肺癌的综合影像学诊断.pptx

肺癌综合影像学诊断中国石油中心医院 影像科 杨景震内 容肺癌病理学及临床影像学检查方法肺癌的影像学诊断（中心型、周围型、弥漫型、特殊型）早期肺腺癌的影像学（附：2011年肺腺癌新的分类）肺癌诊断与鉴别诊断中的比较影像学肿瘤影像诊断中的假象常见肺癌的病理学类型肺癌源于支气管或肺泡上皮或神经内分泌细胞；还可源于气管、支气管粘膜下的腺体。常见肺癌的病理学类型：有小细胞癌和非小细胞癌这两大类。小细胞癌属于分化差的神经内分泌癌；另外一种就是非小细胞癌，常见的类型有腺癌、鳞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌，小涎腺来源的癌，等等。按部位分中心型（段开口及以上支气管）周围型（段开口以下支气管）纵膈型肺癌弥漫型（肺腺癌的一种类型）生长方式生长方式管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向腔内生长管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向腔内生长，形成，形成息肉或菜花状肿物。息肉或菜花状肿物。管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，使管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，使管壁增管壁增厚，管腔狭窄。厚，管腔狭窄。管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内肺内形成肿块，支气管位于肿形成肿块，支气管位于肿块之中。块之中。肺癌的临床肺癌的临床表现表现发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水侵犯上腔静脉 上腔静脉综合征侵犯喉返神经 声音嘶哑侵犯颈交感链 霍纳氏综合征特殊类型肺癌 内分泌异常或副瘤综合症、肺性骨关节病、脊髓炎转移 相应转移灶症状非特异性症状:食欲不振 体重下降 肺癌影像学检查方法 X线胸片：传统的方法，对肺癌的早期诊断及鉴别基本没有应用价值；存在检查的盲区 胸部CT：普通CT、高分辨CT、多期增强 胸部MRI：作为辅助方法，在肺癌的鉴别诊断上具有一定应用价值 PET-CT：对大于8mm的病变可做PET-CT检查；对肺泡癌、类癌等不惧特征；炎性灶、结核灶等可以有异常摄取，不易与肺癌鉴别CEA（癌胚抗原）：晚期肺癌患者。NSE（神经特异性烯醇化酶）:小细胞肺癌CYFRA21-1（细胞角蛋白片段19）：非小细胞肺癌的首选，肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%SCC（鳞状细胞癌抗原）:鳞状细胞癌患者阳性率为39%78%临床常用的肿瘤标志物检查（疗效监测和预后判断）说一说：CT增强扫描 分辨血管与非血管结构（大血管可用MRI平扫；细微的血管与肺血管鉴别仍需要薄层CT打药）观察病变组织的血供状况（使用CT动态增强）分辨有血供与无血供组织 分辨正常血管与血管病变（血栓、瘤栓、狭窄、扩张、畸形）分辨血管与非血管结构判断病变组织血供状况有的时候，有的时候，CT平扫可以与平扫可以与MRI配配合合使用，不一定使用，不一定CT打药打药右肺中叶肺段支气管壁可疑增厚增强扫描：血管与增厚的支气管壁（鳞癌）得以区分中心型肺癌的影像学表现肿瘤直接征象：肿块肿瘤的间接征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎（或肺脓肿）、阻塞性肺不张、阻塞性支气管扩张伴粘液栓塞X线胸片：CT：肿块及支气管的形态异常1、支气管腔狭窄或锥形狭窄，反映了肺癌沿支气管壁浸润的趋势，支气管腔锥形狭窄或“鼠尾征”高度提示恶性肿瘤2、支气管腔的突然截断3、支气管内肿块固定，呈不规则的息肉状表现4、支气管壁增厚肺癌的直接征象：肿块中心型肺癌中心型肺癌阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿正常胸片正常胸片阻塞性肺气肿代偿性肺气肿中心型肺癌阻塞性肺炎中心型肺癌阻塞性肺炎中心型肺癌阻塞性肺不张中心型肺癌阻塞性肺不张阻塞性肺炎-肺脓肿阻塞性肺炎-肺不张肺癌导致的阻塞病理变化肺癌导致的气道异常肺癌伴左上叶肺不张支气管截断支气管内息肉样癌灶管壁侵润左肺门癌灶伴支气管狭窄气管内肿块：鳞癌男52岁，咳嗽咯血，小细胞癌，化疗两月复查好转要充分利用CT的后处理技术显示重要征象向腔内凸出上叶尖段多平面重组显示肿瘤左侧中心型肺癌伴左上叶阻塞性肺炎中心型肺癌伴右上叶肺不张附：肺不张概念及其机理 又称肺膨胀不全或肺萎陷；又称肺膨胀不全或肺萎陷；病因病因:腔内者、外源性、被动性腔内者、外源性、被动性(粘连性粘连性)完全阻塞后完全阻塞后1224h肺泡萎陷；肺泡萎陷；部部分分因因有有侧侧支支存存在在或或叶叶间间裂裂发发育育不不全全，即即使使完完全阻塞，但并不发生肺不张。