腰椎及其周围结构的应用解剖.pptx

弘扬传统正骨手法腰椎及其周围结构的应用解剖1/45腰椎及其周围结构应用解剖 衡阳市中医正骨医院脊柱外科衡阳市中医正骨医院脊柱外科周鹏周鹏腰椎及其周围结构的应用解剖2/45科室组员：科室组员：周鹏、肖浩周鹏、肖浩、李育翔、唐添、李育翔、唐添、刘融、袁美玲、谢鹏刘融、袁美玲、谢鹏3衡阳市中医正骨医院脊柱外科衡阳市中医正骨医院脊柱外科腰椎及其周围结构的应用解剖3/45腰椎及其连接一、腰椎 腰椎共5个，由椎体、椎弓及与椎弓相连接突起三部分组成。1.椎体；2.椎弓；3.椎孔；4.突起；腰椎及其周围结构的应用解剖4/45腰椎及其周围结构的应用解剖5/45腰椎及其周围结构的应用解剖6/45腰椎及其连接二、腰椎连接 腰椎连接形式包含椎间盘、韧带关节。腰椎相邻椎体直接借椎间盘、前纵韧带、后纵韧带相连。相邻棘突、横突及关节突之间都有韧带相连。相邻关节突之间还有椎间关节。（一）椎间盘 椎间盘即椎间纤维软骨，位于相邻椎体间，是椎体之间主要连接。成人总共有23个，除C1/2。腰椎及其周围结构的应用解剖7/45腰椎及其周围结构的应用解剖8/45腰椎及其连接椎间盘由中央髓核、周围纤维环及上下面透明软骨板（软骨终板）组成。1.髓核髓核位于髓核位于软骨板软骨板和和纤维环纤维环中间，是由软骨细胞和蛋白多糖黏液样中间，是由软骨细胞和蛋白多糖黏液样基质组成弹性胶冻物质组成。婴幼儿时期髓核含水量为基质组成弹性胶冻物质组成。婴幼儿时期髓核含水量为80%90%，即使到了老年，其含水量也在，即使到了老年，其含水量也在70%上下。上下。髓核在出生时体积大而涣散，位于髓核在出生时体积大而涣散，位于椎间盘椎间盘中央，至成年时位置移中央，至成年时位置移至椎间盘中后部。在至椎间盘中后部。在20岁以前组成髓核主要物质是大量蛋白多糖岁以前组成髓核主要物质是大量蛋白多糖复合体、复合体、胶原纤维胶原纤维和纤维软骨，伴随年纪增加，髓核中蛋白多糖和纤维软骨，伴随年纪增加，髓核中蛋白多糖解聚增多，水分逐步降低，解聚增多，水分逐步降低，胶原胶原增粗并逐步被纤维软骨所替换，增粗并逐步被纤维软骨所替换，故老年人发生椎间盘突出机会显著低于青壮年。故老年人发生椎间盘突出机会显著低于青壮年。腰椎及其周围结构的应用解剖9/45在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相邻椎骨运动中，髓核含有支点作用，如同滚珠，邻椎骨运动中，髓核含有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压缩，但含有可塑性，在压力下可变为扁平，加缩，但含有可塑性，在压力下可变为扁平，加于其上力可平均向纤维环和软骨终板各个方向于其上力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布。传布。髓核在椎体与软骨终板间起液体交换作用，直髓核在椎体与软骨终板间起液体交换作用，直立时压力加大，其内含物中液体可借渗透压扩立时压力加大，其内含物中液体可借渗透压扩散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液体经终板渗透至髓核。髓核营养靠软骨终板渗体经终板渗透至髓核。髓核营养靠软骨终板渗透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体松质骨透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体松质骨内有丰富血供。内有丰富血供。髓核内压力分布髓核内压力分布腰椎及其周围结构的应用解剖10/452.纤维环纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质，使彼此之间牢靠地结合在一起。纤合样物质，使彼此之间牢靠地结合在一起。纤维环前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分两维环前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分两倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环后侧部分较微弱，各层之间粘合物质也较少，后侧部分较微弱，各层之间粘合物质也较少，不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带加强。