胎儿窘迫和胎膜早破专家讲座.pptx

n n目标与重点要求：n n1.了解胎儿窘迫病因及病理生理；n n.熟悉胎儿窘迫临床表现、诊疗及治疗。胎儿窘迫和胎膜早破第1页 定定 义义n n 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎胎儿儿窘窘迫迫（fetal distress）。n n胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，能够是发生在妊娠后期延续和加重。胎儿窘迫和胎膜早破第2页 病病 因因n n胎儿窘迫病因包括多方面，可归纳为三大类。n n 1 1母母体体原原因因 母体血液含氧量不足是主要原因，轻度缺氧时母体多无显著症状，但对胎儿则会有影响。胎儿窘迫和胎膜早破第3页 造成胎儿缺氧母体原因有造成胎儿缺氧母体原因有：n n微小动脉供血不足：如妊高征等。如妊高征等。n n红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。n n急性失血：n n各种原因引发休克与急性感染发烧n n子宫胎盘血运受阻：胎儿窘迫和胎膜早破第4页 n n2.2.胎盘、脐带原因胎盘、脐带原因 ：n n 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质输送传递通道，其功效障碍必定影响胎儿取得所需氧及营养物质。n n常见有 脐带血运受阻；胎盘功效低下：胎儿窘迫和胎膜早破第5页n n3.3.胎儿原因胎儿原因 n n 胎儿心血管系统功效障碍，如严重先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎儿宫内感染。n n4 4难产处理不妥难产处理不妥 n n 产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不妥。胎儿窘迫和胎膜早破第6页 病病 理理 生生 理理n n胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。n n早期:兴奋交感神经，血压上升及心率加紧。n n继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。n n缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功效极限，提醒为病情严重。胎儿窘迫和胎膜早破第7页肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，造成混有胎粪羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成IUGR，临产后易发生深入缺氧。胎儿窘迫和胎膜早破第8页 临床表现及诊疗临床表现及诊疗n n1 1急急性性胎胎儿儿窘窘迫迫 通常所称胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。n n主要发生于分娩期。多因脐带原因、胎盘早剥、宫缩过强且连续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引发。胎儿窘迫和胎膜早破第9页 （l l）胎胎心心率率改改变变：正常胎心率：120160次/分；胎心率160次分，尤其是180次分，为胎儿缺氧早期表现。随即胎心率减慢，胎心率120次分，尤其是100次分，为胎儿危险征。胎儿窘迫和胎膜早破第10页n n胎心监护仪图像出现以下改变，应诊疗为胎儿窘迫：n n出现频繁晚期减速，多为胎盘功效不良。n n重度可变速度出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。胎儿窘迫和胎膜早破第11页n n（2 2）羊水胎粪污染：）羊水胎粪污染：n n羊水粪染是胎儿宫内窘迫一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加一个主要原因。n n胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。胎儿窘迫和胎膜早破第12页n n依据羊水粪染不一样程度临床上分为三度：n nI I度度：羊水呈浅绿色，稀薄；n nIIII度度：呈深绿色，可见到一些小粪块；n nIIIIII度度：呈深棕色或黄褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。胎儿窘迫和胎膜早破第13页n n在妊娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。n n普通主张产时宫口开大23cm 时常规人工破膜，首先是阴道检验以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另首先是及时发觉羊水粪染。不论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。胎儿窘迫和胎膜早破第14页 羊水I度、甚至II度污染，胎心一直良好者，应继续亲密监护胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水III度污染者，应及早结束分娩。羊水轻度污染、胎心经1O分钟监护有异常发觉，仍应诊疗为胎儿窘迫。胎儿窘迫和胎膜早破第15页（3）胎动：急性胎儿窘迫早期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数降低，进而消失。