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牙体牙髓一、二、三章
掌握牙菌斑的定义、结构、组成及致龋性
1. 牙菌斑的定义：寄居在牙面或软组织上以细菌为主体，以糖蛋白为支架的一个生态环境，细菌在其中生长、繁殖、衰亡，并进行一系列代谢活动，其代谢产物及细菌死亡降解产物在适宜条件下对牙体、牙周组织造成损伤。
2. 结构：①龈上菌斑：
Ø 平滑面菌斑：早期菌斑中以球菌和杆菌为主，其中大多数为G+菌。7天后丝状菌和杆菌比例达50%。
Ø 窝沟菌斑：在均质性基质中以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层，分枝丝状菌罕见，在一些区域仅见细胞躯壳，在细菌细胞内及其周围可能发生矿化。
②龈下菌斑：以革兰染色阴性细菌为主，占52.5%
Ø 附着菌斑
Ø 非附着菌斑
3. 组成：菌斑由约80%水和20%固体物质构成。固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。
4. 致龋性：牙菌斑的致龋作用可以概括为菌斑中的细菌代谢碳水化合物产酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，使局部pH下降，从而造成牙体硬组织脱矿，最终形成龋齿。
包括〔一〕釉质溶解的化学反响过程〔二〕菌斑致龋学说

掌握龋病病因的现代观念
四联因素理论
〔1〕微生物：细菌的存在是龋病发生的先决条件
〔2〕食物：食糖消耗水平与龋病发病呈正相关关系
〔3〕宿主：与唾液的流速，牙的形态与结构，机体的全身状况有关
〔4〕时间：龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成

熟悉菌斑的微生物学。
（一） 微生物与龋病
与大多数感染性疾病不同，龋病不是由某一种细菌所致，牙面上存在的多种细菌均与龋病发生相关。没有微生物存在就不会发生龋病；龋病损害只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生；凡能造成龋病损害的微生物均能代谢蔗糖产酸；但不是所有能产酸的微生物均能致龋；产碱细菌能减轻牙菌斑中酸的有害影响。

（二） 菌斑微生物
1. 平滑面牙菌斑：早期以球菌和杆菌为主，大多数为G﹢菌；7天后丝状菌和杆菌比例达50%；链球菌始终为主要菌群。
2. 窝沟牙菌斑：以兰阳性菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。

（三） 致龋微生物
1. 链球菌属
〔1〕血链球菌：很可能与窝沟龋的发生有关。
〔2〕变形链球菌：该菌与人类龋病密切相关。
〔3〕轻链球菌：目前尚无报告证实该菌与龋病的正相关关系，但它能贮存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。
2. 乳杆菌属：对人类的致龋作用较弱，它更多地涉及牙本质龋，在龋病开展过程中作用较大。
3. 放线菌属：发酵葡萄糖产酸。〔乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸〕

