2017心肺复苏术规培培训.pptx

心肺复苏术心肺复苏术CPRCardio-pulmonary Resuscitation 麻麻醉科醉科 李宪华李宪华1958年peter safar先生证明口对口吹气有效（safa先生是宾夕法尼亚州医生，被誉为CPR之父，于2003年去世）。能为拯救他人的生命而奉献自己的力量是一件多么庄严和崇高的事！心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于现代心肺复苏始于20世纪世纪60年代年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南肺复苏指南 美国美国1974，1980，1986，1992 欧洲欧洲1992，1996，1998,2005，2010最近一次制定于最近一次制定于2015年较年较2010版又有了更新版又有了更新可以导致呼吸呼吸心跳心跳骤停骤停急 症创 伤溺 水触 电中 毒 心脏骤停(cardiac arrest):是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，循环停止，重要器官如脑严重缺血、缺氧，意识消失。心脏骤停定义心脏骤停定义心脏骤停心脏骤停来自中国心源性猝死流行病学调查显示，心源性来自中国心源性猝死流行病学调查显示，心源性猝死发生率为每猝死发生率为每10万人万人41.84例，依此推算，中例，依此推算，中国每年约有近国每年约有近60万人发生猝死，相当于每天万人发生猝死，相当于每天1500人，院外抢救成功率不到人，院外抢救成功率不到1%。相声大师马季、。相声大师马季、侯跃文、足球评论员陶伟、小品演员高秀敏等，侯跃文、足球评论员陶伟、小品演员高秀敏等，是人们熟悉的明星，他们的突然离去都是因为猝是人们熟悉的明星，他们的突然离去都是因为猝死。死。心肺复苏心肺复苏CPRCPR的概念的概念心肺复苏是针对呼吸心脏骤停所采取的抢救措施，即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复室颤，促使心脏恢复自主搏动，采用人工呼吸以纠正缺氧，同时要注意脑保护。作为医生，临床上我们遇到的最危急的情况就是呼吸心跳骤停，CPR就是针对这一情况而实施的急救技术，我们必须要熟练掌握。病房中，多种疾病的终末期也会出现呼吸心跳停止，比如癌症晚期，各种重症导致的多脏器衰竭等，严格意义上讲，这不是心肺复苏的适应症，但是，局限于目前的医疗环境和观念，我们尊重患者亲属的要求也做复苏，但一般效果较差，重视与患者家属的沟通，复苏半个小时如自主循环不恢复可以结束抢救。临床表现：临床表现：心音消失。心音消失。脉搏扪不到脉搏扪不到,血压测不出。血压测不出。意识突然丧失或伴有短阵抽搐。意识突然丧失或伴有短阵抽搐。呼吸断续呼吸断续,呈叹息样呈叹息样,后即停止。后即停止。瞳孔散大。瞳孔散大。面色苍白兼有青紫。面色苍白兼有青紫。诊断诊断:意识突然丧失。意识突然丧失。大动脉大动脉(颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉)搏动消失搏动消失。心脏骤停的临床表现与诊断心脏骤停的临床表现与诊断意识丧失即为危险状态，意识丧失即为危险状态，故必须立即高声呼救！故必须立即高声呼救！心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒秒意识丧失，突然倒地。意识丧失，突然倒地。30秒秒全身抽搐。全身抽搐。60秒秒自主呼吸逐渐停止。自主呼吸逐渐停止。4分钟分钟开始出现脑水肿。开始出现脑水肿。6 分钟分钟开始出现脑细胞死亡。开始出现脑细胞死亡。8分钟分钟“脑死亡脑死亡”“植物状态植物状态”。“黄金黄金4分钟分钟”时间就是生命时间就是生命时间就是生命时间就是生命 人体最重要 的器官是什么器官各脏器对无氧缺血的耐受能力各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时 时间就是生命时间就是生命 开始抢救时间开始抢救时间 心肺复苏成功率心肺复苏成功率 4分分 60 4-6分分 10 6分分 4 10分分 0.09“黄金黄金4分钟分钟”时间与抢救成功率时间与抢救成功率20152015指南：两条生存链（院内和指南：两条生存链（院内和院外）院外）生存链一分为二的意义生存链一分为二的意义院外心脏骤停的生存链与院外心脏骤停的生存链与20102010年版指南相同，强调年版指南相同，强调及时识别和呼救，胸外按压为主，尽早除颤，等待及时识别和呼救，胸外按压为主，尽早除颤，等待专业团队赶到后，尽早送到医院。专业团队赶到后，尽早送到医院。院内心脏骤停的生存链则强调院内心脏骤停的生存链则强调加强监控，建立快速加强监控，建立快速反应系统，多学科多团队的协作。反应系统，多学科多团队的协作。快速反应系统快速反应系统：针对心脏呼吸骤停高危患者，能提针对心脏呼吸骤停高危患者，能提供即时监控，并迅速启动急救小组，在最短的时间供即时监控，并迅速启动急救小组，在最短的时间内开始复苏。内开始复苏。监测和预防监测和预防心脏危险因素心脏危险因素心源性猝死的死亡率仅次于癌症。因为心脏性猝死常常心源性猝死的死亡率仅次于癌症。因为心脏性猝死常常是突然发生的，为此，高危人群一定要防患于未然。