跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论.pptx

跨越医疗质量裂痕跨越医疗质量裂痕跨越医疗质量裂痕跨越医疗质量裂痕实施实施实施实施JCIJCI国际医院认证国际医院认证国际医院认证国际医院认证跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第1页管理体系信息伎俩绩效方案跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第2页1.JCI 标准解读2.追踪法学利用3.JCI 宣贯策略跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第3页1.医师在医院从事职业活动2.实施人员准入制度，从业医师必须合格 3.医院业主和董事会管理医院执业活动4.医院应作好每例病人统计，完整、准确病史统计5.诊疗与治疗设备应由有专员(胜任工作)操作The Minimum Standard(医院评审标准)跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第4页波动效应(Wave Theory)是指波动从中心向外传输过程中，伴随波动圈逐步扩大，对所作用物产生对应影响时尚效应(Tide Effect)社会变动或发展趋势。这种趋势，往往由易见流行一件事或一个观念所引发跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第5页1234美国：美国：Baldrige AwardBaldrige Award卓越卓越 “绩效绩效”创造者创造者欧洲：出色质量奖欧洲：出色质量奖(EFQM)(EFQM)打开欧洲大门打开欧洲大门“钥匙钥匙”瑞士：瑞士：ISO 9000ISO 9000族标准族标准 产品国际化产品国际化“引擎引擎”美国：美国：JCAHO/JCIJCAHO/JCI认证认证 寻求医疗服务寻求医疗服务“金印金印”医院医院评价评价跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第6页美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务“金印”!n 1951JCAHO 作为独立-非营利-非政府 专业机构正式成立n 宗旨：经过提供对医疗服务评审以及支持 医疗机构绩效改进相关服务,使对公众提 供医疗服务安全和质量得以连续地改进l1998成立JCAHO国际部，即JCIl1999JCI对美国境外医院进行认证跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第7页评价(审)类型 Evaluator Role Options类型职责举例Surveillance&Auditor/detective StyleBaldrige AwardComplianceemphasizes Justice EFQM监督与执行类强调执法、公正Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI咨询类强调效用DeMingScientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 学术类强调科学、真实跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第8页是与国际接轨建设医院详细表达是与国际接轨建设医院详细表达是促进质量改进与安全有效路径是促进质量改进与安全有效路径是社会对医疗服务所提出新要求是社会对医疗服务所提出新要求他山之石，能够攻玉跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第9页JCIJCI国际医院评审标准国际医院评审标准特点特点1.利用达成国际共识关键理念2.充分表达质量管理与连续改进，保障病人安全标准3.强调：维护病人及家眷基本权利提供安全可靠医疗设施降低病人医疗过程中风险4.充分考虑到适应各国法律、宗教和文化等国情跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第10页 IHMR1.GOAL:Identify Patients Correctly目标：正确识别病人目标：正确识别病人2.Goal:Improve Effective Communication目标：有效改进沟通目标：有效改进沟通3.GOAL:Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品用药安全目标：改进高风险药品用药安全4.GOAL:Eliminate Wrong-site,Wrong-patient,Wrong-procedure Surgery目标：预防手术做错病人目标：预防手术做错病人,做错部位做错部位,做错手术做错手术5.GOAL:Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内取得性感染目标：降低医院内取得性感染6.GOAL:Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals(IPSGs)国际病人安全目标跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第11页JCIJCI标准标准 2/3(二二)以患者为中心相关标准以患者为中心相关标准1.可及与连续性医疗服务可及与连续性医疗服务 Access to Care and Continuity of Care,ACC2.