脑淀粉样血管专家讲座.pptx

脑淀粉样血管病（CAA）脑淀粉样血管第1页概 述淀粉样脑血管病是指-淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质中小动脉(极少累及静脉)中层和外膜上沉积。淀粉样蛋白在脑内沉积能够是任何疾病组成部分，但不伴有全身性淀粉样蛋白沉积。CAA 是Alzheimer 病(AD)一个形态学标志，但也经常见于神经功效正常老年患者中。脑淀粉样血管第2页概 述CAA 通常无症状，但也可表现为颅内出血(ICH)、痴呆或短暂性神经功效异常，其中以ICH 最为常见。尽管绝大多数CAA患者为散发性，但也发觉了2 种家族性类型：即遗传性脑出血伴淀粉样变-荷兰型和即遗传性脑出血伴淀粉样变-冰岛型脑淀粉样血管第3页遗传型CAA荷兰型HCHWA 是一个含有完全外显率常染色体显性遗传病。该型患者皮质和髓质血管内可见淀粉样蛋白沉积，但未发觉脑实质神经纤维缠结。很可能是21 号染色体上淀粉样蛋白前体蛋白(APP)基因缺点所致。脑淀粉样血管第4页遗传型CAA冰岛型HCHWA也是一个常染色体显性遗传病。表现为伴(或)不伴ICH 迟发起病痴呆。与其它类型CAA 相比，此型血管病变分布范围较广，可累及大脑、小脑和脑干动脉。其淀粉样蛋白为半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱抑蛋白C 一个突变体。脑淀粉样血管第5页病 因本身免疫性疾病脑组织不足炎性病变，退行性变及老化，使小动脉与毛细血管通透性发生改变，促使血清中淀粉样物质沉积在脑组织中与血管壁上。Apo E 等位基因2 和 4与脑叶出血和复发亲密相关脑淀粉样血管第6页CAA 相关性ICH病因大多数是自发性动脉粥样硬化和高血压造成血管壁损伤相关。头部创伤和神经外科手术而增加。在抗凝药和溶栓药引发出血中起一定作用。脑淀粉样血管第7页血管壁A淀粉蛋白沉积可能机制神经元产生A，在平滑肌中沉积。血管本身可产生A。早期沉积引发平滑肌、血管旁细胞和内皮细胞变性，血脑屏障损伤引发A深入沉积，加重血管损伤。老年时，局部脑血流变慢，血管变性，促进A沉积。脑淀粉样血管第8页病理生理淀粉样蛋白沉积可损伤皮质和髓质血管中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而引发纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成，轻易出血。血管中膜平滑肌细胞产生淀粉样蛋白是对血管壁损伤一个反应(推测是由动脉粥样硬化或高血压引发)。可溶性和不可溶性-淀粉样蛋白去除能力减弱和堆积可能是CAA 潜在发病机制脑淀粉样血管第9页CAA出血机制未澄清脑内小动脉壁中层淀粉样变诱发微动脉瘤形成或破裂APOE 4等位基因表现者CAA发展快APOE 2等位基因表现者是ICH强烈标志（纤维状坏死和微血管瘤形成）。脑淀粉样血管第10页引发缺血机制血管淀粉样侵润可致血管腔严重狭窄：小动脉透明样变狭窄性内膜增生纤维蛋白样变性纤维素性阻塞造成局灶性缺血，梗塞脑淀粉样血管第11页病理分型出血型痴呆出血型痴呆型脑淀粉样血管第12页CAA脑血管病理组织改变特点（刚果红染色，200脑淀粉样血管第13页取自淀粉样血管病脑出血组织。A图显示淀粉在血管壁沉积（HE 100）B图显示在激发光下血管壁淀粉沉积物质为苹果绿色（刚果红100）脑淀粉样血管第14页脑淀粉样血管第15页临床表现脑淀粉样血管第16页1、精神、智力及行为障碍CAA患者约30%有显著进行性老年性痴呆症状和临床经过，多以精神障碍和行为异常为首发临床表现：严重记忆力减退定向力障碍注意力不集中计算力障碍精神运动兴奋状态假性偏执狂状态可有幻觉与妄想脑淀粉样血管第17页1、精神、智力及行为障碍可伴有神经系统各种不足综合征：构音障碍言语困难共济失调肌振挛，严重者可出现全身抽搐。少数可有轻偏瘫、失语、同向偏盲、肌张力增高、假性球麻痹。