全阻塞，但并不发生肺不张。肺不张的分型1.阻塞性肺不张：肿瘤、异物阻塞性肺不张：肿瘤、异物2.外压性肺不张：气胸、胸水外压性肺不张：气胸、胸水3.纤维牵拉性肺不张：多见于结核纤维牵拉性肺不张：多见于结核4.粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见5.折叠肺（折叠肺（圆形圆形肺不张肺不张 round atelectasis）6.盘状肺不张（盘状肺不张（plate atelectasis）病变局部缺血、分泌物潴）病变局部缺血、分泌物潴留、侧枝通气减少、表面活性物质减少、肺的膨胀阻力增加留、侧枝通气减少、表面活性物质减少、肺的膨胀阻力增加等而诱发盘状不张。多见于肺底，其发生与呼吸运动与该部等而诱发盘状不张。多见于肺底，其发生与呼吸运动与该部分呼吸运动障碍、各级运动减弱有关。自基础上即使有少量分呼吸运动障碍、各级运动减弱有关。自基础上即使有少量分泌物也可以引起亚肺段小支气管分泌物也可以引起亚肺段小支气管阻塞。阻塞。早期中央型肺癌(息肉型)易发生肺不张；肺不张按部位可分大叶型、肺段型和全肺不张；早期肺癌常为肺叶或肺段不张；X线平片很难明确不张原因，斜位分层有一定的价值，CT对肺不张的鉴别有价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；MRI可明确分清楚肺不张、肺肿块、胸水；DWI有助于显示肿瘤；注意：近年来早期中央型肺癌引起的中叶肺不张并不少见。肺癌导致的肺不张左侧肺不张、支气管狭窄、胸腔大量积液诊断？接下来做什么检查？血行转移灶？Liu H,et al.Eur Radiol,2010Qi LP,et al.Eur Radiol,2009adenocarcinomaCT增强也不能够明确癌灶与肺不张MRI在癌灶与肺不张鉴别中的应用价值肿瘤与肺不张 CT不能区分时左上肺癌，MRI能清楚分辨肿块与伴随的肺不张。c）T1WI，d）T2WI。均显示较低信号肿块与周围较高信号肺不张（来源：Yang等，PLoS One.2013，8：4）这种情况，不要误认为肿瘤性肺不张痰块所致的肺不张圆形肺不张，又称折叠肺，好发于下叶后或外基底段；胸膜的改变是伴随征象；彗星尾征是特征表现The Comet Tail Signhttp:/dx.doi.org/10.1148/radiology.213.2.r99nv08553血管与支气管 结构（长箭）彗星尾征AJR:153,August 1989(1)a rounded or oval mass,3.5-7.0cm in diameter,abutting a pleural surface in the lung periph-ery,(2)vessels and bronchi curving into the mass and blurringthe central margin,and(3)associated pleural thickening withor without calcification.Fig.1.-Rounded atelectasis in a 76-year-old man.A,Plain chest film shows a right pleural effusion and a rather sharply outlined mass(arrows)in right lower lobe.B,CT scan shows a pleura-based mass with vessels and bronchi curving toward mass.C,Sagittal Ti-weighted MR image shows an oval mass with density similar to liver tissue(arrows)in posterobasal segment of right lower lobe.Mass lies against a low-intensity area representing pleural fluid.Blood vessels are curving toward its lower pole(arrowheads).D,Sagittal MR image shows hypointense lines(arrows)within lesion.These are probably caused by thickened pleural indentations.AJR 152:965-968,May 1989 MRI有帮助Journal of Magnetic Resonance ImagingVolume 31,Issue 6,pages 13641370,June 2010MR动态增强 可定性与癌鉴别肺癌其他重要的伴随征象中心型肺癌直接侵犯双侧肺动脉侵及肺静脉并左心房瘤栓肿瘤阻塞部位的远端支气管内粘液潴留，由于侧枝通气临近的肺叶仍然保持充气状态。