模板支撑检查验收表(范表).doc

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模板支撑系统验收表
工程名称

施工时间

验收时间

施工单位

项目负责人

搭设负责人

验收部位

支撑系统高度

序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。
超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。
专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。

2
立杆
基础
立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。
立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。

3
支架
稳定
支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。
纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。

4
施工
荷载
施工均布荷载有无超过规定值。
施工荷载、集中荷载有无超过规定值。

5
交底

架体搭设前是否进行交底。
交底有无留有记录。

6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。

7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。

8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
模板搭设是否固定牢固。

9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。

10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。

11
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。

施工单位检查评定结果
安全员

施工班组长

公司工程部安全负责人： 年 月 日

监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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