不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带加强。纤维环甚为牢靠，紧密附着于软骨终板上，保纤维环甚为牢靠，紧密附着于软骨终板上，保持着脊柱稳定性。纤维环可使相邻椎体能够有持着脊柱稳定性。纤维环可使相邻椎体能够有轻度活动，但运动到一定程度时，纤维环担心，轻度活动，但运动到一定程度时，纤维环担心，又起节制作用，限制旋转运动。又起节制作用，限制旋转运动。腰椎及其周围结构的应用解剖11/45腰椎及其周围结构的应用解剖12/453.3.透明软骨板透明软骨板 软软骨骨终终板板在在椎椎体体上上、下下各各一一，其其平平均均厚厚度度为为1mm1mm，在在中中央央区区更更薄薄呈呈半半透透明明状状。软软骨骨终终板板有有许许多多微微孔孔，是是髓髓核核水水分分和和代代谢谢通通道道，在在婴婴幼幼儿儿软软骨骨终终板板上上下下面面有有微微细细血血管管穿穿过过，在在出出生生后后8 8个个月月血血管管开开始始关关闭闭到到20302030岁岁完完全全闭闭塞塞，故故普普通通认认为为成成人人椎椎间间盘盘是是属属于于无无血血管管组组织织。软软骨骨终终板板内内无无神神经经组组织织，故故其其损损伤伤后后即即既既不不产产生生疼疼痛痛，也也不不能能自自行行修修复复。椎椎体体上上下下软软骨骨终终板板如如同同膝膝、髋髋关关节节关关节节软软骨骨一一样样，能能够够承承受受压压力力，预预防防椎椎体体椎椎骨骨遭遭受受超超负负荷荷压压力力保保护护椎椎体体，只只要要软软骨骨终终板板保保持持完完整整，椎椎体体不不会会因因压压力力过过大大而而发发生生吸吸收收现现象象。软软骨骨终终板板还还可可视视作作半半渗渗透透膜膜，在在渗渗透透压压下下水分能够扩散至无血管椎间盘。水分能够扩散至无血管椎间盘。腰椎及其周围结构的应用解剖13/45腰椎及其连接二、韧带 相邻腰椎间主要韧带有7种，他们是：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、关节囊韧带，横突间韧带、棘间韧带、棘上韧带。腰椎及其周围结构的应用解剖14/45腰椎及其连接三、关节 腰椎之间关节主要是关节突关节，亦称椎间关节，由相邻腰椎上下关节突组成，属于滑膜关节。上腰椎关节面方向近似矢状，与水平夹角约90度，向下角度降低，在腰骶部近似冠状。上关节突从侧面观呈凹面，而从上下观呈平面；下关节突从侧面观呈凸面，而从上下观亦呈平面。关节面覆透明软骨。双侧椎间关节联合运动，可使脊柱前屈、后伸和侧屈，但几乎不能旋转。腰椎及其周围结构的应用解剖15/45腰椎及其周围结构的应用解剖16/45腰椎及其连接四、椎间孔 椎间孔为神经根通道出口区，又称椎间管，其上壁是椎弓根下切迹，下壁是下位椎弓根上切迹，前壁为相邻椎体及椎间盘侧后缘，后壁为小关节正前方及其内衬黄韧带，呈上宽下窄耳状形。下腰椎椎间孔高度约为（20.463.28）mm，其高度15mm时，可考虑椎间孔狭窄。Stephens测量显示，椎间盘正常时椎间孔呈卵圆形多出耳状形，椎间盘异常时则相反。Lee等以上下椎弓根内侧缘连线和外侧连线为界将椎间孔分为三个区，由内向外为入口区（侧隐窝区），中央区和出口区，神经由内向外分别经过三个区。腰椎及其周围结构的应用解剖17/45腰椎及其连接腰椎及其周围结构的应用解剖18/45腰椎及其连接Peter等将椎间孔中央区内附着于神经根周围组织称为椎间孔内韧带，钱宇等经过对48对下腰椎椎间孔解剖发觉47条椎间孔内韧带，围绕着神经，以神经为中心在椎间孔中央区呈放射状分布，这些韧带相对独立，但彼此间经过膜性结构相连，形成完整环状封闭椎间孔，据报道椎间孔出口横韧带出现率为72.92%。此出口横韧带将椎间孔出口分成上下俩个间隔，神经根从韧带下间隔穿出。腰椎及其周围结构的应用解剖19/45腰椎及其连接 下腰椎椎间孔，尤其是在腰4-5及腰5-骶1，神经根紧位于椎间盘之上，在上一椎骨椎弓根之下并在椎体后外侧面组成槽内。下腰椎椎间孔较上腰椎小但神经根相对较粗，孔大小随腰椎活动而改变，屈曲时增大，伸展时降低。极少情况下，一个椎间孔可经过俩个神经根。腰椎及其周围结构的应用解剖20/45腰椎间盘突出症解剖基础一、腰椎间盘突出症退行性变解剖基础（一）腰椎间盘突出症 亦称腰椎间盘纤维环破裂症，是椎间盘因为外伤或本身退化变性，引发纤维环破裂，其髓核经过破裂纤维环或二者一同突向周围组织结构，由此引发一系列病理改变。50岁以上人群超出95%都将有腰椎退行性变，但不是说全部些人都出现症状。