龋病的分类，临床表现，诊断和鉴别诊断
分类及临床表现
（一） 按发病情况和进展速度分类：
1. 急性龋：多见于儿童或青年人，病变进展速度较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又叫作湿性龋。牙髓组织易受感染产生牙髓病变。其中有一种类型称为猛性龋，进展很快，多数牙在短时间内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗者，又称放射性龋。
2. 慢性龋：进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较硬，又称干性龋。〔静止龋〕
3. 继发龋：由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织部密合，留有小缝隙，或治疗时未将病变组织除净而产生。
（二） 按损害的解剖部位分类
1. 牙合 面〔窝沟〕龋和平滑面龋：窝沟龋首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散到基底。龋损沿着釉柱方向开展而加深。到达牙本质，然后沿釉牙本质界扩散。平滑面龋可进一步分为邻面龋和颈部龋来年各个亚型，龋病损害呈三角形，底朝釉质外表，尖向牙本质，当损害到达釉牙本质界时，损害沿釉牙本质界部位想侧方扩散，在正常的釉质下方逐渐发生潜行性破坏。
2. 根面龋：龋病过程大多从釉质面开始，但亦有从牙骨质或直接从牙本质外表进入。损害主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。
3. 线性釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生线处或新生带。新生带代表出生前和出生后釉质的界限，是所有乳牙具有的组织学特征。
4. 隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面，病变区色泽较暗，用探针课探入洞中，X光片可确诊。
（三） 按病变深度分类
1. 浅龋
2. 中龋
3. 深龋
诊断和鉴别诊断
〔一〕方法：
1. 视诊
2. 探诊
3. 温度刺激试验
4. X线检查
5. 透照
〔二〕标准：
1.浅龋：位于牙冠部时一般为釉质龋或早期釉质龋，发生于牙颈部时那么是牙骨质龋和〔或〕牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。位于牙冠的浅龋有可分为窝沟龋和平滑面龋，前者早前表现为龋损部位色泽变黑，黑色色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变，用探针检查
时有粗糙感或能钩住探针尖端，后者早期一般呈白垩色点或斑，可逐渐变为黄褐色或褐色斑点，用探针或牙线配合X线片自己检查可能作出早期诊断。早期诊断疑为浅龋时刻定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法、显微放射法、氩离子激光照射法。最常用的常规诊断方法是作X线片检查。
鉴别：①釉质钙化不全：外表光滑，白垩状损害可出现在牙面任何部位；
②釉质发育不全：探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性；
③氟牙症〔斑釉症〕受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，地区流行情况。
2.中龋：龋病进展到牙本质。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后病症立即消失。龋洞中处有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。临床特征典型，诊断较易。
3.深龋：龋病进展到牙本质深层。可见很深的龋洞，易于探查到，位于邻面检查较难时应结合患者主观病症仔细检查。假设洞口开放，那么常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。根据患者主观病症、体征、结合X线片易于确诊。
鉴别：①可复性牙髓炎
②慢性牙髓炎

第四章 龋病的治疗
窝洞的制备
根本知识点：
㈠窝洞的分类： I类洞——为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所制备的窝洞。
II类洞——为发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
III类洞——为前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞。
IV类洞——为前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞。
V类洞——所有牙的颊〔唇〕舌面颈1/3处的龋损所制备的窝洞。
(VI类洞—前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所制备的窝洞。)
㈡窝洞的命名与记录：以所在牙面命名。临床以牙面的英文首字母大写记录：切缘I、 唇面La、舌面L、颊面B、牙合 面O、近中面M、远中面D、腭面P、〔唇面和颊面又可统一以F表示〕。例：近中邻牙合面洞MO
㈢窝洞结构：①洞壁——侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁〔另外分类有颊壁、龈壁等〕。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁〔与牙长轴平行〕、牙合面髓壁。 ②洞角——洞壁相交形成的角。 ③洞缘——窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。
④窝洞的抗力形定义？抗力性的主要结构及其要求？
答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。根本结构及要求：
1、盒面洞型——最根本的抗力形，底平壁直。
2、阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。
3、洞深——釉牙本质界下0.2~,即牙合面深1.5~2mm，邻面洞1~(洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低)
⑤窝洞的固位形定义？固为形的主要结构及其要求？
答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。
根本结构及要求：
1、侧壁固位——即盒面洞形，最根本。
2、倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以为宜。
3、鸠尾固位〔常用〕——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4~1/3,前牙为邻面洞舌方宽度1/3~1/2。
4、梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。

窝洞预备的根本原那么：
①去净龋坏组织——手感或用品红显示剂显示龋坏局部。
②保护牙髓组织——操作时用水冷却，不向髓腔加压，掌握牙体结构。
③尽量保存健康牙体组织。

窝洞预备的要求：
1、 窝洞作最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向
2、 窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方
3、 尽量不作预防性扩展。因此有发育缺损的牙合面点隙裂可采用釉质成形术、窝沟封闭或预防性树脂充填等处理来代替预防性扩展以保存更多的牙体组织。釉质成形术中磨去的局部应小于釉质厚度的1/3