是突然发生的，为此，高危人群一定要防患于未然。1.冠心病、曾经发生过心肌梗死。冠心病、曾经发生过心肌梗死。2.心脏射血分数过低。许多心脏病患者的心脏射血分数心脏射血分数过低。许多心脏病患者的心脏射血分数低于低于40%，分数越低，心脏骤停发生率就越高。，分数越低，心脏骤停发生率就越高。3.心力衰竭心力衰竭 4.严重的室性心律失常严重的室性心律失常5.有心源性猝死家族史的。有心源性猝死家族史的。6.与遗传有关的疾病：肥厚型心肌病患者等。与遗传有关的疾病：肥厚型心肌病患者等。心血管危险性评估RCRI分分级计分分并并发症症发生率生率100.4%210.9%326.6%4311%不适用于进行大血管手术的患者高危（心高危（心脏事件事件5%）急急诊大手大手术，伴大量嗜血和液体，伴大量嗜血和液体丢失的手失的手术中危（1%心脏事件5%）胸腹腔内手术，颈动脉内膜剥脱术，头颈手术，骨科手术，前列腺手术低危（心脏事件1%）内径手术，活检手术，白内障手术，乳腺手术识别和启动应急反应系统识别和启动应急反应系统识别首先确定现场安全！首先确定现场安全！注意周围环境有无危险注意周围环境有无危险：积水，积水，高压电、危险建筑、行驶车辆、高压电、危险建筑、行驶车辆、行凶人员等行凶人员等，做好个人防护。做好个人防护。轻拍患者双肩轻拍患者双肩在头部一侧呼唤患者在头部一侧呼唤患者拍打双肩大声呼唤！方法方法-一叫一叫 判断有无意识（判断有无意识（10秒）秒）患者：患者：1.拍打双肩拍打双肩 2.大声呼换大声呼换 3.掐压穴位掐压穴位识别在判断意识的同时应立即触摸颈动脉判断是否有心在判断意识的同时应立即触摸颈动脉判断是否有心跳，同时观察是否有呼吸。（跳，同时观察是否有呼吸。（10S之内）之内）非专业人士非专业人士则直接实施心脏按压。则直接实施心脏按压。触摸颈动脉是否有搏动颈动脉颈动脉搏动搏动识别识别方法：一手食指和中方法：一手食指和中指并拢，置于患者气指并拢，置于患者气管正中部位，男性可管正中部位，男性可先触及喉结然后向一先触及喉结然后向一旁滑移约旁滑移约2-3cm2-3cm，至，至胸锁乳突肌内侧缘与胸锁乳突肌内侧缘与气管之间凹陷处，气管之间凹陷处，p非医务人员不需做此项非医务人员不需做此项识别识别触摸颈动脉的同时观察患者有无呼吸，如果没有鼻息、胸廓没有起伏则可初步断定无呼吸，则立即实施BLS，检查时间在10秒内手机时代启动急救系统手机时代启动急救系统寻求他人帮忙，拨打急救电话，取寻求他人帮忙，拨打急救电话，取AEDAED 表明身份，明示他人正在抢救表明身份，明示他人正在抢救 “快来人啊！有人晕倒了！快来人啊！有人晕倒了！”“我是救护员！我是救护员！”“这位同志请帮忙打这位同志请帮忙打120120，通了之后回复我！，通了之后回复我！”“有会急救的请一起来帮忙！有会急救的请一起来帮忙！”识别二叫帮忙：二叫帮忙：即时高质量心肺复苏基础生命支持基础生命支持(BLS)心肺复苏（心肺复苏（CPR）胸部按压（胸部按压（C，compression）开放气道（开放气道（A，airway）人工呼吸（人工呼吸（B，breathing）心肺复苏心肺复苏 BLSBLS解开病人衣领、领带以及拉链。解开病人衣领、领带以及拉链。摆放地点：地面摆放地点：地面/硬板床。硬板床。翻身时整体转动，保护颈部。翻身时整体转动，保护颈部。保持身体平直、无扭曲。保持身体平直、无扭曲。救护：跪于病人右侧。救护：跪于病人右侧。胸部按压胸部按压部位：部位：胸骨中下胸骨中下1/31/3交界处交界处,为方便定位可采取胸部为方便定位可采取胸部正中乳头连线水平正中乳头连线水平C:胸部按压胸部按压胸外按压的方法胸外按压的方法 按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借垂直向下用力，借助上半身的体重和助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量肩臂部肌肉的力量进行按压进行按压 2015年指南强调：年指南强调：施救者应避免在按施救者应避免在按压间隙倚靠在患者压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按胸上，以便每次按压后胸廓充分回弹。压后胸廓充分回弹。按压体位按压体位患患者者仰仰卧卧于于硬硬板板床床或或地地上上,如如为为软软床床,身身下下应应放放一一木木板板,以以保保证证按按压压有有效效,但但不不要要为为了了找找木木板而延误抢救时间板而延误抢救时间抢抢救救者者应应紧紧靠靠患患者者胸胸部部一一侧侧，为为保保证证按按压压时时力力量量垂垂直直作作用用于于胸胸骨骨，抢抢救救者者可可根根据据患患者者所所处处位位置置的的高高低低采采用用跪跪式式或或用用脚脚凳凳等不同体位等不同体位以掌跟按压以掌跟按压两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁高质量的心脏按压高质量的心脏按压l按压频率按压频率100100次次/分分-120-120次次/分，尽可能减少停分，尽可能减少停顿顿l胸廓胸廓完全回复完全回复后，再施压，避免倚靠在患者后，再施压，避免倚靠在患者胸上胸上l按压深度按压深度成人不少于成人不少于5cm5cm不超过不超过6cm6cm、儿童及、儿童及新生儿至少为胸部前后径的新生儿至少为胸部前后径的1/31/3l按压：回复时间按压：回复时间=1:1=1:1l单人操作按压：通气单人操作按压：通气=30:2=30:2，对儿童和婴儿对儿童和婴儿的双人的双人CPR,15:2CPR,15:2婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：下压深度：（婴儿婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（）胸部前后径的三分之一，（4 厘米）。