脑淀粉样血管第18页1、精神、智力及行为障碍病情多呈迟缓进行性进展，也可突发晚期可发展为高度精神功效和言语功效丧失，变为严重痴呆、昏迷或植物状态。脑淀粉样血管第19页2、脑出血CAA引发脑出血发生率约10%，多发生于有AD症状患者，部分患者以脑出血为首发症状，发病前多数血压正常，部分病人发病时血压有不一样程度升高。脑淀粉样血管第20页2、脑出血出血灶普通位于脑叶，以枕叶、顶叶或额叶多见，也见于颞叶CAA性脑出血占全部脑出血百分比不超出5%-10%，而脑叶出血40%由CAA引发，高龄者更多。基底节、丘脑、小脑和脑干等高血压性脑出血好发部位甚为罕见。脑淀粉样血管第21页2、脑出血依据出血范围和部位，其症状可有很大改变，从短暂性无力到昏迷。患者可表现为复发性癫痫。脑淀粉样血管第22页2、脑出血常见症状1.头痛：(占6070)。额叶血肿可造成双侧额部疼痛；顶叶出血通常为单侧颞部疼痛；颞叶血肿表现为同侧眼和耳部疼痛；枕叶出血表现为同侧眼部疼痛。2.呕吐：(占3040)多在早期发生。3.癫痫：1636患者以癫痫起病。最常见癫痫类型为部分性发作，其症状取决于ICH 部位；其中半数可表现为癫痫连续状态。4.昏迷：少数病例(0.419)表现为昏迷。对侧半球、脑干受压或颅内压增高可造成意识水平降低，其程度与血肿大小和部位相关。脑淀粉样血管第23页3、蛛网膜下腔出血 CAA单纯引发蛛网膜下腔出血者极少见，但血肿破入蛛网膜下腔患者并不少见。除非有其它病因，尤其是动脉瘤存在，CAA 不会引发孤立性蛛网膜下腔出血脑淀粉样血管第24页4、脑梗死以往认为淀粉样脑血管病仅发生痴呆与脑出血，近年来发觉也可有脑梗死和短暂脑缺血发作，梗塞多见于枕叶,颞叶,顶叶与额叶,但比普通动脉硬化性脑梗塞范围小,轻,可多发和重复。易出血,抗凝和溶栓要慎重TIA以颈内动脉系统多见，也可为椎基底动脉系统。使用抗凝剂和抗血小板,易诱发出血.脑淀粉样血管第25页5.刻板样短暂性神经功效缺损包含面部无力、感觉异常或麻木。一些患者表现为短暂性精神错乱或发作性视觉错乱。这些表现可能是即将发生较大出血先兆。症状可在210 min 内扩展到邻近身体部位这些症状很可能是小皮质点状出血造成癫痫部分性发作。脑淀粉样血管第26页辅助检验脑淀粉样血管第27页试验室检验迄今尚无用于确诊CAA 特异性试验室指标。脑脊液(CSF)：蛋白含量升高。脑淀粉样血管第28页试验室检验血管病严重程度与apoE 多态性相关，AopE 4 和2 等位基因均为CAA 危险原因：ApoE2 等位基因可增加CAA 患者发生ICH 危险性ApoE4 等位基因与首次出血早期发病相关，同时还使伴发AD 危险性显著增加。同时存在脑叶ICH 和2 或4 等位基因患者，早期复发ICH 危险性升高。脑淀粉样血管第29页影像学检验脑CT 扫描是检验可疑急性ICH 患者首选方法。CAA 相关性痴呆患者CT 扫描可见到类似于Binswanger 病白质脑病，还可发觉脑萎缩MRI 可显示多发性皮质和皮质下大或小淤点状出血灶，患者如无出血史，则提醒曾经发生过无症状出血脑淀粉样血管第30页影像学检验GRE-MRI 可用于监测疾病进展、评定未来危险性以及评价治疗干预效果。在基线水平时，GRE-MRI 上发觉陈旧性ICH 病灶越多，未来发生ICH、认知功效障碍、生活不能自理和死亡危险性就越大。对于合并血管炎患者，MRI 可见到脑脊膜增厚。脑淀粉样血管第31页影像学检验血管造影：只有在少数CAA 相关性血管炎患者中，血管造影才会发觉异常。明确诊疗仍需进行脑组织活检鉴于CAA一些特征与血管炎相同，发觉血管炎特征时应高度怀疑CAA。对于伴有认知功效快速减退、严重头痛及癫痫出血性或缺血性卒中史患者，应该考虑进行血管造影检验。脑淀粉样血管第32页组织学表现血管淀粉样蛋白沉积是CAA相关性出血一个敏感标志物。是一个同源性嗜曙红性强物质在光镜下展现出烟熏样外观。