椎间盘突出症腰椎间盘退行性变时，能够因椎间盘改变引发周围椎体、韧带、小关节等一系列解剖上改变。腰椎及其周围结构的应用解剖21/45腰椎间盘突出症解剖基础椎间盘改变 椎间盘突出症是在椎间盘退变基础上发生，髓核和纤维环含有大量水分，伴随年纪增加，髓核与纤维环逐步脱水，造成一系列改变：a.髓核中水分和胶原蛋白量降低，髓核体积减小；b.纤维环中水分和胶原蛋白量降低，其中胶原纤维扭曲变形；c.纤维外板撕裂，造成纤维环弹性减退；d.软骨终板变薄、钙化产生裂隙而不完整。腰椎及其周围结构的应用解剖22/45腰椎间盘突出症解剖基础椎体改变 伴随人体椎间盘退变，椎体退化也随之发生，最主要影响运动功效改变就是：骨质硬化和骨赘形成。腰椎及其周围结构的应用解剖23/45腰椎间盘突出症解剖基础关节突关节改变 正常椎间盘承载时，关节突关节承受总载荷1/3，椎间盘承载2/3，在椎间盘退变时，椎间盘承载就转移到了关节突关节上，因而关节突关节退变在所难免。与其它运动关节退化一样，关节突关节严重损伤或重复微小创伤能够造成非特异性滑膜炎。附着透明软骨逐步失去水分，最终软骨完全消失。当椎间高度丢失，关节囊牵拉活动时关节突就会相互重合，造成关节紊乱，关节突关节增生、肥厚及生物力学功效上不协调。因关节突关节组成侧隐窝后壁，其增生、肥厚可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。腰椎及其周围结构的应用解剖24/45腰椎间盘突出症解剖基础腰椎及其周围结构的应用解剖25/45腰椎间盘突出症解剖基础韧带改变 韧带退变表现在韧带不完全断裂、坏死和纤维钙化。因为韧带反抗各种张力，韧带撕裂或坏死能减弱它们保持各种张力以及维持关节稳定能力。钙化可使韧带纤维相对变短，使关节活动范围变小。任何一韧带退变都能够引发运动力学改变。腰椎及其周围结构的应用解剖26/45腰椎间盘突出症解剖基础椎间孔改变 椎间盘退变，椎间高度丢失。椎体后缘骨赘形成、关节突关节增生、韧带肥厚、钙化等一系列改变，均可造成椎间孔缩小，失去正常解剖形态，造成脊神经根卡压，产生疼痛症状。因为下腰椎椎间孔较上腰椎无增大，但神经根相对较粗，所以下腰椎神经卡压危险性大，这是椎间孔内神经卡压好发于下腰椎解剖学基础。腰椎及其周围结构的应用解剖27/45腰椎间盘突出症解剖基础椎管与侧隐窝改变 胡有谷发觉，椎管狭窄时最狭窄部位在椎间盘水平，而不是椎体中部。因为退变椎间盘膨出或突出，使周围韧带、关节突关节也发生改变，黄韧带增厚，关节突增生及突出椎间盘均可使椎管、侧隐窝继发狭窄，椎管狭窄又可促成椎间盘突出。椎管、侧隐窝狭窄可压迫硬膜囊和神经根产生相关症状。腰椎及其周围结构的应用解剖28/45腰椎间盘突出症解剖基础腰椎及其周围结构的应用解剖29/45腰椎间盘突出症解剖基础 侯树勋将腰椎管分为6型，侧隐窝分为5型（其中最大圆形因为无明确侧隐窝故不计入侧隐窝分型）：1.三角型，即整个椎管出呈倒三角形，其侧隐窝完全开放。2.猫耳型，整个椎管如同猫头，侧隐窝形成底宽顶尖猫耳状，基本开放。3.牛角型，中央椎管不窄，横断面形牛头，侧隐窝呈横向伸开为牛角状，因为关节突向椎体方向过分增生所致。4.三角叶型，椎管呈三叶草状，侧隐窝也成此形状，侧隐窝和中央椎管均狭窄。5.混合型，多为上述形状混合或两侧侧隐窝发育不对称。腰椎及其周围结构的应用解剖30/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础 腰椎间盘退变过程中，纤维环出现裂隙是椎间盘突出病了解剖基础。在腰椎任何一个椎间盘都能够因退变劳损而产生突出。不过因为腰骶部解剖学特点，最下两个腰椎间盘退变及劳损重，故临床上最下两个腰椎间盘突出率在90%以上。Amstrong将腰椎间盘突出症病理过程分为三个阶段：1.髓核进行性退变，水分丢失，坏死块形成，纤维环后侧退变断裂；2.髓核从断裂纤维环中突出；3.经长久修复，纤维环为椎间盘内纤维结蹄组织替换，椎间盘间隙变窄。腰椎间盘突出症病理分型方法很多，可依据纤维环完整性、突出部位，突出方向、突出程度及椎间盘与神经关系分型。不论哪一个分型都离不开其解剖学基础。腰椎及其周围结构的应用解剖31/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础一、依据纤维环外层完整性分型 腰椎间盘突出症亦称腰椎间盘纤维环破裂症，髓核退变弹性降低，使髓核不能将压力转化为纤维环切线应力，纤维环受力不均匀而出现裂隙，成为纤维环破裂组织解剖学基础。