厘米）。儿童儿童 （5 厘米）。厘米）。按压频率：按压频率：100-120100-120次。次。40 开放气道：应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。A:开放气道开放气道42 气气道道阻阻塞塞的的常常见见原原因因为为舌舌后后坠坠,开开放放气气道道的关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞的关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞仰头举颏法仰头举颏法双手托颌法双手托颌法 A A开放气道开放气道仰头抬颏法仰头抬颏法急、准、稳、快、全急、准、稳、快、全 将一手小鱼际置于患者将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部前额部，用力使头部后仰，另一手食指和后仰，另一手食指和中指置于下颏骨骨性中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地颌尖、耳垂连线与地面垂直。面垂直。此法简单易学可首选此法简单易学可首选托颌法托颌法救护员双手放置在患者头部两侧救护员双手放置在患者头部两侧握紧伤病员下颌角，用力向上托下颌握紧伤病员下颌角，用力向上托下颌如伤病员紧闭口唇，可用拇指把口唇分开如伤病员紧闭口唇，可用拇指把口唇分开如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧伤病如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧伤病员的鼻孔员的鼻孔此法适用于怀疑头、颈部创伤的伤病员（专业人员掌握）此法适用于怀疑头、颈部创伤的伤病员（专业人员掌握）B：人工通气：人工通气人工吹气的方法人工吹气的方法口对口口对鼻口对口鼻(婴儿)口对面膜口对面罩气囊对面罩口对口人工呼吸口对口人工呼吸先去除气道内异物，仰头举仰头举颏开放气道，颏开放气道，用一手将病人用一手将病人的鼻孔捏紧的鼻孔捏紧平静吸气后，用口唇严密地包平静吸气后，用口唇严密地包住昏迷者的口唇，在保持气道住昏迷者的口唇，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部的口腔到肺部吹气后，口唇离开，吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，并松开捏鼻的手指，使气体呼出使气体呼出 给予人工呼吸前，正常吸气即可，给予人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。无需深吸气。吹气频率：与按压吹气频率：与按压30:2吹气量：胸廓隆起。吹气量：胸廓隆起。8-10ML/KG 吹气持续时间：秒吹气持续时间：秒钟钟 简易呼吸器法简易呼吸器法简易呼吸器简易呼吸器简易呼吸器是最简单的一种人工机械通气方式，它是由一个橡皮囊，三通阀门、连接管和面罩组成。在橡皮囊舒张时空气能单向进入；其侧方有一氧气入口，可自此输氧。简易呼吸器加压人工呼吸法简易呼吸器加压人工呼吸法病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。移枕至病人肩背下，操作者立于病人头移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。仰。右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。持后仰位。简易呼吸器简易呼吸器右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟有节奏地反复进行，每分钟1214次。次。如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟升左右的流量给氧。钟升左右的流量给氧。（6）挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男）挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男性性600ml，女性，女性400ml。注意：注意：气管插管后，气管插管后，每每6 6秒给秒给1 1次呼吸次呼吸，每次呼吸超，每次呼吸超过过1 1秒，潮气量（秒，潮气量（500-600ml500-600ml，6-7ml/kg6-7ml/kg），），以胸廓上抬为原则，避免过度通气。以胸廓上抬为原则，避免过度通气。