窝洞预备的根本步骤：
1、 预备洞形：
①开扩洞口及进入病变区：病变较为隐蔽的龋洞，为了使视野清楚，查清病变的范围和程度，正确设计洞的外形，便于操作，首先应开扩洞口，寻找进入龋损的通道。
②设计和预备洞的外形：
窝洞外形的设计必须遵循以下原那么：
以病变为根底设计；
洞缘必须扩展到健康的牙体组织；
外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位；
外形线呈圆缘曲线，以减少应力集中，也利于材料的填充；
为了便于清洁，防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间应有宽的间隙，不必扩展到龈下。
③制备抗力形和固位形：
④制备洞缘：洞缘制备包括洞缘釉质壁的修整和洞面角的设计。
⑤无痛制洞法：在预备窝洞时，切割牙本质常使病人产生酸痛。为了减轻磨牙时的疼痛，可选用的方法有使用锋利器械和正确手法；脱敏药物处理；局部麻醉；化学机械去龋。
2、 术区隔离：
目的：防止唾液污染洞壁；防止消毒药物被稀释；防止充填材料变形；防止洞壁上形成水膜。
方法：①棉卷隔离：将消毒棉卷置于患牙颊〔唇〕侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液，从而到达隔湿目的。
②吸唾器：将吸唾管置于病人口底，注意勿紧贴粘膜，以防止损伤粘膜和使管口封闭。
吸唾器常与棉卷隔离配合使用。
③橡皮障隔离：此法优点：
将术区与口腔完全分隔开来，不仅使术区不被唾液污染，并且不受口腔湿气影响；
防止手术过程中对牙龈、口腔粘膜和舌的损伤；
防止手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等吞入或吸入食管、气管，确保手术平安；
防止医生手接触病人的唾液，减少医源性交叉感染，特别是防止乙肝和艾滋传播。
④选择性辅助隔离法：
退缩绳：注意绳的直径以不使牙龈受压过度而缺血变白为度；
开口器：可以减轻患者张口肌的疲劳；
药物：
3、窝洞消毒：窝洞制备完毕充填前，可选用适宜的药物进行窝洞消毒。
理想的窝洞消毒药应具有消毒力强、对牙髓刺激小和不使牙变色等特性。
4、 窝洞封闭、衬洞及垫底：
目的：隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填窝洞。
①窝洞封闭：是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。
窝洞封闭剂主要有：
洞漆：指溶于有机溶剂的天然树脂或合成树脂，呈清漆状。一般涂2次。
树脂粘结剂：能有效地封闭牙本质小管，且不溶解，减小微渗漏的作用优于洞漆。
②衬洞：是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于
③垫底：是在洞底〔髓壁和轴壁〕垫一层足够厚度〔大于〕的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。
浅的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5～2mm，不需垫底。
中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。磷酸锌粘固剂需先涂封闭剂。
深的窝洞：洞底距髓腔很近，为了保护牙髓需要做双层处理。复合树脂充填时不能采用氧化锌丁香油粘固剂垫底。
垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够深度〔1.5～2mm〕，使充填体有足够的抗力和固位。

掌握：银汞合金充填术
银汞合金充填术适应证：
1、 后牙Ⅰ类洞、Ⅱ类洞
2、 后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。
3、 对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。
4、 大面积龋损时配合附加固位钉的修复。
5、 冠修复前的牙体充填。

窝洞预备的要求：
银汞合金的材料特性要求窝洞必须附和窝洞预备的总原那么外，还应具有以下特点：
1、 窝洞必须有一定的深度和宽度，方可使充填体获得足够的固位强度。
2、 银汞合金没有粘结性，窝洞要制备成典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位形，以使充填体具有良好的固位。
3、 洞面角应成直角，不在釉质的侧壁作短斜面。