图A 显示充满粘液的支气管位于肺动脉旁。图B 显示更高一层面肺门肿块并右下叶支气管阻塞。肺癌伴支气管阻塞形成粘液栓肺癌伴支气管粘液栓女，41岁。咳血3天，量较多。无发热，其他阴性一个月之后复查CT同期的3T MRI再一周后突发脑出血，急诊开颅减压并活检：肺来源的转移癌（小圆形细胞癌）肺癌并淋巴结、淋巴管、心包、胸膜转移癌性淋巴管炎纵隔及左侧肺门部淋巴结，性质？下一步什么检查？扩散图ADC图3T MRI支气管腔内占位的鉴别诊断支气管腔内占位的鉴别诊断血痂血痂粘液粘液异物异物咳嗽或改变体位后扫描有意义咳嗽或改变体位后扫描有意义血痂粘液滴其他与中心型肺癌的相关鉴别诊断支气管结核（bronchial tuberculosis），又称支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB），是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：一、出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。二、纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。三、有下列影像学改变者：出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。支气管结核女，26岁，支气管结核上一例轴位及三维图另一例右侧支气管结核支气管结核 支气管腺瘤主要发生于主支气管和叶支气管；可有咳血，阻塞性肺炎等，腺瘤主要向腔内生长，表现为从一侧向腔内凸出的息肉状影，且表面光滑而肺癌表面多凹凸不平、支气管壁增厚及管腔狭窄。支气管腺瘤、支气管内型错构瘤支气管内型错构瘤：支气管内型与肺内型错构瘤是相同的肿瘤，均源于支气管黏膜下的未分化间叶组织骨、软骨、脂肪及平滑肌等。支气管内型位于较大的支气管内，引起肺内继发改变肺内型发生在细小支气管内，表现为肺内良性结节影。支气管内错构瘤仅占肺错构瘤的1.4-10%。气管、大气管管壁波浪状不均匀弥漫增厚，或腔内肿块，官腔环形或不对称狭窄，常合并阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿。是淀粉样物质的沉着。气管-支气管淀粉样变性女，48岁，咳嗽 憋闷气管-支气管淀粉样变性男，27岁。自觉右胸闷、气短一周，体检发现肺门肿物。既往健康。实验室检查无异常。支气管镜检查：右下叶背段支气管开口处外压性狭窄，腔内粘膜未见异常病变。来源：大连中山医院伍建林教授巨淋巴结增生症（Castlemans Disease，CD），单中心型，好发于肺门纵隔。平均发病年龄30岁。边缘光滑，增强扫描明显强化。动脉期CT值79HU；静脉期117.8HUCT平扫MR增强T1WIT2WICT增强T1WI冠状MR增强胸片纵膈淋巴结结核的X线、CT、MR图像1.0T MRI检查需要与中心型肺癌鉴别的其他疾病还有：胸部结节病胸部淋巴瘤或其他邻近肺门区的纵隔肿瘤周围型肺癌周围型肺癌的生长方式实体性生长侵润性生长附壁性生长周围型肺癌影像表现1.肿瘤大小2.肿瘤边缘3.肿瘤的内部密度4.肿瘤血供特点5.肿瘤生长速度6.肿瘤和胸膜关系7.肿瘤周围继发表现结节：直径3cm以下直径5 mm：恶性率1%直径510 mm：6%28%直径20 mm：64%82%小结节测量有难度：借助软件肿块：直径3cm，恶性多病灶大小边缘：不规则边界多清楚分叶：边缘凹凸不平，不同瘤株生长不均或疤痕组织增生；受血管支气管阻挡。毛糙：棘状，尖角状突起，可以全周或部分毛糙毛刺：放射状、无分支、细短线条影，近结节端略粗。厚2mm为细毛刺 形成原因：纤维组织增生，肿瘤直接浸润肺实质、淋巴管、小叶间隔。光滑：肿瘤压迫周围肺组织形成肺不张。（采用肺窗窗中心-650，窗宽1600测量）肿块凹凸不平肿块毛刺边缘光滑形态不规则深分叶浅分叶周围结构集中征动脉、静脉或气管向结节方向集中、被结节截断或受压移位。血管集束征。静脉集中提示恶性可能大。肺癌与胸膜的关系：胸膜凹陷征 又称胸膜尾征、兔耳征、胸膜牵拉。肺癌的成纤维反应或肿瘤直接侵犯间质引起。