并发症：腹泻:l迷走神经切断术后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。胃小弯坏死穿孔:l迷走神经切断术术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。l临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应马上手术修补。l抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。胃十二指肠疾病讲解第95页胃 癌概述:源自胃粘膜上皮细胞恶性肿瘤。胃癌(gastriccarcinoma)在各种恶性肿瘤中我国居首位，好发年纪在50岁以上，男女发病率之比为2:1胃十二指肠疾病讲解第96页胃 癌病因学：胃良性慢性疾病:l溃疡5%、腺瘤性息肉10%20%、l萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生l重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌lHP感染是阴性者胃癌发生率3-6倍lHP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、lHP代谢产物中酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传原因l烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；胃十二指肠疾病讲解第97页胃 癌病理病灶多见于胃窦，其次为贲门，胃体较少，95%为腺癌，其次为腺鳞癌，鳞状细胞癌，未分化癌及未分化类癌等。胃十二指肠疾病讲解第98页胃 癌早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型浅表型凹陷型直径在610mm者称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。胃十二指肠疾病讲解第99页胃 癌进展期胃癌Borrmann分型(国际)Borrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病)胃十二指肠疾病讲解第100页胃 癌组织分型组织结构分4型:l普通型：（腺癌）乳头状、管状、粘液、低分化和印戒细胞癌；l特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。组织发生分三型:l肠型胃癌:起源于肠腺化生上皮，分化很好，不足生长，多蕈伞型；l弥漫型:起源于胃固有粘膜，包含未分化癌与粘液癌，分化较差，呈浸润性生长，多为溃疡型和弥漫浸润型。l其它型胃十二指肠疾病讲解第101页胃 癌转移路径直接浸润:l胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:l为最常见转移方式，占转移70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:l发生较晚，最常见是肝转移，其次为肺、骨、肾和脑。腹腔种植:l穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，卵巢等形成血性腹水。胃十二指肠疾病讲解第102页胃十二指肠疾病讲解第103页胃十二指肠疾病讲解第104页胃 癌胃癌分期PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润深度lT1浸润至粘膜或粘膜下lT2浸润至肌层或浆膜下lT3穿破浆膜lT4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移情况lN1距原发灶3cm以内为第一站lN2距原发灶3cm以外为第二站表示远处转移胃十二指肠疾病讲解第105页胃 癌临床表现早期胃癌多数病人无显著症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病上消化道症状，无特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见临床症状。病人常有较为明确上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，伴随病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。另外，依据肿瘤部位不一样，也有其特殊表现。责门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近胃癌有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部连续疼痛常提醒肿瘤扩展超出胃壁。大约10%病人有胃癌扩散症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疽、腹部包块及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。胃十二指肠疾病讲解第106页胃 癌体征早期无任何体征，仅有上腹深压痛。晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。肝肿大、腹水。锁骨上淋巴结肿大。并发症出血、穿孔、梗阻、出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。连及脓肿形成等。胃十二指肠疾病讲解第107页胃 癌诊疗经过X线钡餐检验和纤维胃镜加活组织检验，诊疗胃癌已不再困难。因为早期胃癌无特