单人单人操作，按压与人工呼吸比例操作，按压与人工呼吸比例30:230:2；儿童；儿童单人施救单人施救3030：2 2；双人以上施救，按压：呼；双人以上施救，按压：呼吸比例为吸比例为1515：2 2按压操作时间在整个按压操作时间在整个CPRCPR比例不得低于比例不得低于60%60%；每次人工呼吸导致的按压中断时间不得超过每次人工呼吸导致的按压中断时间不得超过1010秒。秒。过度通气过度通气：按压时循环血量低，不：按压时循环血量低，不足正常的足正常的1/4，此时对通气的要求是降，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气，低的，而且按压也会产生一些通气，如果此时给予大潮气量或通气频率过如果此时给予大潮气量或通气频率过高，往往会造成过度通气，过度通气高，往往会造成过度通气，过度通气引起的碱血症不利于组织供氧和脑血引起的碱血症不利于组织供氧和脑血流灌注，会加重脑流灌注，会加重脑2次损害。次损害。快速除颤快速除颤 D:除颤除颤高质量心高质量心肺复苏的肺复苏的同时进行同时进行早期除颤早期除颤是提高心是提高心脏骤停存脏骤停存活率的关活率的关键键早期电除颤理由引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤，占猝死患者的室颤，占猝死患者的90%室颤最有效的治疗是电除颤；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤的时机转瞬即逝，除颤成功的可能性除颤的时机转瞬即逝，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降分钟成功率将下降7%10%;室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。因搏或电机械分离等更为严重心律失常。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。环。早期电除颤的原则：越早越好早期电除颤的原则：越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在：从发病至电除颤的时间限在311分钟内分钟内心脏停搏心脏停搏电机械分离电机械分离心室纤颤心室纤颤共同结果：共同结果：心脏丧失有效收缩和排血功能心脏丧失有效收缩和排血功能，血循环停止血循环停止做好心电监护，明确除颤指征做好心电监护，明确除颤指征室颤无脉性室速电除颤的操作程序 经典的经典的123123步骤步骤1 1 1 1 选择能量选择能量选择能量选择能量 2-200J2-200J2-200J2-200J2 2 2 2 充电（充电（充电（充电（CHARGE)CHARGE)CHARGE)CHARGE)SYNC ON/OFF SYNC ON/OFF SYNC ON/OFF SYNC ON/OFF 同步同步同步同步 按下按下按下按下CHARGECHARGECHARGECHARGE后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。3 3 3 3 放电（放电（放电（放电（SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK）30S30S30S30S内不按内不按内不按内不按SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下DISARMDISARMDISARMDISARM（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量.选择电极部位:1)1)左右位：标有左右位：标有ApexApex的的除颤板放置在患者胸除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第部左侧锁骨中线第445 5肋间（剑突水平）。肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线者胸部右侧锁骨中线第第2323肋间。肋间。2)2)前后位：胸骨前后位：胸骨除颤电极板放在左肩除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下极板置于左乳头下（左腋前线第（左腋前线第5 56 6肋肋间）间）操作程序操作程序1、将导电糊均匀涂抹于电极板上。将导电糊均匀涂抹于电极板上。2、能量选择：能量选择：成人：第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。儿童：儿童：第1次为2J/kg，以后按4J/kg。3.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续有一声持续 的蜂鸣音和的蜂鸣音和OK信号指示灯信号指示灯亮起，表示充电完全亮起，表示充电完全4.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（皮肤紧密连接，不能有空隙（压力压力11-14kg），），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。