病人及家眷权利病人及家眷权利 Patient and Family Rights,PFR3.病人评定病人评定 Assessment of Patients,AOP4.病人管理病人管理 Care of Patients,COP5.麻醉与治疗手术麻醉与治疗手术 Anesthesia and Surgical Care6.药品管理与使用药品管理与使用 Medication Management and Use7.病人及家眷教育病人及家眷教育 Patient and Family Education,PFE跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第12页JCIJCI标准标准 3/3(三三)医疗机构管理相关标准医疗机构管理相关标准8.质量改进与病人安全Quality Improvement and Patient Safety,QPS9.感染预防与控制Prevention and Control of Infections,PCI10.决议、管理与执行Governance,Leadership,and Direction,GLD11.设备管理与安全Facility Management and Safety,FMS12.人力资源管理(主要是员工资格认证与教育)Staff Qualifications and Education,SQE13.沟通与信息管理Management of Communication&Information,MCI跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第13页1.可及与连续性医疗服务可及与连续性医疗服务（ACC）关重视点：关重视点：医疗机构是一个整体，经过利用和协调其资源医疗机构是一个整体，经过利用和协调其资源为患者提供连续可及医疗服务为患者提供连续可及医疗服务医院使命、服务范围、服务办法、工作时间应医院使命、服务范围、服务办法、工作时间应公之于众公之于众确定患者哪些医疗需求在医院能够满足确定患者哪些医疗需求在医院能够满足提供高效率医疗服务流程提供高效率医疗服务流程合理安排患者出院、转院、转诊、随诊合理安排患者出院、转院、转诊、随诊跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第14页2.病人和家眷权利病人和家眷权利（PFR）关重视点：关重视点：确定病人和家眷期望确定病人和家眷期望通知病人和家眷权利通知病人和家眷权利取得知情同意取得知情同意适时让病人及家眷参加决议适时让病人及家眷参加决议教育员工尊重病人权利（培训、考评）教育员工尊重病人权利（培训、考评）建立道德规范和管理机构建立道德规范和管理机构跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第15页3.病人评定病人评定（AOP）关重视点：建立规范有效评定流程，明确病人需求医院应明确谁有权评定病人，并明确评定职责医院应明确病人评定范围、完成时间和各种评定详细内容评定病人生理、心理、社会需要和经济情况分析这些数据和信息确定病人医疗需求；评定信息应在参加服务工作人员中沟通与共享制订治疗计划以满足其需求提供及时诊疗（包含试验室和放射科）适当地再评定跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第16页4.病人照料病人照料（COP）关重视点：按计划为每一位病人提供医疗服务按计划为每一位病人提供医疗服务对病人进行连续监护以了解治疗效果对病人进行连续监护以了解治疗效果及时修改诊疗方案，并统计在案及时修改诊疗方案，并统计在案制订全方面、详细随诊计划，并实施制订全方面、详细随诊计划，并实施支持临终病人支持临终病人跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第17页5.麻醉与手术麻醉与手术（ASC）手术和麻醉授权要依据医师岗位和能力手术和麻醉授权要依据医师岗位和能力每一位手术病人都要有术前评定和术前麻醉评定每一位手术病人都要有术前评定和术前麻醉评定依据评定结果，制订对应手术麻醉计划依据评定结果，制订对应手术麻醉计划制订政策和办法预防手术和麻醉失误制订政策和办法预防手术和麻醉失误对手术和麻醉都要有监控对手术和麻醉都要有监控术后统计应在病人离开恢复室以前完成术后统计应在病人离开恢复室以前完成跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第18页6.药品管理与使用药品管理与使用（MMU）1.药事管理委员会工作药事管理委员会工作2.处方管理方法落实情况处方管理方法落实情况3.抗菌药品临床应用指导标准执行情况抗菌药品临床应用指导标准执行情况4.特殊药品管理特殊药品管理5.药品不良反应汇报工作药品不良反应汇报工作6.药品质量、安全管理药品质量、安全管理跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第19页7.7.病人和家眷教育病人和家眷教育（PFE）关重视点：经过对病人和家眷教育，使其更加好地参加到治疗经过对病人和家眷教育，使其更加好地参加到治疗过程中来，并做出知情同意治疗决议过程中来，并做出知情同意治疗决议明确病人及家眷教育范围、完成时间，以及教育人明确病人及家眷教育范围、完成时间，以及教育人员职责员职责评定病人及家眷教育需求、接收教育能力，喜爱教评定病人及家眷教育需求、接收教育能力，喜爱教育方式育方式依据评定结果对病人和家眷按计划进行相关教育，依据评定结果对病人和家眷按计划进行相关教育，诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进对于病人及家眷教育内容应有统计对于病人及家眷教育内容应有统计有效地利用宣传教育资源有效地利用宣传教育资源跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第20页8.