住院患者护理评估表.doc

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子长县人民医院住院患者护理评估表
一.患者一般资料
科室：
姓名：
性别： □男 □女
年龄：
民族：
职业：
住院号：

入院诊断：

入院时间：
年 月 日 时 分
信息采集：
□责任护士 □其他护士
入院方式：
□步行 □轮椅 □平车 □背入 □扶入 第 次入院
联系人：
电话： 与患者关系： 关心程度：□关心 □不关心 □无人照顾
病情及专科情况：

二.基本情况评估
过敏药物、食物：
□无 □有：
特殊嗜好：
□无 □有：
手术、外伤史：
□无 □有：
既往史：
□无 □有：
遗传、传染病史：
□无 □有：
安全需要：：
□床档 □约束带 □其它
意识状态：
□清楚 □ 谵妄 □嗜睡 □烦躁 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □其它
自主能力：
□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
营养：
□良好 □中等 □消瘦 □恶病质
语言沟通：
□正常 □失语 □含糊不清 □手势语
睡眠：
□正常 □不稳□失眠□服镇静剂
大便：
□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造漏口
小便：
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
患者对疾病认识：
□完全 □部分 □不认识 □未被告知
情绪：
□镇静 □激动 □焦虑 □恐惧
体格检查：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg
皮肤情况：
□无 □异常：
管道情况：
□无 □有：
三.风险因子评估
循环系统疾病：
□无 □有：
呼吸系统疾病：
□无 □有：
消化系统疾病：
□无 □有：
神经系统疾病：
□无 □有：
泌尿系统疾病：
□无 □有：
内分泌系统：
□无 □有：
血液系统：
□无 □有：
生殖系统疾病：
□无 □有：
护理方面：
管道脱落：□无 □有：
跌倒： □无 □有：
压疮：□无 □有：
坠床： □无 □有：
走失：□无 □有：
其它： □无 □有：
患者及家属注意事项：

四.其它

护理计划：

评估护理等级：
□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
护理措施：

资料收集时间： 资料提供者： 评估责任护士签名： 护士长签名：
子长县人民医院住院手术患者护理评估表
一.患者一般资料
科室：
姓名：
性别： □男 □女
年龄：
民族：
职业：
住院号：

入院诊断：

入院时间：
年 月 日 时 分
信息采集：
□责任护士 □其他护士
入院方式：
□步行 □轮椅 □平车 □背入 □扶入 第 次入院
联系人：
电话： 与患者关系： 关心程度：□关心 □不关心 □无人照顾
病情及专科情况：

二.手术前评估
过敏药物、食物：
□无 □有：
特殊嗜好：
□无 □有：
手术、外伤史：
□无 □有：
既往史：
□无 □有：
遗传、传染病史：
□无 □有：
安全需要：：
□床档 □约束带 □其它
意识状态：
□清楚 □ 谵妄 □嗜睡 □烦躁 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □其它
自主能力：
□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
营养：
□良好 □中等 □消瘦 □恶病质
语言沟通：
□正常 □失语 □含糊不清 □手势语
睡眠：
□正常 □不稳□失眠□服镇静剂
大便：
□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造漏口
小便：
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
体格检查：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg
皮肤情况：
□无 □异常：
管道情况：
□无 □有：
辅助检查阳性结果:
□无 □有：
循环系统疾病：
□无 □有：
呼吸系统疾病：
□无 □有：
消化系统疾病：
□无 □有：
神经系统疾病：
□无 □有：
泌尿系统疾病：
□无 □有：
内分泌系统：
□无 □有：
血液系统疾病：
□无 □有：
生殖系统疾病：
□无 □有：
护理方面：
管道脱落：□无 □有：
跌倒： □无 □有：
压疮：□无 □有：
坠床： □无 □有：
患者、家属态度：
□镇静 □激动 □焦虑 □恐惧
三.手术中评估
手术名称：