备，以免出现意外电击）。5，电除颤后，一般需要电除颤后，一般需要202030s30s才能恢复正常窦才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(CPR(心肺心肺复苏复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。，直至能触及颈动脉搏动为止。先先“按按”还是先还是先“电电”？20102010指南（旧）指南（旧）：在自动体外除颤仪（：在自动体外除颤仪（AEDAED）或）或除颤器准备就绪时，先进行除颤器准备就绪时，先进行1.5-31.5-3分钟分钟CPRCPR，然后，然后再除颤。再除颤。20152015指南（新）指南（新）：一旦除颤仪准备就绪，就直接：一旦除颤仪准备就绪，就直接除颤。在准备过程中，需要不间断的除颤。在准备过程中，需要不间断的CPRCPR。基础生命支持基础生命支持 （Basic Life Support-BLSBasic Life Support-BLS）早期识别、启动早期识别、启动EMS早期早期CPR：强调胸外心脏按压：强调胸外心脏按压早期除颤早期除颤最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS，最为重要)a+C Assessment+Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压ABDAirway 徒手开放气道Breathing 口对口或面罩人工呼吸Defibrillation 体外电击除颤(AED)如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”21 昏迷变浅，出现各种反射昏迷变浅，出现各种反射 身体出现无意识的挣扎动作身体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动触摸到规律的颈动脉搏动 面色、口唇转为红润面色、口唇转为红润 双侧瞳孔缩小、对光反射恢复双侧瞳孔缩小、对光反射恢复心肺复苏成功的指标心肺复苏成功的指标 何时终止CPR？AHA曾提出，院内的CPR只有BLS及ACLS均宣告失败，才是医疗抢救无效而终止心肺复苏的标准，并没有抢救时间限定30分钟的标准。关于心肺复苏的持续时限，国际指南没有、医学教科书没有、医疗抢救规范和诊疗制度也没有，卫生行政部门仍没有明确的规定哪些情况需要超长时间复苏？哪些情况需要超长时间复苏？1）特殊病因引起的心跳骤停：如溺水、低温、强光损伤、中毒等；2）特殊弱势群体的心跳骤停，尤其5岁以下小儿；3）特殊医疗条件下出现的心跳骤停，比如手术麻醉状态下的心肺复苏4）特殊器械介入的心肺复苏。不施行心肺复苏指征复苏现场危及医护人员生命；发现患者有下列情况：尸斑、尸僵、有腐败分解的证据、致命性解剖或生理异常（如断头）；患者事先有不同意复苏遗嘱。慢性疾病终末期死亡得到患者家属同意和理解。高级生命支持和心脏骤停后护理高级生命支持和心脏骤停后护理第二阶段处置：第二个ABCDABCD高级生命支持ACLSACLSAirway 建立人工气道Breathing 人工正压通气Circulation 持续人工循环Druggery 给予复苏药物23“A”建立人工气道建立人工气道气管插管术气管插管术:称为称为“金标准金标准”，是，是 高级生命支持开始的标志和象征！高级生命支持开始的标志和象征！气管插管成功的确认方法气管插管成功的确认方法q按压胸部时，导管口有气流。按压胸部时，导管口有气流。q人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。到清晰的肺泡呼吸音。q如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾白雾”样变化。样变化。q病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见 呼吸囊随呼吸而张缩。呼吸囊随呼吸而张缩。q如能监测呼气末如能监测呼气末CO2分压（分压（ET CO2）则更易判断，则更易判断，ET CO2有显示则可确有显示则可确 认无误认无误。24“B”人工正压通气人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 有氧供时，每次吹气量400600ml，即潮气量 810 ml/kg 左右 人工呼吸的频率为 6秒1次，每次超过1秒“C”持续人工循环持续人工循环整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100-120次次/分分，深度5-6厘米，中断时间最好不大于5秒钟如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立紧急体外循环气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调直至病人恢复正常的窦性心律25“D”主要指复苏药物包括复苏药物在内，“D”一共有三层含义，分别是：D1 Druggery 给予复苏药物D2 Defibrillation 继续电击除颤D3 Differential diagnosis病因诊断与鉴别、对因治疗2683常用复苏药物常用复苏药物 肾上腺素 胺碘酮 利多卡因 镁剂 碳酸氢钠肾上腺素肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。