胸腔积液专题知识讲座.pptx

胸腔积液胸腔积液胸腔积液专题知识讲座1/33内容内容概述概述发病机制和病因发病机制和病因诊疗诊疗治疗治疗重点重点重点重点胸腔积液专题知识讲座2/33 概概 述述 胸胸腔腔积积液液（Pleural Pleural effusioneffusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为为脏脏层层与与壁壁层层胸胸膜膜间间潜潜在在腔腔隙隙）内内液液体体积积聚聚过多。过多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润润滑滑液液体体（约约0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶顶区区壁壁层层胸胸膜膜产产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵纵隔隔面面上上淋淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产产生生和和吸吸收处于动态平衡状态。收处于动态平衡状态。胸腔积液专题知识讲座3/33 概概 述述 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 胸腔负压胸腔负压5 静水压静水压11 胶渗压胶渗压34 胶渗压胶渗压8 胶渗压胶渗压34 19cmH2O胸腔积液专题知识讲座4/33 概概 述述v过过去去观观点点：脏脏层层胸胸膜膜是是胸胸水水吸吸收收主主要要路路径径。当当前前观观点点：脏脏层层胸胸膜膜淋淋巴巴管管不不与与胸胸膜膜腔腔相相通通，主主要要吸吸收收水水分分，蛋蛋白白质质重重吸吸收收少少，故故其其在在胸胸水水重重吸收中作用有限。吸收中作用有限。v正正常常人人天天天天胸胸膜膜腔腔胸胸液液交交换换量量约约为为200200mlml液液体体经经过（远低于过去认为天天过（远低于过去认为天天0.50.51 1L L）。）。v任任何何原原因因造造成成胸胸液液产产生生加加速速或或吸吸收收降降低低，则则出出现胸腔积液。现胸腔积液。胸腔积液专题知识讲座5/33 发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。胸腔积液专题知识讲座6/33 病病 因因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织病结缔组织病病毒感染病毒感染心功效不全肾功效不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征胸腔积液专题知识讲座7/33 诊诊 断断确定胸腔积液诊疗方法：确定胸腔积液诊疗方法：临床表现：胸痛、胸闷（临床表现：胸痛、胸闷（0.50.5L L）胸腔积液体征胸腔积液体征 胸部胸部X X线线检验检验 胸部胸部CT：少许、包裹性积液和肿块；少许、包裹性积液和肿块；超声波检验（超声波检验（B超）：探查和定位；超）：探查和定位；胸穿抽液和胸膜活检；胸穿抽液和胸膜活检；胸腔镜检验。胸腔镜检验。胸腔积液专题知识讲座8/33 诊诊 断断胸部胸部X X线线检验检验少于少于200ml难以作出诊疗；难以作出诊疗；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：积液增多时呈外高内低弧形阴影：第第4前肋以下为少许积液；前肋以下为少许积液；第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液；第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。胸腔积液专题知识讲座9/33 诊诊 断断胸部胸部X线：右侧胸腔积液线：右侧胸腔积液胸腔积液专题知识讲座10/33 诊诊 断断大量胸腔积液大量胸腔积液胸腔积液专题知识讲座11/33 诊诊 断断肺底积液肺底积液胸腔积液专题知识讲座12/33 诊诊 断断液气胸液气胸胸腔积液专题知识讲座13/33 诊诊 断断胸部胸部CTCT：右侧胸腔积液：右侧胸腔积液胸腔积液专题知识讲座14/33 诊诊 断断胸水检验胸水检验常规检验：外观常规检验：外观(包含比重包含比重)、细胞计数和分类、细胞计数和分类生化检验：生化检验：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶肿瘤标识物肿瘤标识物：CEA、NSE免疫学检验：免疫学检验：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检验：恶性肿瘤细胞细胞学检验：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌胸腔积液专题知识讲座15/33 诊诊 断断漏出液和渗出液确实定：漏出液和渗出液确实定：二者判别是胸腔积液诊疗首要条件。二者判别是胸腔积液诊疗首要条件。漏出液多为全身原因：心功效不全、肝硬化、漏出液多为全身原因：心功效不全、肝硬化、肾病综合征、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综综合征、上腔静脉阻塞综合征；合征；渗出液多为肺或胸膜本身病变：结核、肿瘤、渗出液多为肺或胸膜本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。胸腔积液专题知识讲座16/33 诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清楚或透明清楚或浑浊凝固性凝固性普通不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5胸腔积液专题知识讲座17/33 诊诊 断断渗出性胸腔积液病因确实定：渗出性胸腔积液病因确实定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性2/32/3）和肺炎，其它包含结缔组织病、肺栓塞、）和肺炎，其它包含结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。病毒感染及胸膜间皮瘤等。美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；约有约有20%20%胸腔积液无法得出病因。胸腔积液无法得出病因。胸腔积液专题知识讲座18/33 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎和和癌性胸腔积液癌性胸腔积液发生率最高，分别发生率最高，分别约占胸腔积液约占胸腔积液50%50%60%60%和和20%20%40%40%，判别诊疗也最，判别诊疗也最为困难。为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到水培养阳性率不到30%30%，屡次胸膜活检阳性率仅约，屡次胸膜活检阳性率仅约50%50%；癌性胸腔积液脱落细胞（总阳性率约；癌性胸腔积液脱落细胞（总阳性率约40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%40%）阳）阳性率也不高。性率也不高。二者治疗和预后完全不一样，判别诊疗极为主要。二者治疗和预后完全不一样，判别诊疗极为主要。胸腔积液专题知识讲座19/33 诊诊 断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多连续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增加快胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变胸水外观胸水外观多为草绿色，偶见血性多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色血性多见，也可草绿色胸腔积液专题知识讲座20/33 诊诊 断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/Lmg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/Lmg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效胸腔积液专题知识讲座21/33 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊疗多在排除其它疾病后作出；诊疗多在排除其它疾病后作出；临床难以确定诊疗时可作抗结核治疗并观察；临床难以确定诊疗时可作抗结核治疗并观察；约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。