特种作业模板.doc

考生档案资料

姓名：XXX
性别：XX
身份证号：XXXXXX

学员培训学籍卡（不用交考试中心，由培训单位自己存档）
姓 名

性 别

照片
出生年月

最高学历

健康状况

移动电话

身份证件类型

身份证件号

工作单位

通讯地址

邮 编

培训类型

人员类型

入课时间

结业时间

培训内容及成果
序 号
课程名称
讲课方式
课程类型
课时
讲课教师
1

2

3

4

5

培训
机构
意见
培训成果　合格/不合格
安全监管部门意见
忽视不填

课时证明
课时证明
姓 名

2寸白底彩色
免冠照片
身份证件类型

身份证件号码

人员资格类型
特种作业人员
安全培训机构

安全培训日期

培训方式
应修课时
实修课时
测试成绩
面授

合格或不合格

单位：（盖章）（培训单位）

日期：（日期必填）

自治区特种作业人员操作证申请表
申请类别： 初次 R 复审 □ 换证 □
姓 名

性 别
男
民 族
汉
照
片
出 生
年 月

身 体
状 况
良好
文 化
程 度
技校
联络
方式

邮编

职称
助理工程师
单位或住址

身份证号码

申请作
业类别
□电工作业 □焊接与热切割作业 R高处作业 □制冷与空调作业 □金属非金属矿山安全作业 □石油天然气安全作业 □冶金（有色）生产安全作业□危险化学品安全作业□烟花爆竹安全作业
操 作
项 目
□高压电工作业 □低压电工作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业 R登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □金属非金属矿井通风作业 □尾矿作业 □金属非金属矿山安全检查作业 □金属非金属矿山提高机操作作业 □金属非金属矿山支柱作业 □金属非金属矿山井下电气作业 □金属非金属矿山排水作业 □金属非金属矿山爆破作业□司钻作业（钻井作业） □司钻作业（井下作业） □煤气作业 □光气及光气化工艺作业 □氯碱电解工艺作业 □氯化工艺作业 □硝化工艺作业 □合成氨工艺作业 □裂解（裂化）工艺作业 □氟化工艺作业 □加氢工艺作业 □重氮化工艺作业 □氧化工艺作业□过氧化工艺作业 □胺基化工艺作业 □磺化工艺作业 □聚合工艺作业□烷基化工艺作业 □化工自动化控制仪表作业 □烟火药制造作业 □黑火药制造作业 □引火线制造作业 □烟花爆竹产品涉药作业 □烟花爆竹储存作业
理论考
试成绩
必填
实际操作
考试成绩

初次领证时间

原证编号

自治区特种作业操作证申请表

考
试
机
构
意
见

忽视不填

负责人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
发
证
单
位
意
见

忽视不填

负责人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
发证时间

IC卡证编号

备注：
1、此表一式两份交考试中心：一份与学生档案订一起，一份单独交考试中心
2、此表与上一张自治区特种作业人员操作证申请表双面打印。