学生特异体质调查表.doc

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学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
                                     滕州市望重学校
                 2018年9月
                                  回 执 单     
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：               

家长签名：  
时间：  年 月 日
学生特殊体质调查表
年 级： 班级：
学生姓名

家庭详细住址

特 殊 体 质 登 记 表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病

血液病

软骨病

哮  喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫  痫

肝  炎

肾脏病

疝  气

肺结核

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其  它

您孩子不宜参加的学校活动有

学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为                （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
手机号码
手机号码2
家庭电话
办公室电话
其他
父亲

母亲

亲朋好友1

亲朋好友2

注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

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