胸腔积液专题知识讲座22/33 诊诊 断断肺炎旁积液（肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎临床表现和急性细菌性肺炎临床表现和X线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成份小时）为无菌性积液，主要成份是多形核白细胞是多形核白细胞，胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸下降（胸水与血清葡萄糖比值水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对，胸水中葡萄糖绝对浓度浓度2.22mmol/L）。胸腔积液专题知识讲座23/33 诊诊 断断结缔组织病合并胸腔积液结缔组织病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关类风湿性关节炎（节炎（RA）；胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高；常不升高；胸水胸水C3、C4、CH50低下；低下；RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40；RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L，甚至甚至 1.10mmol/L，但但SLE含量常正常；含量常正常；RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。胸腔积液专题知识讲座24/33 治治 疗疗病因治疗：是胸腔积液治疗根本。病因治疗：是胸腔积液治疗根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应依据原发病因分别给予强心、对漏出性胸腔积液应依据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。利尿、补充白蛋白等处理。胸腔积液专题知识讲座26/33 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素可改进症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜可改进症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚还有不一样意见；增厚还有不一样意见；主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织病；毒症状重，以及结缔组织病；普通病人无须应用糖皮质激素；普通病人无须应用糖皮质激素；通常应用强松，开始剂量通常应用强松，开始剂量30mg/d，2周后减量，周后减量，疗程约疗程约4周；周；胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。胸腔积液专题知识讲座27/33 治治 疗疗胸穿抽液：胸穿抽液：目标是快速缓解胸闷和毒性症状、目标是快速缓解胸闷和毒性症状、降低胸膜增厚、预防复发。胸水长久积聚，可降低胸膜增厚、预防复发。胸水长久积聚，可造成大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，造成大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜淋阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。漏出性胸腔积液：漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽可能防止抽液。若无呼吸困难等症状，应尽可能防止抽液。胸腔积液专题知识讲座28/33 治治 疗疗胸腔积液专题知识讲座29/33 治治 疗疗胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎普通不需胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎普通不需胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。血胸与血气胸：血胸与血气胸：应放置粗引流管，并亲密观应放置粗引流管，并亲密观察引流血液量，同时输血、补液等。察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸脓胸：尽早安置引流管，防止形成包裹，并采尽早安置引流管，防止形成包裹，并采取取2%碳酸氢钠重复冲洗及注入抗生素，也可胸碳酸氢钠重复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶腔内注入尿激酶(25万万)或链激酶或链激酶(510万万)，降低粘连。降低粘连。胸腔积液专题知识讲座30/33 治治 疗疗恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：当前多采取细硅胶管引流，引当前多采取细硅胶管引流，引流速度维持在每小时流速度维持在每小时50100ml，一日引流量不一日引流量不超出超出1500ml，争取在争取在2448小时将积液基本引流小时将积液基本引流洁净，然后胸腔注入抗癌药品（如顺铂洁净，然后胸腔注入抗癌药品（如顺铂4080mg，以生理盐水以生理盐水4050ml稀释后注入胸腔，再注入稀释后注入胸腔，再注入地塞米松地塞米松1020mg）或生物免疫调整剂（如香菇或生物免疫调整剂（如香菇多糖、白介素多糖、白介素-1、干扰素），每七天、干扰素），每七天12次，以次，以降低复发，有效率约降低复发，有效率约25%90%。胸腔积液专题知识讲座31/33 治治 疗疗胸膜粘连术：胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等胸等，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已靠近脏层和壁层胸膜，诱发非特异性胸膜炎，靠近脏层和壁层胸膜，诱发非特异性胸膜炎，促进两层胸膜牢靠粘连。促进两层胸膜牢靠粘连。惯用惯用2%利多卡因利多卡因510ml（100200mg）加硬化剂（如四环素加硬化剂（如四环素0.51g、滑石粉滑石粉24g、博莱霉素博莱霉素4060mg）与与50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并重生理盐水配成混悬液注入胸腔，并重复变换体位，钳夹引流管复变换体位，钳夹引流管46小时后，继续引小时后，继续引流至二十四小时引流液少于流至二十四小时引流液少于50ml后拔除引流管。后拔除引流管。胸腔积液专题知识讲座32/33 治治 疗疗手手术术治治疗疗：对对血血胸胸患患者者若若闭闭式式引引流流观观察察，引引流流血血液液每每小小时时超超出出100100mlml，应应紧紧急急手手术术处处理理，结结扎扎出出血血灶灶，剥剥离离纤纤维维粘粘连连带带，去去除除积积血血。对对顽顽固固性性恶恶性性胸胸腔腔积积液液，尤尤其其是是有有胸胸液液压压迫迫引引发发呼吸困难症状者，可施行胸膜腔呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。腹腔分流术。加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：胸腔积液者因重复胸腔积液者因重复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应给予补充，并注意纠正电解质紊乱质丢失，应给予补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。胸腔积液专题知识讲座33/33