各类银汞合金充填窝洞的预备要点：
1、 Ⅰ类洞
① 牙合面窝沟单面制备：要求窝洞的外形呈圆缓曲线，避开牙尖，如牙合面近、远中点隙均发生龋损，且龋洞范围小，两洞缘间的距离大于0.5mm时，制成两个单独的洞，尽量保存斜嵴或横嵴。洞深1.5～2mm，洞缘角呈直角，点、线角圆钝，洞底平坦〔深的窝洞应垫平洞底〕，确保抗力结构，主要靠侧壁固位。要求为典型的盒状洞形，侧壁略向洞口聚合，必要时可增加倒凹固位。洞底〔髓壁〕应与牙合面外形一致，以防止穿髓。
② 磨牙颊〔腭〕面单面洞制备：磨牙颊〔腭〕面点隙沟龋范围小时可制成单面洞。由于此部位不承受咀嚼压力，且位于自洁区，可制成洞口略小于洞底的洞形〔即可保存局部无基釉〕，不作预防性扩展。
③ 磨牙双面洞制备：当牙合面窝沟龋延伸与颊〔腭〕面点隙沟相连，或颊〔腭〕面龋损范围较大，使牙合面边缘嵴脆弱时，应备成颊〔腭〕牙合洞。颊〔腭〕面局部：沿颊〔腭〕沟制成长条形，近远中宽度不得小于1.5mm，龈壁与牙长轴垂直，近、远中壁相互平行或略向牙合方聚合。牙合面局部：牙合面制成鸠尾固位形。鸠尾峡的宽度不得小于1.5mm。
④ 上前牙腭面洞制备：上前牙腭面洞的外形呈三角形或圆形。洞深1～1.5mm，洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。
2、 Ⅱ类洞 根据病变范围可预备成单面洞或双面洞。以邻牙合面洞最典型。邻牙合面洞的预备一般先备邻面局部，牙合面局部的大小再由邻面龋损范围来决定。
① 邻面洞的制备要求：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区，扩展程度与邻面突度有关。龈壁位置：位于接触点根方的健康牙体组织，与相邻牙面至少0.5mm宽的间隙，以便于清洁。在颊、舌和〔或〕龈壁与轴壁相交的线角处作固位沟，防止邻面局部在水平分力作用下向邻方移位；颊、舌壁略向牙合方聚合，形成龈方大于牙合方的梯形，防止邻面在垂直分力作用下向牙合方移位的趋势。邻面洞深应为1～1.5mm。
② 牙合面洞的制备要求：应具有连接和固定邻面充填体的作用，除按一般牙合面洞的设计原那么外，应预备鸠尾固位形，防止充填体受水平分力作用向邻方移位。
3、Ⅲ类洞 根据病变部位、范围和邻牙情况可预备成单面洞或邻舌洞。
① 单面洞制备：邻面病变范围小，舌壁有一定厚度，且邻牙缺失或牙间隙大者可在邻面作单面洞。一般多备成与前牙邻面相似的底向根方的三角形盒状洞。唇、龈、舌三侧壁与相应的牙面平行，龈壁的釉质壁略敞开，洞底与邻面弧度一致，洞深1～1.5mm。
② 邻舌洞制备：邻面龋缺损范围大，舌侧壁较薄者，一般应备成邻舌洞。邻面洞的预备一般先预备邻面洞形。洞深1～1.5mm。舌面窝洞需在舌面制备鸠尾，以防止充填修复体向邻方移位。鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，尖牙的鸠尾尽量不累及舌轴嵴。切牙唇舌径小，特别是牙冠的切1/3部位，应避开。鸠尾峡宽度为邻面洞舌方宽度的1/3～1/2。
4、Ⅴ类洞
外形制备：Ⅴ类洞的龈壁与龈缘平，呈与颈曲线相应的圆弧形。近、远中侧壁的位置依龋损范围而定，尽量在轴角以内。牙合壁一般呈水平线，使洞的整体外形呈半圆形，为不损伤冠中份的坚实牙体组织，牙合壁尽量不超过颈1/3线。
抗力形和固位形制备：Ⅴ类洞抗力形和固位形制备按盒状洞形要求。洞深1～1.5mm。