规则线条影，自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口状，胸膜凹入处有液体；表现为结节外缘和邻近的胸膜之间三角形或放射状阴影；邻近叶间胸膜牵拉胸壁和肋骨侵犯明显的肋骨破坏手术及病理：腺癌MR上的肋骨的骨髓水肿是定性的征象DWI显示纵隔及肺门淋巴结转移内部结构：密度不均或均匀空洞：多发生在3cm肿物，鳞癌多。透亮区，5mm，内壁不规则呈结节状，壁厚15mm，厚薄不均，无液平。支气管气像：其内的含气细支气管影。在周围型肺癌中系癌组织沿支气管壁生长而不充填管腔。空泡征：原位腺癌多见癌灶部分肺泡未受累、癌细胞呈覆壁生长使该部肺泡仍保持充气状，为小于5mm透亮区。钙化：原有钙化（结节状、偏心）或肿瘤坏死钙化（斑片状、中心）、瘤灶钙沉积结节内部结节内部密度：实性、部分实性、非实性（磨密度：实性、部分实性、非实性（磨玻璃玻璃影）影）完全实质性结节：1cm，15%恶性部分实质性结节，较完全实质性结节恶性程度高 1.5cm，50%恶性纯磨玻璃结节（ground glass opacity，GGO）即非实质性结节，34%恶性癌性空洞癌性空洞支气管气像例1例2癌灶的空泡征支气管截断征支气管截断征肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤细胞营养不良及变性坏死出现的钙化肿瘤异位内分泌导致钙质沉积癌灶中的钙化多中心肺癌伴钙化结节内部的密度结节内部的密度纯磨玻璃结节（GGO）（非实质性）亚实质性结节实质性结节周围型肺癌的生长速度倍增时间：至少二个方向的直径增加1.25倍，体积增加一倍。小病变，5mm6.25mm，不易判断。体积测量，专门软件。肺癌的倍增时间30-400天。肺腺癌 倍增时间60天血供特点：周围型肺癌强化直径7-10mm 增强检查（小结节，误差大）增强和肿瘤血管生成有关增强程度20Hu，5mmBAC 5mm浸润浸润)腺泡为主型腺泡为主型 乳头为主型乳头为主型 微乳头为主型微乳头为主型 实性为主伴粘液形成实性为主伴粘液形成痰检：腺癌痰检：腺癌8 8周周随访随访：6 6mmmm3 3-7.8-7.8mmmm3 3增加增加30%30%实性结节：腺癌易误认为肿瘤的假性肿块假结节假结节假肿瘤：叶间积液风心病心功能不全：叶间积液胸片和CT检查后诊断仍有困难或疑问时，如何选择下一步的检查？为什么？治疗2周后MR区分假肿瘤男，68岁。北京某医院诊断肺多发性转移瘤，转到本院住院接受化疗。肺癌的比较影像学PET/CT原理同位素18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织生理和病理功能及代谢情况。CT显示解剖结构。PET反映糖代谢过程。PET/CT图像特点PET-CT同时获得PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像。可分别显示其三个方向的三维断层图像。结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。肺癌显像原理绝大多数肺癌具有高代谢特点，癌细胞异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，转移灶与原发灶具有相似代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤诊断及了解转移灶具有独特的应用价值。假阳性结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV:0.4-6.8,平均1.611.45。炎性病灶：（1）血流量增加；（2）由于炎症介质的作用，血管通透性升高；（3）炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，在炎症病灶18FFDG可大量沉积。以SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10%-25%。假阴性肺癌:SUV1.5-17,平均5.883.38。以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7mm的病灶呈现假阴性。结核灶SUV=6.8车某某，女，49岁。发热，39。抗炎治疗4天后体温降至正常。西京医院神经特异性烯醇化酶（NSE）指标56ng/ml（正常16ng/ml）2015年-4月CT检查（网络会诊病例）随后的PET-CT检查怀疑恶性肿瘤 经抗痨治疗后2015年6月CT复查2015年7月CT复查右肺中叶肺段支气管壁可疑增厚增强扫描：血管与增厚的支气管壁（鳞癌）得以区分胸片、普通CT、MR是看不到的；PET-CT是否有高代谢？