质量改进和病人安全质量改进和病人安全（QPS）关重视点：全方面质量管理，降低病人和员工在医院风险全方面质量管理，降低病人和员工在医院风险强调领导作用强调领导作用在医院内部建立质量改进和病人安全文化在医院内部建立质量改进和病人安全文化很好地设计临床和管理程序很好地设计临床和管理程序计划、实施，并维持改进计划、实施，并维持改进强调循证医院与临床路径利用强调循证医院与临床路径利用跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第21页9.预防和控制感染（PCI）关重视点：关重视点：建立完善医院感染预防和控制感染系统建立完善医院感染预防和控制感染系统教育和培训员工按规程、制度操作教育和培训员工按规程、制度操作对医院感染数据进行有效分析和利用对医院感染数据进行有效分析和利用医院员工应能够及时得到医院感染相关监控信息，并医院员工应能够及时得到医院感染相关监控信息，并依据这些调整工作依据这些调整工作跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第22页10.决议、管理和执行决议、管理和执行（GLD）关重视点：关重视点：明确管理层结构和责任明确管理层结构和责任:董事会明确医院使命，董事会明确医院使命，提供所需要资源提供所需要资源管理层经过有效沟通与合作，充分利用资源为病管理层经过有效沟通与合作，充分利用资源为病人和小区提供优质服务人和小区提供优质服务保障医院集体领导保障医院集体领导:克服障碍，形成一个团结协作克服障碍，形成一个团结协作领导班子领导班子书面明确领导层组员各自职责与权限。书面明确领导层组员各自职责与权限。临床和管理领导要主动参加医院管理政策、工作临床和管理领导要主动参加医院管理政策、工作流程等制订和修订，并执行流程等制订和修订，并执行跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第23页11.设施管理与安全设施管理与安全（FMS）关重视点：关重视点：为病人、家眷、员工和来访者提供安全、功效良好、为病人、家眷、员工和来访者提供安全、功效良好、运行正常设施、设备、消防、危险品、公共设施等：运行正常设施、设备、消防、危险品、公共设施等：l降低和控制风险降低和控制风险l预防意外伤害预防意外伤害l保持安全状态保持安全状态制订和执行完善安全管理规程与制度制订和执行完善安全管理规程与制度教育员工参加安全工作、正确使用设备设施，处理教育员工参加安全工作、正确使用设备设施，处理危险事件危险事件经过危险品管理降低并控制各种危害风险经过危险品管理降低并控制各种危害风险检验、测试和维护医疗设施、设备等，保持全院范检验、测试和维护医疗设施、设备等，保持全院范围内有效安全情况围内有效安全情况对全院安全情况进行有效监控对全院安全情况进行有效监控跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第24页12.员工资格与教育员工资格与教育（SQE）关重视点：关重视点：为推行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不一样为推行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不一样程度技术水平、有资格员工程度技术水平、有资格员工合格员工提供医疗服务是确保医疗质量和安全基础合格员工提供医疗服务是确保医疗质量和安全基础建立一套高效率工作制度来招聘、录用员工，并依据其建立一套高效率工作制度来招聘、录用员工，并依据其能力安排合理岗位能力安排合理岗位为员工提供岗位所需要培训和继续教育，以保持其工作为员工提供岗位所需要培训和继续教育，以保持其工作能力能力建立有效评价体系以确保员工队伍素质建立有效评价体系以确保员工队伍素质医师诊疗操作应有书面授权医师诊疗操作应有书面授权跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第25页13.沟通与信息管理沟通与信息管理（MCI）关重视点：关重视点：获取、管理和利用信息，方便改进获取、管理和利用信息，方便改进l病人预后病人预后l员工个人和医院工作员工个人和医院工作设计和建立完整信息管理体系，确保高效率地搜集、分设计和建立完整信息管理体系，确保高效率地搜集、分析、保管和获取信息，为病人提供优质服务析、保管和获取信息，为病人提供优质服务明确信息需求：医疗、管理、其它方面信息需求。建立明确信息需求：医疗、管理、其它方面信息需求。建立有效信息沟通渠道有效信息沟通渠道全部员工要能够获取与其职责相关有用信息全部员工要能够获取与其职责相关有用信息信息要统一管理和规范使用信息要统一管理和规范使用病人信息要得到保护和保密病人信息要得到保护和保密跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第26页1.JCI 标准解读2.追踪法学利用3.JCI 宣贯策略跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第27页IHMR追踪法定义？追踪法定义？What is Tracer Methodology?What is Tracer Methodology?