银汞合金充填的具体步骤要点：
1、 保护牙髓 由于银汞合金的热导系数大于牙体组织，为了保护牙髓，中等深度以上的窝洞在银汞合金充填前需要封闭、衬洞或垫底。
2、 放置成型片和楔子 楔子的作用是使成形片紧贴龈壁洞缘的牙劲部，有助于充填体邻面颈部的成形；防止充填时材料压入龈沟，形成悬突，损伤牙周组织；稳固成形片；分开相邻牙，以补偿成形片的厚度，使撤除成形片后邻面能恢复正常接触关系。
3、 填充银汞合金材料 每次送入窝洞的汞合金量，在铺平后最好不超过1mm厚。双面洞一般先填充邻面洞局部，后填充牙合面洞。银汞合金从调制到填充完毕，应在6～7分钟内完成。
4、 雕刻成形 雕刻要恢复牙的功能外形、边缘嵴、邻面接触关系、楔状间隙及牙颈部的正常突度。
5、 调整咬合
6、 打磨抛光 银汞合金充填体尚未完全硬固，不能承受咀嚼压力，不能打磨抛光，24小时后待完全硬固前方可打磨抛光。

复合树脂修复术
（一） 适应征——
①前牙I、III 、V类洞的修复。
②前牙和后牙的V类洞的修复。
③后牙I，II 类洞，承受咬合力小者。
④形态和色泽异常牙的美容修复。⑤冠修复前的牙体充填。⑥大面积龋损的充填，必要时可增加富家固位钉或〔和〕沟槽固位。由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增加余留牙的强度。
〔二〕复合树脂修复窝洞的预备
①总——窝洞点、线角应圆钝，倒凹呈圆弧形，洞形预备较银汞合金修复保守，不直接承受咬合力的部位可适当保存无基釉。
②各类复合树脂窝洞的预备要点——
（1） III类洞：窝洞制备从舌侧进入病变区，小到中等大小的窝洞设计尽量保守，龋损范围大的，需在龈轴线角作固位沟，切轴唇点角处作倒凹，洞缘釉质壁作斜面。
（2） IV类洞：小到中等的缺损，尽可能少地去除牙体组织，缺损大需常规预备洞形。
（3） V类洞：小到中等大小洞仅在洞缘釉质壁作斜面。范围大，累及根面需常规备洞。
〔4〕后牙I II 类洞：洞外形限于龋损和发育缺陷部位，不做特殊的窝洞固位结构。局限于釉质中的龋损或发育缺损不必加深窝洞到牙本质。
〔三〕复合树脂修复的根本步骤
①色度选择 适宜。
②窝洞预备 中等深度以上窝洞应衬洞应〔或〕垫底。
③牙面处理 酸蚀釉面去除外表玷污层。
④放置成形片和楔子
⑤ 充填材料
〔四〕复合树脂修复的影响因素
①牙面未彻底清洁。
②牙面处理不当，如酸蚀不充分
③洞壁的护髓材料未去净
④洞底牙本质未作适当的护髓处理，或牙本质过度酸蚀使牙髓在修复后出现病变。
⑤粘结剂涂布不均匀或太厚。
⑥复合树脂充填缺乏，产生微渗漏，引起继发龋。
⑦树脂未固化前移动了修复体。
⑧树脂固化不完全。
⑨修复体过高致咬合力应力集中，承受咬合力过大或瞬间的过大合力也可导致修复体折断或脱落。

