膝关节软组织平衡.pptx

全膝关全膝关节节置置换术换术中中软组织软组织平衡平衡膝关节软组织平衡第1页软组织平衡目标软组织平衡目标 取得正确力学轴线取得相等伸屈间隙平衡伸屈过程侧副韧带张力最少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超出2mm关节线改变不超出3mm平衡髌骨轨迹关节完全伸直和屈曲90时含有良好稳定性1125 活动度及46 外翻角膝关节软组织平衡第2页间隙平衡间隙平衡l最正确最正确相等矩形屈伸间隙；内外侧间隙无担心和松弛；伸直和屈曲90位，股骨内外侧髁抬高1-3mm；l可接收可接收内外侧间隙不平衡3mm;内外侧间隙不平衡3度;关节间隙稍紧；屈曲间隙稍松于伸直间隙；外侧间隙稍松于内侧间隙。膝关节软组织平衡第3页内侧副韧带复合结构是固定（静态），术中见内侧副韧带复合结构是固定（静态），术中见到内侧稳定程度，也即是今后所能取得最大程到内侧稳定程度，也即是今后所能取得最大程度度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩能够稳定关节外侧收缩能够稳定关节外侧麻醉下，一样张力作用，外侧关节间隙张开程麻醉下，一样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙度要大于内侧关节间隙在内翻在内翻15到外翻到外翻17范围内，侧副韧带长度没范围内，侧副韧带长度没有显著改变有显著改变侧副韧带解剖特点侧副韧带解剖特点膝关节软组织平衡第4页 膝内翻畸形膝内翻畸形特点特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨内翻角，尤其对严重膝内翻畸形患者，垂直股骨机械轴截骨；ArunMullaji()发觉20%膝内翻畸形患者，冠状面股骨显著弯曲，所以如按常规5、6、7外翻截骨，常不能恢复下肢力线胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨2424外翻外翻1212膝关节软组织平衡第5页截骨次序胫骨优先截骨法胫骨优先截骨法次序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形屈曲间隙（推荐使用撑开器）与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨 与测量屈曲间隙相等进行股骨远端截骨 到达屈伸间隙相等特点：股骨外旋和截骨依赖于胫骨截骨和屈曲间隙平衡。膝关节软组织平衡第6页截骨次序独立截骨法（股骨优先法）独立截骨法（股骨优先法）次序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线膝关节软组织平衡第7页截骨次序各种参考截骨法各种参考截骨法次序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡特点：易于显露、各种参考准确性高、软组 织松解少、功效好膝关节软组织平衡第8页内侧及内后侧相关软组织解剖内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层内侧副韧带深层内侧副韧带深层前部和后部前部和后部内侧及内后侧关内侧及内后侧关节囊节囊后交叉韧带后交叉韧带鹅足、半膜肌、鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌膝关节软组织平衡第9页膝关节软组织平衡第10页内翻畸形软组织松解内翻畸形软组织松解轻度内翻畸形(10)骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸形 次序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足膝关节软组织平衡第11页内翻膝屈伸时内侧均紧平衡第一步：去除股骨及胫骨侧骨赘松解内侧副韧带深层在胫骨近端止点膝关节软组织平衡第12页内翻膝屈伸间隙均紧平衡第二步：第二步：松解内侧副韧带胫骨止点松解内侧副韧带胫骨止点(深层前部和后部）深层前部和后部）影响屈曲间隙影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨松解后内侧关节囊在胫骨 上止点上止点 影响伸直间隙影响伸直间隙膝关节软组织平衡第13页内翻膝屈伸间隙均紧平衡第三、四步第三、四步松解半腱肌止点松解半腱肌止点 影响屈曲间隙影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨松解半膜肌在胫骨上止点和后关节囊上止点和后关节囊在股骨上止点在股骨上止点 影响伸直间隙影响伸直间隙假如整个内侧软组织袖完全松解，则应该将假如整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确位置上它们用软组织固定器固定到正确位置上膝关节软组织平衡第14页内翻膝只在伸直时内侧紧平衡继续松解内侧副继续松解内侧副韧带深层后部和韧带深层后部和后内侧关节囊后内侧关节囊在严重病例还要在严重病例还要松解股骨后方关松解股骨后方关节囊止点节囊止点膝关节软组织平衡第15页松解内侧副韧带松解内侧副韧带深层前部和浅层深层前部和浅层内翻膝只在屈曲时内侧紧平衡膝关节软组织平衡第16页内侧副韧带平衡内侧副韧带松解次序：内侧副韧带深层后内侧关节囊内侧副韧带浅层半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。