经过对病人就诊过程系统观察与了解，经过对病人就诊过程系统观察与了解，拟或直接考查医疗机构基本设施、管理体系、拟或直接考查医疗机构基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现实状况一个现服务系统，以评价医疗机构现实状况一个现场评定技术方法。场评定技术方法。跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第28页TracerMethodologyProcess追踪程序查阅文件查阅文件Access to documents 追踪追踪Tracking 评委间讨论，初步结论评委间讨论，初步结论Discussion,Preliminary conclusions 跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第29页IHMR追踪路径追踪路径 Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 病人追踪病人追踪 （个案追踪）（个案追踪）系统追踪系统追踪跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第30页跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第31页跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第32页跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第33页评价医院质量控制与管理强调抓步骤质量 Emphasis on process quality for quality control and managementEmphasis on process quality for quality control and management基础步骤结果基础步骤结果基础步骤结果基础步骤结果 凡事预则立凡事预则立凡事预则立凡事预则立Foundation-Process-ResultFoundation-Process-ResultPreparedness ensures success.Preparedness ensures success.l l从概率与长久来看从概率与长久来看从概率与长久来看从概率与长久来看l l是过程决定结果是过程决定结果是过程决定结果是过程决定结果From the probability and the long term From the probability and the long term The process determines the outcome.The process determines the outcome.跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第34页从概率和长久来看，最终还是过程决定结果结果过程坏好好过程不好，结果好过程不好，结果好过程好，结果好过程好，结果好过程不好，结果坏过程不好，结果坏过程好，结果坏过程好，结果坏跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第35页IHMR追踪法Vs传统现场考评方法追踪法追踪法部门检验方法 关注病人关注病人 关注机构功效1.病人是中心紧紧围绕病人已经或将要包括部门进行现场调查1.部门是中心部门是中心依据日程安依据日程安排展开现场调查排展开现场调查2.访谈重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行情况，即资质与能力）2.访谈重点是包括部门相关问题问询与回答3.基本点是怎样为病患提供医疗服务，以及天天情况怎样跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第36页 IHMR追踪法利用意义 Benefits of Tracers1.1.对巡查员对巡查员:For Surveyor:For Surveyor 获取真实信息获取真实信息Information is essential for making correct decisionInformation is essential for making correct decision2.2.对病人：对病人：For PatientsFor Patients促进质量、安全、流程改进促进质量、安全、流程改进Improves Safety and Quality of care,Improves patient flowImproves Safety and Quality of care,Improves patient flow3.3.对员工：对员工：For StaffFor Staff勉励团体建设，建立系统思维，促进相互了解勉励团体建设，建立系统思维，促进相互了解Encourages team building,Creates systems thinkers,Creates a Encourages team building,Creates systems thinkers,Creates a better understanding of each otherbetter understanding of each others roless roles4.4.