依据纤维环外层完整性可将椎间盘突出分为四种类型：1.完整型：球状，纤维环仅内层纤维撕裂，髓核只经过裂隙突向外层纤维，但不引发外层纤维变形，外层纤维完整。2.膨出型：作椭圆丘状，可高低不平，髓核在完整型基础上深入向外突出，使纤维环外层纤维变形扭曲，但外层纤维本身仍完整未断裂。3.突出型：纤维环完全破裂，髓核及纤维环外层纤维突出，突出组织移位至邻近上下椎体后面，其上覆盖骨膜仍保持完整或突出组织仅被后纵韧带遮盖，但伸出髓核仍与椎间盘中央髓核相连，髓核不能游走。4.游离剥脱型：纤维环完全破裂，骨膜或韧带同时破裂，此时突出髓核完全与椎间盘中央髓核分离，突出组织可游离于椎管内或更远位置。时间久突出髓核内可有钙盐从容。腰椎及其周围结构的应用解剖32/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖33/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础二、依据髓核突出部位分型 依据髓核突出部位可分三型：1.后外侧（旁中央）型，后外突出到侧隐窝压迫神经根，此型最多见；2.中央型，突出物向后正中突出压迫椎管狭窄；3.极外侧型，突出物位于侧隐窝外侧，椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出。腰椎及其周围结构的应用解剖34/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖35/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖36/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖37/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础三、依据椎间盘突出方向分型 椎间盘可向不一样方向突出：1.向椎体内，经过破裂脆弱软骨板，突出至椎体松质内，形成施莫尔结节，使受累椎间隙变窄；2.朝前，极少见。因前方有坚强前纵韧带所阻挡，且椎体前方即腹后壁，有较大空间，不至产生症状；3.向前下，髓核可经过骨片和椎体裂隙突向前纵韧带下方；4.向后至椎管。因为在中部有后纵韧带，普通向侧后方突出，但少数也可在中央突出；5.向后外突入侧隐窝外侧，椎间孔甚至椎间孔外更远处。腰椎及其周围结构的应用解剖38/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖39/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础四、依据腰椎间盘突出神经根关系分型 临床上约88%腰椎间盘突出部位发生在椎间盘后外侧。突出物压迫和刺激位于后方脊神经根，产生对应神经根性疼痛和功效障碍。依据突出髓核与神经根关系分为肩型：突出髓核位于神经根外侧；腋型：突出髓核位于神经根内侧。腰椎间盘突出以L4/5及L5/S1最多，占95%以上。腰椎及其周围结构的应用解剖40/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖41/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础L4以上神经根在同序数椎体后面，自硬膜发出后,在对应椎间盘之下，椎弓根内侧，沿椎弓根内下方出椎间孔。L5神经根多在椎间盘及其上下缘水平发出，斜向外下出椎间孔。S1神经根发自L5椎弓根下缘与L5/S1椎间盘上缘之间，斜向外下，越L5/S1椎间盘及S1椎体后上缘入S1椎间孔。所以L4以上神经根在椎管内并不与椎间盘相邻，只有L5，S1神经根在椎管内与椎间盘后外部连接。因为神经根穿过对应椎间管上部之管道，在椎间盘上方与同名椎体后相邻，直到穿出椎间管外口或以后，才跨越同名椎间盘，所以突出椎间盘在椎管内多不会压迫同序列神经根，而是在此处压迫跨越或刚从硬膜囊发出或即将离开硬膜囊下一神经根。如L4/5间盘突出可压迫L5神经根，突出物较大时可同时压迫L5和S1神经根，而不是压迫L4神经根。腰椎及其周围结构的应用解剖42/45腰椎间盘突出症病理分型解剖学基础腰椎及其周围结构的应用解剖43/45下堂课讲解腰椎间盘突出症检验和诊疗与判别诊疗腰椎及其周围结构的应用解剖44/45谢谢！腰椎及其周围结构的应用解剖45/45