体位：

麻醉方式：

手术时间：

手术情况：

手术置管：

输液输血：

结束时间：

巡回护士：

四.手术后评估
回病房时间：

意识
□清醒 □ 谵妄 □嗜睡 □烦躁 □意识模糊
生命体征：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 血氧饱和度 %
疼痛及症状
□轻微 □能忍受 □不能忍受 □剧烈 □其它
引流情况：
□无 □有：量 ml 颜色 性状 □通畅 □扭曲 □滑脱 □重新插入
五.手术后护理
护理计划：

护理措施：

评估责任护士签名： 护士长签名：

子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表
一.患者一般资料
科室：
姓名：
性别： □男 □女
年龄：
民族：
职业：
住院号：

入院诊断：

入院时间：
年 月 日 时 分
信息采集：
□责任护士 □其他护士
入院方式：
□步行 □轮椅 □平车 □背入 □扶入 第 次入院
二、病情变化时评估
由普通病例转变成为危重病例：□无 □有：
意识状态：
□清楚 □ 谵妄 □嗜睡 □烦躁 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □其它
自主能力：
□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
营养：
□良好 □中等 □消瘦 □恶病质
语言沟通：
□正常 □失语 □含糊不清 □手势语
睡眠：
□正常 □不稳□失眠□服镇静剂
大便：
□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造漏口
小便：
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
患者对疾病认识：
□完全 □部分 □不认识 □未被告知
情绪：
□镇静 □激动 □焦虑 □恐惧
体格检查：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg
皮肤情况：
□无 □异常：
管道情况：
□无 □有：
辅助检查阳性结果:
□无 □有：
病情观察;
□及时 □不及时
执行医嘱
□及时 □不及时
输血：
□无 □有：
其他特殊治疗
□无 □有：
护患沟通；
□良好 □ 欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其他
心理干预;
□是 □否：
会诊：
□无 □有：会诊科室：□院内 □院外
转科：
□无 □有： □转科 □转院：
评估护理等级：
□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理：
护理方面：
管道脱落：□无 □有：
跌倒：□无 □有：
压疮：□无 □有：
坠床：□无 □有：
护理计划

护理措施

评估时间
年 月 日 评估责任护士签名： 护士长签名：
三、出院前评估

意识状态：
□清楚 □ 谵妄 □嗜睡 □烦躁 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □其它
自主能力：
□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg
皮肤情况：
□无 □异常：
管道情况：
□无 □有：
诊断：
入院： 出院：
疗效判断：
□痊愈 □好转 ：□转院 □自动出院 ：□死亡 □其他：
出院指导、随访

评估时间： 年 月 日 时 评估责任护士签名： 护士长签名：

子长县人民医院围手术期患者护理评估制度
为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行，护理部特制定“ 子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。
一、 通过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需求，为制定适宜的患者手术计划提供依据。
二、 围手术期患者评估内容：
1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力，辅助检查结果及重要脏器功能；
2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察；
3. 手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、用药情况、药物的副作用、安全管理等；
三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前24小时完成，急诊手术患者手术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。
四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向主管医生报告，并协同相应处理。

围手术期患者手术前护理流程

医生开出手术医嘱
↓
主班处理医嘱
↓
通知责任护士 对病人及家属进行评估
进行术前健康宣教、功能训练等
术前准备工作（皮肤准备、皮试等）
对下班护士进行交班（书面、口头）
与小夜班护士交班 再次对病人家属进行评估
必要时补充再次做健康宣教
完成手术前晚准备工作（皮 肤准备、灌肠、会阴冲洗等）
观察病人夜间情况
与大夜班护士交班 评估病人手术前状况，测T、P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备 做好贵重物品保管
与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物
做好病人回病房准备工作，包括铺麻醉床、备心电监护仪等

围手术期患者手术中护理流程
手术中护理
↓
巡回护士 器械护士
仔细核对病人病人术前准备情况，提前30分钟打开层流，调节
及手术中所需用物准备， 适宜的温湿度
确认 常规用物准备：准备手术中
所需仪器、设备，并检查性能

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