对机构：对机构：For OrganizationsFor Organizations降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进Reduces risk to patients,Increases patient satisfaction,Reduces risk to patients,Increases patient satisfaction,Fosters systems improvement Fosters systems improvement 跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第37页个案追踪（病人追踪）调查就诊者在接收诊疗或服务过程中实际就诊经历评定者与提供诊疗或服务医务人员面谈环境评定评阅医疗活动知情同意文书与患者及其家眷交谈跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第38页 IHMR例1：病人追踪 病人病人 吴先生：吴先生：心脏搭桥术心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎肺炎 Pulmonary complications(pneumonia)考评员：考评员：熟悉病历熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第39页病人病人ICU急诊科急诊科药剂科药剂科康复科康复科放射科放射科检验科检验科病人追踪过程 Map of Individual Tracer跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第40页系统追踪对机构工作流程进行审查，经过检验围绕共同目标不一样对机构工作流程进行审查，经过检验围绕共同目标不一样部门之间协同工作情况，以评定组织系统功效怎样实现，部门之间协同工作情况，以评定组织系统功效怎样实现，以及实现程度以及实现程度评定者评定者整个机构过程流，包含对危险原因识别与管理，关键整个机构过程流，包含对危险原因识别与管理，关键活动整合，与过程相关工作人员活动整合，与过程相关工作人员/科室交流科室交流流程优势与劣势，以及可能采取改进活动流程优势与劣势，以及可能采取改进活动深入需要探索问题深入需要探索问题关于病人安全目标基线评定关于病人安全目标基线评定跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第41页 IHMR系统追踪领域1.1.医院感染系统追踪医院感染系统追踪2.2.药品管理系统追踪药品管理系统追踪3.3.信息系统追踪信息系统追踪4.4.设施管理和安全系统追踪设施管理和安全系统追踪5.5.质量与患者安全改进系统追踪质量与患者安全改进系统追踪6.跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第42页IHMR系统追踪实施（不限于以下不限于以下）1.目标目标2.医院参加者医院参加者3.评定者评定者4.追踪过程追踪过程5.聚集追踪聚集追踪6.组织讨论组织讨论跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第43页 IHMR现场实施要领追踪病人选择1.1.前五项疾病诊疗之病人前五项疾病诊疗之病人2.2.病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人3.3.当日手术或检验之病人当日手术或检验之病人4.4.当日或隔日出院之病人当日或隔日出院之病人5.5.接收跨专业治疗之病人接收跨专业治疗之病人6.6.与感染预防控制及药品管理相关之病人与感染预防控制及药品管理相关之病人跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第44页 IHMR现场实施要领追踪重点步骤 1.1.住院病人病历住院病人病历2.2.病病人人诊诊疗疗过过程程：直直接接观观察察病病人人诊诊疗疗、给给药药过过程程、感感染染预预防控制、诊疗计划过程防控制、诊疗计划过程3.3.工作人员在环境安全上之角色职责工作人员在环境安全上之角色职责4.4.营营养养评评定定、疼疼痛痛评评定定、康康复复评评定定、病病人人健健康康教教育育、医医疗疗仪器设备之维护由合格人员负责仪器设备之维护由合格人员负责5.5.对工作人员访谈对工作人员访谈6.6.对病人或家眷访谈对病人或家眷访谈7.7.到急诊室访查到急诊室访查跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第45页追踪量表Samples of Various Tracer Tools跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第46页Source:JCR跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第47页 IHMR利用追踪法策略1/2 Tips for Tracing1.Trace the patient,not the department围绕病人整个就医过程围绕病人整个就医过程2.Ask open-ended questions设计开放型问题设计开放型问题3.Listenthe answer youre expecting may not be the answer you get!注意倾听注意倾听4.Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process核查文件与制度核查文件与制度5.Validate discrepancies from policy,good practice,or system failures确认确认6.Include more people than just the nurse(dieticians,physicians,therapists,clerks,etc.)