膝关节软组织平衡第17页不一样程度膝内翻畸形松解方式不一样程度膝内翻畸形松解方式轻度，轻度，15，MCL广泛广泛松解松解外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术，pie-crusting），总体松解易造成屈伸间隙不等膝关节软组织平衡第18页不一样程度膝内翻畸形松解方式不一样程度膝内翻畸形松解方式严重膝内翻（30-45）：LCL变细或拉伸LCL紧缩术：宜在股骨侧进行较多学者推荐使用限较多学者推荐使用限制型假体制型假体膝关节软组织平衡第19页相关外侧软组织解剖外侧副韧带外侧副韧带后外侧关节囊后外侧关节囊及后交叉韧带及后交叉韧带腘肌腱腘肌腱髂胫束髂胫束膝关节软组织平衡第20页膝关节软组织平衡第21页膝外翻畸形膝外翻畸形特点特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩担心；MCL松弛；股骨外髁磨损松解标准：松解标准：首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评定间隙；畸形必须在术中纠正；膝关节软组织平衡第22页外翻膝松解次序外翻膝松解次序髂胫束（只影响屈曲间隙）髂胫束（只影响屈曲间隙）外侧支持带外侧支持带腘肌腱腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）造成屈曲时外侧不稳）后外侧关节囊（股骨侧）后外侧关节囊（股骨侧）腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）到腓骨头前侧）PCLPCL股二头肌腱腓骨头止点（极少数股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采取）情况采取）膝关节软组织平衡第23页外翻膝软组织松解第一步第一步伸膝位骨膜下从伸膝位骨膜下从GERDYSGERDYS结节上松解关节囊到后外结节上松解关节囊到后外侧侧屈膝位去除股骨与胫骨骨屈膝位去除股骨与胫骨骨赘赘屈膝位彻底松解胫骨后侧屈膝位彻底松解胫骨后侧外侧关节囊外侧关节囊膝关节软组织平衡第24页外翻膝软组织松解第二步第二步去除腓骨近端内侧部分去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）技术）松解松解外侧副韧带和腘肌腱外侧副韧带和腘肌腱膝关节软组织平衡第25页不一样程度膝外翻畸形松解方式不一样程度膝外翻畸形松解方式轻度外翻（轻度外翻（4545）MCL变细或拉伸MCL紧缩术：因准确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝膝关节软组织平衡第29页软组织松解标准软组织松解标准松解短缩韧带及关节囊松解短缩韧带及关节囊偶然需要紧缩延长韧带偶然需要紧缩延长韧带平衡建立是经过校正软组织挛缩、而不是经过修平衡建立是经过校正软组织挛缩、而不是经过修改截骨改截骨-有些时候有例外如伸直间隙担心有些时候有例外如伸直间隙担心应该在生理张力下取得平衡应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下功效是不一样，膝关节韧带在屈曲和伸直情况下功效是不一样，所以要在运动弧不一样位置均到达平衡所以要在运动弧不一样位置均到达平衡膝关节软组织平衡第30页几个常见不平衡处理几个常见不平衡处理屈伸膝关节均紧：屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨伸膝时紧：伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨屈曲时紧屈曲时紧:从股骨上松解PCL;改用小号股骨假体屈曲不稳定屈曲不稳定:改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫;选取厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远 端再截骨量，然后选取PS假体伸直不稳定：伸直不稳定：切除PCL，可增加2-4mm屈曲间隙，然 后使用厚胫骨垫膝关节软组织平衡第31页屈伸间隙不相等处理屈伸间隙不相等处理伸直间隙正常伸直间隙正常 vs.屈曲间隙松弛屈曲间隙松弛大号股骨假体；大号股骨假体；后髁加垫片；后髁加垫片；股骨假体后屈放置股骨假体后屈放置膝关节软组织平衡第32页 屈曲正常屈曲正常 vs.vs.伸直紧伸直紧行股骨远端截骨；松解后关节囊膝关节软组织平衡第33页 屈曲松屈曲松 vs.vs.伸直紧伸直紧股骨远端截骨，内衬加厚膝关节软组织平衡第34页屈曲紧屈曲紧 vs.vs.