用法是用法是1mg静脉注射，每静脉注射，每3-5分钟重复分钟重复1次次。若静脉通路。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压。血压。剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发VF、VT。首选首选肾上腺素肾上腺素胺碘酮胺碘酮作用于心肌细胞膜，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药等无反应的VF/VT 患者。初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后可追加150mg。继之静滴维持（1mg/min 6h，0.5mg/min 18h）利多卡因利多卡因是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或存在胺碘酮使用禁忌时，可考虑应用利多卡因处理VF/VT。用法：静脉注射100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。随后小剂量静脉维持（1-3mg/min）。硫酸镁硫酸镁使用的指征使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。碳酸氢钠碳酸氢钠心搏骤停恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，恢复自主循环，以及恰当的人工通气。仅在严重的代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠。有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒。血管加压素血管加压素2010年版认为一剂静脉/骨内推注40单位加压素替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而2015指南则指出：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。且给予加压素相比肾上腺素也没用优势。因此加压素被除名！30复苏用药的“三不一快”1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔35分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择12种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰313）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）324）尽快建立静脉通路，并且及早注射尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉打开除颤仪，建立静脉通路！通路！”。一旦静脉通路已开通，或。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，应该越早越好！药物，应该越早越好！33“D2”继续电击除颤在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率电击除颤的同时还可配合药物除颤，即乙胺腆呋酮150mg或利多卡因75mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止34“D3”病因鉴别诊断心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗、一劳永逸因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗40总结最常见的前三位猝死原因是：（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性和假性低氧血症（3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）ABAssist 多器官功能支持Brain 脑保护与冬眠、促清醒CCareICU重症监护DDiagnosis确诊并祛除病因701.a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告（简称“一看”，由第一目击者首先施救）2.a1判断患者有无反应：拍肩呼唤并掐“人中”,（“二唤”）观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3.a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统（“三呼”）携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4.c0摆放抢救体位：去枕、解上衣、垫背板，（准备）下达口头医嘱“建立静脉通路”总总 