调查全部相关人员调查全部相关人员7.Stay staff-focused,not leadership-focused关注包括员工关注包括员工跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第48页 IHMR利用追踪法策略2/2 Tips for TracinglSurvey for environmental compliance考查病人所处环境情况考查病人所处环境情况Go into patient rooms,medication rooms,supply rooms病房、配药室、供给室病房、配药室、供给室Scan for unsafe situations in the environment核查不安全情况核查不安全情况Include a facilities or safety person on teams包含设备与团体中人员包含设备与团体中人员lDo a competence assessment开展能力评定开展能力评定Check human resources,competency,medical staff,and allied health files人力资源、资质、医务人员及相关文件人力资源、资质、医务人员及相关文件跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第49页Tracer Methodology 限制限制1.1.配套专门标准体系配套专门标准体系准确对应准确对应2.2.现场考评样本抽样数现场考评样本抽样数抽样标准抽样标准（挂一漏万）（挂一漏万）（挂一漏万）（挂一漏万）3.3.个人失误个人失误Vs系统欠缺系统欠缺客户认同客户认同跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第50页抽样标准抽样标准 公正性公正性 随机性随机性 代表性代表性跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第51页1.JCI 标准解读2.追踪法学利用3.JCI 宣贯策略跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第52页实施医院评价实施医院评价策略策略管理体系搭建管理体系搭建(Construct)管理体系运行管理体系运行(Operate)管理体系保持管理体系保持(Maintenance)宣贯宣贯(Programming)评审经过评审经过(Accredited)跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第53页跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第54页使个人不易使个人不易发生错误发生错误!有了错误能够有了错误能够及时被发觉及时被发觉!发生错误之后使发生错误之后使影响降到最低影响降到最低！努力构建一个安全医疗护理服务系统努力构建一个安全医疗护理服务系统GBUTtem跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第55页IHMR质量质量(Quality)(Quality)：一组固有特征：一组固有特征满足要求满足要求程度。程度。Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.结果（符合医疗服务接收者、法律法规、行业标准、规章制结果（符合医疗服务接收者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最正确方案；最好效果）度；最大努力；最正确方案；最好效果）体系（表达在体系（表达在“以病人为中心以病人为中心”和连续改进标准）和连续改进标准）过程（得到了有效管理和控制）过程（得到了有效管理和控制）最本质定义：最本质定义：就是符合要求。就是符合要求。rAccreditation:Accreditation:A A process in which an organization process in which an organization outside the health care organization,usually non-outside the health care organization,usually non-governmental,assesses the organization to determine governmental,assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve if it meets a set of standards designed to improve quality of care.quality of care.