伸直紧伸直紧胫骨再截骨；减小衬垫厚度膝关节软组织平衡第35页屈曲松屈曲松 vs.vs.伸直松伸直松衬垫加厚膝关节软组织平衡第36页屈曲紧屈曲紧 vs.vs.伸直松伸直松小号股骨假体，股骨远端加垫片股骨假体前屈放置，股骨远端加垫片膝关节软组织平衡第37页过伸畸形平衡总标准：要像伸直间隙大总标准：要像伸直间隙大于屈曲间隙情况处理于屈曲间隙情况处理 1.1.降低股骨远端截骨降低股骨远端截骨2.2.选择小号股骨假体选择小号股骨假体 3.3.加大胫骨后倾角加大胫骨后倾角膝关节软组织平衡第38页松解侧副韧带及后关节囊膝关节软组织平衡第39页外侧副韧带松解(股骨侧)膝关节软组织平衡第40页松解胫骨侧切除胫骨平台外侧骨赘膝关节软组织平衡第41页去除后关节囊籽骨膝关节软组织平衡第42页松解侧副韧带及后关节囊膝关节软组织平衡第43页测试屈伸间隙调整韧带平衡膝关节软组织平衡第44页后关节囊骨赘膝关节软组织平衡第45页清理骨赘并松解后关节囊膝关节软组织平衡第46页后关节囊松解（胫骨侧）膝关节软组织平衡第47页屈膝间隙平行膝关节软组织平衡第48页伸膝间隙平行膝关节软组织平衡第49页软组织松解中关键点软组织松解中关键点TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙软组织松解无法矫正畸形需要再次截骨减小股骨假体型号会增加屈曲间隙选择正确假体型号和争取假体安放是最基本要求正确股骨外旋以取得正确髌骨关系和适当髌骨轨迹经过选择胫骨沉淀厚度重建关节线水平防止伸膝装置填充效应在屈曲时外侧副韧带轻度松弛是为在屈曲时取得争取旋转所必须松解后交叉韧带对屈曲间隙影响要比对伸直间隙影响要大经过股骨远端深入截骨矫正伸直间隙担心要比彻底软组织松解轻易处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路过伸畸形处理尤其困难，要尤其小心膝关节软组织平衡第50页保留保留 PCLPCL在技术存在上困难在技术存在上困难 保留保留PCLPCL前提是其张力必须正常生理性前提是其张力必须正常生理性 *不过不过O.AO.A膝中膝中 PCLPCL几乎都是不正常几乎都是不正常假如假如P PCLCL太紧：太紧：关节僵硬关节僵硬过分后滚过分后滚(rollback)(rollback)严重聚乙烯磨损严重聚乙烯磨损 晚期断裂晚期断裂假如假如PCLPCL太松：太松：不会产生不会产生rollbackrollback，主动活动将达不，主动活动将达不 到正常到正常膝关节软组织平衡第51页保留保留 P.C.L P.C.L优点优点增加稳定性增加稳定性允许股骨髁后滚允许股骨髁后滚有更大屈曲度有更大屈曲度吸收剪切力吸收剪切力改进本体感觉改进本体感觉增加股四头肌力学优势增加股四头肌力学优势假如应用比较平胫骨平台垫，则应该保留假如应用比较平胫骨平台垫，则应该保留PCLPCL膝关节软组织平衡第52页存在结构和组织学上异常存在结构和组织学上异常造成股骨髁过分后滚以及胫骨假体偏心负重，造成股骨髁过分后滚以及胫骨假体偏心负重，从而造成松动和屈曲度丢失从而造成松动和屈曲度丢失应用匹配度高胫骨衬垫，同时伴有应用匹配度高胫骨衬垫，同时伴有PCLPCL张力过高张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘时，胫骨平台前部会发生上翘PCLPCL过紧会加速胫骨表面磨损过紧会加速胫骨表面磨损保留保留 P.C.L P.C.L缺点缺点膝关节软组织平衡第53页以下情况不能保留以下情况不能保留PCLPCL严重成角畸形严重成角畸形曾行胫骨高位截骨曾行胫骨高位截骨髌骨切除髌骨切除RARA患者患者Laskin et al JBJS 77A:1709,1995Laskin et al JBJS 77A:1709,1995Laskin et al Am.J.Knee Surg.1:199,1988Laskin et al Am.J.Knee Surg.1:199,1988Lasin RS CORR 345:24,1997Lasin RS CORR 345:24,1997膝关节软组织平衡第54页置换髌骨时要求维持髌骨厚度，或降低髌骨厚度2mm防止过分截骨髌骨截骨后所留厚度内外侧一致尽可能采取大号髌骨假体髌骨假体靠内侧安放防止髌骨假体上方悬置于髌骨上缘外取出未覆盖骨质采取3柱全聚乙烯骨水泥固定髌骨假体，其中有2柱要与髌骨终轴平行，不要采取单柱髌骨假体髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨膝关节软组织平衡第55页宁小勿大宁内勿外宁薄勿厚保持Q角注意股骨假体旋转髌骨假体安装标准膝关节软组织平衡第56页髌骨平衡关键点完全显露髌骨周缘外侧松解股骨假体适度外旋安装伸肌群切开膝关节软组织平衡第57页结论软组织平衡应从以下几方面考虑从皮肤切口与关节入路开始考虑切骨与软组织松解并重:切骨时松解,切骨后松解尤其注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨清理松解过程循序渐进,随时测试注意假体旋转及下肢对线注意髌骨平衡问题松解较紧缩轻易膝关节软组织平衡第58页膝关节软组织平衡第59页