不确定。而HRCT多期增强对此具有定性价值MR显示的组织或病变的层次多显示的组织或病变的层次多T1WIT2WI胸水气体坏死肿块血流空脂肪(a)Coronal T2 weighted image of a lung tumour showing a low signal tumour in the right lung and a high signal atelectasis of right upper lobe caused by massive hilar and mediastinal limphadenomegaly.Note the clear differentiation between the tumour and atelectasis(arrows).(b)Post-contrast coronal black-blood T1 weighted image showing the hilar and mediastinal limphadenomegaly(arrowheads),with significant contrast enhancement,a signal of metastatic disease.(c)Axial T2 weighted image showing low-signal nodular lesions in the upper lobe atelectasy that suggest secondary implants(black arrow).Br J Radiol.2011 Jul;84(1003):661668.(a)Axial CT scan demonstrating one lymph node of 8 mm in the right hilus,which is normal based on CT criteria.(b)Axial T2 weighted fat saturation image showing hypersignal in this lymph node,with obliterated fatty hilum,suggesting metastatic disease.Surgery confirmed metastasis of small cell lung cancer.实性肿块与血管结构鉴别：MRI快捷有效 MR区分肿块与肺门血管PET-CT女，51岁，右肺腺癌。a）CT右肺外围结节状癌灶，右肺门有无转移不确定。b）PET-CT（18F-FDG）融合图示右肺原发癌灶及右肺门均无异常摄取。c）MR T2WI明确示病变。d）扩散图（不同b值均示右肺门淋巴结高信号）；高b值图清晰示原发癌灶高信号，提示细胞密集度大，有定性意义。（Kim等，Eur Radiol.2012，22：7）MRI对PET-CT挑战Liu H,et al.Eur Radiol,2010Qi LP,et al.Eur Radiol,2009adenocarcinomaCT增强也不能够明确癌灶与肺不张MRI在癌灶与肺不张鉴别中的应用价值肿瘤与肺不张 CT不能区分时肿瘤与肺炎 CT不能区分时女，59岁。体检发现肺部结节（本院近期病例）HRCT利用后处理功能，将病变病理状况显示到极佳MR的DWI扩散受限有助于定性小细胞肺癌MR上的肋骨的骨髓水肿是定性的征象DWI显示纵隔及肺门淋巴结转移本院综合影像诊断肺癌病例该病例，本院综合影像学诊断肺癌侵及肋骨，但北京某大医院会诊，考虑炎性灶（是因为忽视MRI图）。最后手术治疗，病理：肺腺癌伴纵隔淋巴结转移。同上病例的PET-CT 与MRI所见对应肺癌的综合影像学诊断粗浅体会：肺癌的体检或普查，不宜使用胸片，以低剂量CT为佳；肺微小的癌灶、原位腺癌、微侵润腺癌的检出、诊断、随访主要依赖HRCT；HRCT需利用后处理功能，比如查找小支气管与肿块的关系；小病灶容积测量等；CT平扫发现的一些病变适合与MRI配合使用，不一定CT打药；管壁侵润灶需打药；MR 平扫加DWI对血管与肿块、癌灶与肺不张、癌灶与胸水等鉴别具有应用价值；DWI对肿块及淋巴结的定性具有应用价值；邻近胸壁的病变，包括肺上沟癌MRI比CT更有价值。PET-CT应用中最好结合MRI评价，可提高特异性。网络参考资料：北京大学人民医院 放射科 朱奇志 教授山东影像研究所 柳橙 教授中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 韩安家韩安家 教授教授同济大学医学院附属上海市肺科医院 孙希文 教授致 谢Thank You for your attention!