（4）酸中毒：破膜后，检验胎儿头皮血进行血气分析。诊疗胎儿窘迫指标有:血pH7.20（正常值7.257.35），PO260mmHg(正常值3555mmHg)。胎儿窘迫和胎膜早破第16页 2 2 慢慢 性性 胎胎 儿儿 窘窘 迫迫 多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。原因：孕妇全身疾病或妊娠疾病；临床上除可发觉母体存在引发胎盘供血不足疾病外，伴随胎儿慢性缺氧时间延长可发生IUGR。胎儿窘迫和胎膜早破第17页n n （l l）胎盘功效检验）胎盘功效检验：n n 测24小时尿E3值并动态连续观 察，若急骤降低3040%，或于妊娠末期屡次测定24小时尿E3值在10mg以下；n n E C比值10；n n 妊娠特异SP1l00mg/L；n n 胎盘生乳素4mg/L；n n 以上 均提醒胎盘功效不良。胎儿窘迫和胎膜早破第18页 （2 2）胎胎心心监监测测：连续描记孕妇胎心率2040分钟，正常胎心率基线为120160次分。若胎动时胎心率加速不显著，基线变异频率5次分钟，连续20分钟提醒胎儿窘迫。胎儿窘迫和胎膜早破第19页 n n（3 3）B B超超监监测测：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。即胎儿生物物理评分。n nNSTNST、FBM FBM、FM FM 、FT FT 、AFV AFV n n是综合胎心电子监护及B超所表示一些生理活动，以判断胎儿有没有急、慢性缺氧一个产前监护方法，依据得分预计胎儿缺氧表现。胎儿窘迫和胎膜早破第20页n n（4 4）胎胎动动计计数数：妊娠近足月时，胎动1O次/12小时。n n计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次胎动次数相加乘以4，即12小时胎动次数。n n胎动降低是胎儿窘迫一个主要指标，每日监测胎动可预知胎儿安危，胎动过频往往是胎动消失前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。胎儿窘迫和胎膜早破第21页n n Sadovsky等认为每小时胎动数3次，连续612小时无胎动，或12小时胎动数10次，或比前3天胎动平均数30%不能恢复，为胎动报警信号，提醒胎儿处于危急之中。胎儿窘迫和胎膜早破第22页（5 5）羊羊膜膜镜镜检检验验：见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有利于胎儿窘迫诊疗。胎儿窘迫和胎膜早破第23页 处处 理理n n 1 1急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫n n（l）主动寻找原因n n（2）及早纠正酸中毒 n n 静脉补液加5碳酸氢钠250ml。胎儿窘迫和胎膜早破第24页（3 3）尽尽快快终终止止妊妊娠娠 其指征是1）胎心率低于 120次分钟或高于 180次分钟，伴羊水IIIII度污染；2）羊水III度污染，B超羊水池2cm；3）连续胎心迟缓达100次分以下；4）胎心监护重复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次分以下连续60秒以上；5）胎心图基线变异消失伴晚期减速；6）胎儿头皮血pH7.20者。胎儿窘迫和胎膜早破第25页（4）宫颈还未完全扩张，胎儿窘迫情 况 不 严 重，可 间 断 吸 氧；左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察，无改进，应行剖宫产术。第二产程时可连续吸氧，尽可能缩短第二产程胎儿窘迫和胎膜早破第26页n n（5）缓解过强子宫收缩：因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应马上停顿滴注或用抑制宫缩药品，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。n n（6）“三联针”应用：葡萄糖补充能量，增加组织对缺氧耐受力；维生素C 改进缺氧血管通透性和血管脆性；维生素K1可预防颅内出血；地塞米松经过胎盘进入胎肺，降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率及围产儿死亡率。胎儿窘迫和胎膜早破第27页n n（7 7）宫宫口口开开全全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。n n不论行剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息抢救准备工作。胎儿窘迫和胎膜早破第28页 n n2.2.慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫严重程度决定处理。n n（l）能定时作产前检验者，预计胎儿情况尚可，嘱孕妇左侧卧位，定时吸氧，主动治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改进，延长妊娠周数。胎儿窘迫和胎膜早破第29页n n（2）若情况难以改进，已靠近足月妊娠，预计胎儿娩出后生存机会极大者，考虑剖宫产。n n（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家眷说明，尽可能保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功效不佳者，胎儿发育必定受到影响，所以预后较差。