策略一：策略一：策略一：策略一：“质量质量质量质量”就是符合要求就是符合要求就是符合要求就是符合要求跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第56页考评举例考评举例学习标准 填写基本情填写基本情 况况 调调 查查 表表实地评审评审员填写考评用表自我建设与自查形成单项考评结论“加强新技术、新业务准入管理”考评示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查与复核第六步：跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第57页患者安全目患者安全目标标理理 念念文件化文件化循证循证-临床路径临床路径人本位人本位环境、设备环境、设备信息化信息化策略二：流程过程增值跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第58页 IHMR1.GOAL:Identify Patients Correctly目标：正确识别病人目标：正确识别病人2.Goal:Improve Effective Communication目标：有效改进沟通目标：有效改进沟通3.GOAL:Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品用药安全目标：改进高风险药品用药安全4.GOAL:Eliminate Wrong-site,Wrong-patient,Wrong-procedure Surgery目标：预防手术做错病人目标：预防手术做错病人,做错部位做错部位,做错手术做错手术5.GOAL:Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内取得性感染目标：降低医院内取得性感染6.GOAL:Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals(IPSGs)国际病人安全目标国际病人安全目标跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第59页患者安全目标患者安全目标Vs.Vs.医院制度对照表医院制度对照表 1/41/4标准条款制度与要求1.正确识别病人正确识别患者制度三查八对制度确保医务人员口头、电话准确沟通方法医疗工作电话沟通统计管理要求转科交接登记制度2.有效改进沟通医嘱制度口头医嘱管理要求危急值（危急结果）汇报制度危急值（危急结果）汇报流程图医技科室危急值项目汇报表临床试验室危急值汇报管理要求 “危急值”管理信息系统跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第60页1.正确识别患者n门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡IDID号）作为识号）作为识别标志别标志n急诊抢救室身份不明昏迷患者，由接诊医护人员暂时命急诊抢救室身份不明昏迷患者，由接诊医护人员暂时命名与病案号（就诊卡名与病案号（就诊卡IDID号）共同作为识别标志号）共同作为识别标志n住院患者以姓名和腕带作为识别标志住院患者以姓名和腕带作为识别标志跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第61页以下场所，正确患者身份标识至关主要1.血样送检血样送检2.给药给药3.影像申请单加贴标签影像申请单加贴标签4.编写患者档案编写患者档案5.编写患者药品清单编写患者药品清单6.执行医疗程序执行医疗程序7.与有交流障碍患者合作与有交流障碍患者合作8.与患者家眷和亲戚沟通与患者家眷和亲戚沟通9.转诊到其它医务人员转诊到其它医务人员跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第62页紧急抢救紧急抢救医师医师护士护士下达口头医嘱下达口头医嘱准备好药品准备好药品护士大声复述医嘱护士大声复述医嘱医师确认无误医师确认无误护士执行医嘱护士执行医嘱统计在抢救统计单上统计在抢救统计单上抢救结束，医生按照抢抢救结束，医生按照抢救用药时间补录医嘱，救用药时间补录医嘱，并在护士抢救统计单并在护士抢救统计单（药嘱）上签字（药嘱）上签字口头医嘱下达、执行流程口头医嘱下达、执行流程Source:张宗久.中国医院评审实务,北京：人民军医出版社，跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第63页1.1.1.1.确保手术安全关键点：确保手术安全关键点：确保手术安全关键点：确保手术安全关键点：“123123123123规则规则规则规则”2.2.2.2.手术前暂停（手术前暂停（手术前暂停（手术前暂停（Time OutTime OutTime OutTime Out）：）：）：）：2.12.12.12.1手术前两次查对手术前两次查对手术前两次查对手术前两次查对2.22.22.22.2查对内容查对内容查对内容查对内容3.3.3.3.术前手术标识术前手术标识术前手术标识术前手术标识4.4.4.4.术中关胸（腹）查对术中关胸（腹）查对术中关胸（腹）查对术中关胸（腹）查对5.5.5.5.术中用药查对术中用药查对术中用药查对术中用药查对6.6.6.6.手术台上用药查对手术台上用药查对手术台上用药查对手术台上用药查对7.7.7.7.相关文件和统计相关文件和统计相关文件和统计相关文件和统计4.4.正确手术正确手术跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证概论第64页5.手卫生遵照手卫生遵照标准标准及及指征指征n n洗手与手卫生消毒应遵照标准洗手与手卫生消毒应遵照标准洗手与手卫生消毒应遵照标准洗手与手卫生消毒应遵照标准1.1.当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，应用皂液和流动水洗手应用皂液和流动水洗手应用皂液和流动水洗手应用皂液和流动水洗手2.2.手部没有肉眼可见污染时，手部没有肉眼可见污染时，手部没有肉眼可见污染时，手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手l l洗手指征洗手指征洗手指征洗手指征1.1.接触患者前接触患者前接触患者前接触