在用刚果红染色并在偏振光下观察时，展现出一个特征性黄绿色(即苹果绿)双折射。用硫磺素T 和S 染色并在紫外线光下观察时，会发出荧光。脑淀粉样血管第33页诊疗波士顿脑淀粉样血管病研究组详细制订了相关伴有ICH CAA 诊疗指南。将CAA 诊疗分为4 级：明确CAA有病理学证据高度可能CAA很可能CAA 可能CAA。前3 个等级要求必定无其它可致出血病因脑淀粉样血管第34页明确CAA完整尸体解剖检验发觉脑叶、皮质、或皮质皮质下出血严重CAA 标本证据。无其它可诊疗病变脑淀粉样血管第35页有病理学证据高度可能CAA临床资料病理组织学(经过对血肿或皮质活检标本)证实有出血，同时伴有CAA特征不一样程度血管淀粉样蛋白沉积。无其它可诊疗病变脑淀粉样血管第36页很可能CAA60 岁患者临床资料MRI结果(缺乏病理学证据时)证实有多发性血肿无其它引发出血原因病理支持脑淀粉样血管第37页可能CAA60 岁患者临床和MRI 资料提醒有单个脑叶、皮质或皮质皮质下出血而无其它病因时或多发性出血有可能但不是确定性病因时或一些不经典部位出血时，均可考虑为可能CAA。脑淀粉样血管第38页诊疗关键点老年期慢性进行性痴呆或卒中后急性痴呆非外伤，非高血压性脑出血，CT/MRI在枕叶，颞后，顶叶或额叶皮层，皮层下区可见各期影象，常破入蛛网膜下腔，重复性和多发性病理确诊脑淀粉样血管第39页判别诊疗对于无出血表现CAA尤其要与脑肿瘤进行判别。有些CAA表现不足或多发性非出血占位性病灶，CT为弥漫白质低密度，无强化，MRI为广泛长TI，T2，易与胶质瘤混同。脑淀粉样血管第40页判别诊疗前循环卒中、心源性栓塞性卒中、脑动脉瘤、额叶综合征、额叶和颞叶痴呆、头部外伤、颅内出血、癫痫部分发作、创伤后癫痫以及溶栓治疗并发症。脑淀粉样血管第41页判别诊疗其它尚需考虑到情况包含：抗凝治疗并发症、血液病、支气管癌、绒毛膜癌、原发和转移性中枢神经系统肿瘤、纤溶疗法并发症、高血压、恶性黑色素瘤、肾细胞癌、吸毒及血管畸形。脑淀粉样血管第42页治 疗脑淀粉样血管第43页内科治疗大多数CAA 是无法治疗。CAA 相关性ICH 处理与ICH 处理标准相同。尤其要注意防止抗凝治疗注意管理颅内压和预防并发症。假如血管造影和脑活检发觉同时存在血管炎，则提醒有长久类固醇和环磷酰胺治疗指征(1 年)。伴有痴呆者可应用促进脑细胞代谢药品。脑淀粉样血管第44页外科治疗当血肿引发显著占位效应并有脑疝形成倾向时，血肿去除术能够挽救生命，尤其是颅内压增高经药品治疗无效时。血肿去除术目标是降低颅内压。对于那些血肿中等大小(2060 ml)且意识水平进行性下降患者应进行血肿去除术。手术应在昏迷发生前进行。脑淀粉样血管第45页外科治疗对于很小或非常大血肿，手术治疗通常没有益处。血肿较小(60 ml)且患者已经昏睡或昏迷时，即使手术去除血肿预后依然很差经过分析患者认知状态可判定血肿去除术是否有效。脑淀粉样血管第46页外科治疗出血严重者可行手术血肿去除术，但对手术治疗应持慎重态度，原因是淀粉样物质代替了血管壁中层结构，影响了血管收缩和止血过程，所以轻易引发大出血。基底节、丘脑和脑干开颅去除血肿与内科保守治疗预后一样，并增加出血。小脑出血是手术去除唯一指症脑淀粉样血管第47页其 他对ICH 病例应请神经外科会诊，并由神经心理医生对患者认知功效缺损进行评价。饮食方面无特殊要求。日常活动无须限制，但CAA 患者必须防止任何形式头部创伤脑淀粉样血管第48页其 他口服华法林会增加CAA 患者出血危险性，即使是所用抗凝药处于治疗范围内(即INR 23)也不例外。抗凝药应用可能会造成原有微出血范围扩大，血管病理学改变可能使这些患者倾向于发生微出血。脑淀粉样血管第49页其 他及时停用抗凝药或抗血小板制剂，对于预防过去发生过脑叶出血者复发而言不失为是一个慎重选择，尤其是那些GRE-MRI 提醒有陈旧性淤点状出血者。鉴于华法林相关性ICH 病死率很高，抗血小板制剂应该是一个更为安全替换品。脑淀粉样血管第50页脑淀粉样血管第51页