胎儿窘迫和胎膜早破第30页第第 二二 节节胎胎 膜膜 早早 破破premature ruptureof membranes胎儿窘迫和胎膜早破第31页n n目标与重点要求：目标与重点要求：n n1.了解引发胎膜早破病因及预防；n n2.熟悉胎膜早破临床表现、诊疗及处理。胎儿窘迫和胎膜早破第32页 定定 义义n n在在临临产产前前胎胎膜膜破破裂裂，称称胎胎膜膜早早破破（premature premature rupture rupture of of membranesmembranes，PROMPROM）。）。n n其发生率各家报道不一；n n发生在早产者为足月产253倍；n n早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。胎儿窘迫和胎膜早破第33页 病病 因因n n1.创伤；n n2.宫颈内口松弛；n n3.妊娠后期性交产生机械性刺激或引发胎膜炎；n n4.下生殖道感染，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者8倍；胎儿窘迫和胎膜早破第34页n n5.羊膜腔内压力升高；n n6.胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；n n7.胎膜发育不良致菲薄脆弱等。n n8.也有些人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引发胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白成熟过程而致胎膜早破。胎儿窘迫和胎膜早破第35页 临床表现及诊疗临床表现及诊疗n n孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少许间断性排出。n n腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊疗。n n阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液判别。胎儿窘迫和胎膜早破第36页 n n1.1.阴道液酸碱度检验阴道液酸碱度检验 n n2.2.阴阴道道液液涂涂片片检检验验 阴道液干燥片检验见羊齿植物叶状结晶为羊水。n n3.3.涂涂片片加加热热法法 用吸管吸出宫颈管中液体徐于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。n n4.4.羊羊膜膜镜镜检检验验 能够直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊疗胎膜早破。胎儿窘迫和胎膜早破第37页 对母儿影响对母儿影响n n可诱发早产；n n增加宫内感染和产褥感染机会；n n胎儿吸入感染羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；n n脐带脱垂发生机会增加。n n越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜普通不影响产程进展。胎儿窘迫和胎膜早破第38页 预预 防防n n主动预防和治疗下生殖道感染；n n妊娠后期禁止性交；n n防止负重及腹部撞击；n n宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽可能靠近宫颈内口水平。n n对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害抗生素。胎儿窘迫和胎膜早破第39页 处处 理理n n1 1期期待待疗疗法法 适合用于孕2835周不伴感染、羊水池深度 2cm胎膜早破孕妇，详细办法以下：n n（1 1）普通处理：）普通处理：n n（2 2）预预防防性性使使用用抗抗生生素素：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。胎儿窘迫和胎膜早破第40页 n n（3 3）宫缩抑制剂应用：）宫缩抑制剂应用：n n（4 4）促胎肺成熟：）促胎肺成熟：n n（5 5）B B超超监监测测残残余余羊羊水水量量：若羊水深度 5cm时在2小时内饮水ml增加羊水，若羊水池深度 2cm时应考虑终止妊娠。n n（6 6）早早期期诊诊疗疗绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊疗。胎儿窘迫和胎膜早破第41页 n n2.2.终止妊娠终止妊娠n n（l）孕期达 35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度 2cm可采取羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。n n（2）有剖宫产指征者，可行剖宫产。胎儿窘迫和胎膜早破第42页n n外文词汇：外文词汇：n n胎儿窘迫 fetal distressfetal distressn n胎膜早破 premature rupture premature rupture of membranes,PROMof membranes,PROMn n复习思索题：复习思索题：n n1.1.急性胎儿宫内窘迫有哪些临床观急性胎儿宫内窘迫有哪些临床观察指标？察指标？n n2.2.胎膜早破期待疗法详细办法有哪胎膜早破期待疗法详细办法有哪些？些？胎儿窘迫和胎膜早破第43页