结结715.c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头（判断）巡视四肢和面色改变，限6秒完成6.c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、连续用力地完成30次按压7.c3下达紧急医嘱：“请助手立即开放气道”（边压边说）“肾上腺素1mg静脉推注”一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开AED、粘贴电击片”（助手都要回应“是”）8.a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通9.a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使患者头后仰，并且全程保持头部无回位，管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法,单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气7211.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次，每次通气1秒至胸部抬起，共用时5秒12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 醒离开13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而AED可全自动分析心律14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律,选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电737415.c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期16.BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU（至少2分钟后）进入“第三个ABCD”18.A0否则开始ACLS：若一次除颤失败,立即进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品19.A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管的正确位置，期间不间断地心脏按压20.B0准备人工呼吸机：连接并调试呼吸机，及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度21.B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气810次/分持续，不再与心脏按压交替22.C1不间断地心脏按压：频率100-120次/分，每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压757623.D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别24.D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 止应紧急心内膜起搏；亚低温保护25.何时终止心肺复苏：在常温下持续抢救超过半小时，心电图连续描图仍然呈一条直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童基础生命支持和心肺复苏质量2015指南：尽管支持证据的数量和质量均有限，但以C-A-B程序代替A-B-C程序，可能是合理的。需要注意：对于存在明显误吸（如新生儿）的患者，应首先畅通呼吸道。没有证据支持在对儿童紧急气管插管时，阿托品作为常规术前用药来预防心动过缓。当患儿存在心动过缓风险时，可以考虑使用阿托品。如果有创血压监测已经到位，可以用其指导心肺复苏和调控血压等。对于儿童患者，电击难以纠正的室颤和无脉性室速，可用胺碘酮或利多卡因作为抗心律失常药物。肾上腺素仍被建议为儿童心脏骤停时的血管加压药。自主循环恢复后，应以正常血氧水平为目标，血氧饱和度达到94-99%。生存链一分为二：院内和院外建立快速反应团队，争取黄金4分钟。心脏骤停判断更简洁快速，不超过10s。CPR步骤和2010年一致，为C-A-B，但更强调按压的重要性。按压：100-120次/min，深度为5-6cm，按压回复时间比1：1，按压在整个CPR中占60%以上。人工呼吸：插管前，成人按压呼吸比30：2，儿童单人30：2，双人15：2；插管后每6秒一次呼吸，潮气量500-600ml。人工呼吸导致的停顿不得超过10秒。除颤：室颤患者，一旦除颤仪准备好，立即除颤，能量要充足。药物:科学准确使用，取消血管加压素。6本次课程结束，本次课程结束，谢谢大家谢谢大家！