玻璃离子水门汀修复术
（一） 适应证
①牙体缺损的修复。主要用于III IV 类洞和后牙邻面单面洞等不承受咀嚼压力的洞形及乳牙各类洞的修复
②根面龋的修复
③其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填等。
④用作衬洞和垫底，窝沟封闭，粘结固定修复体，正畸附件及固位桩，钉等。
〔二〕预备要点——不必作倒凹等固位结构，只需去除龋坏牙本质，不作扩展。仅在必要时作固位，窝洞点，线角要圆钝，洞缘釉质不作斜面。〔各类窝洞的修复要点与复合树脂窝洞预备相同〕
〔三〕调制方法——粉液重量比3：1用塑料调拌刀于涂塑调拌纸或玻板上调拌， 在1分钟内完成。
〔四〕操作步骤——
①牙体预备。按照复合树脂修复方法
② 牙面处理 除洞底距牙髓缺乏0.5mm的深洞需先用氢氧化钙衬洞外，一般不需垫底。
③涂布底漆和〔或〕粘结剂，增加对牙面的粘结。
④填充材料具体方法与复合树脂修复术相同，V类洞可用专用成形片
⑤ 涂隔水剂
⑥休整外形及打磨。24小时后处理。

玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复
三明治技术：采用玻璃离子水门汀和复合树脂联合进行牙体组织缺损的修复术。
操作步骤：①窝洞预备与复合树脂修复术相同。②玻璃离子水门汀垫底，如缺损累及根面，
玻璃离子水门汀可延伸到龈缘，可增加龈缘的密合性。③酸蚀粘固剂外表及洞壁釉质壁。冲
洗，枯燥。④涂布粘结剂。⑤复合树脂充填窝洞。

深龋的治疗
深龋的治疗原那么：①停止龋病开展，促进牙髓的防御性反响；②保护牙髓；③正确判断牙髓状况。
深龋的治疗方法：
㈠垫底充填：
① 适应证：适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓根本正常的患牙。
② 窝洞预备要点：A先去除龋坏组织〔即暴露龋损〕；B深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除，洞底一般不平，可呈圆弧形；C预备洞型时，将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平，不平洞底可用垫底材料垫平；D适当降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。
③ 充填治疗：一般需双层垫底后再充填。先用氧化锌丁香油粘固剂垫底〔保护牙髓〕，再垫磷酸锌粘固剂，也可用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂只垫一层。
㈡安抚治疗：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床病症的疗法。
① 适应证：局部深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程极其敏感者。
② 治疗方法：清洁窝洞→用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察1~2W→无病症者，作双层垫底永久充填；有病症者，作牙髓治疗。
㈢间接盖髓术〔IPC〕：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反响的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。
① 适应证：用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反响能力下降，无明显主观病症的深龋。
② 治疗方法：A急性龋：洞底可保存少量软化牙本质→备洞，枯燥→洞底盖一薄层氢氧化钙制剂→垫底充填；也可用氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察，无病症者再作永久充填。
深龋的治疗方案
龋病类型
软龋能否去净
牙髓状况
最正确治疗方案
急性龋、慢性龋
急性龋、慢性龋、
急性龋

慢性龋
能
能
不能
不能
不能

不能
正常
充血
正常
充血
正常

充血
垫底充填
安抚→垫底充填
间接盖髓→垫底充填
安抚→间接盖髓→垫底充填
间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填
安抚→间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填

深龋并发症及处理
1、 意外穿髓：A原因：对髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖结构变异；操作不当。B处理：根据具体情况选择不同的牙髓治疗方法，如直接盖髓、冠髓切除术、根管治疗等。
2、 充填后疼痛：分牙髓性疼痛和牙周性疼痛
牙髓性疼痛：①激发痛：A原因：备洞过程中的物理刺激；中、深龋未垫底直接充填银汞合金；充填材料对牙髓的化学刺激。B处理：轻者→观察，缓解可不予处理；未缓解者→除充填物，安抚，重新充填。②与对颌牙接触时疼痛：A原因：多见于对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体，接触时产生电流而引起疼痛。B处理：更换材料，改用非导体类材料。③自发痛：A原因：近期原因为对牙髓状况判断错误，未发现小的穿髓孔；远期原因为充填材料对牙髓的慢性刺激，致牙髓发言坏死。B先去除充填物，开髓引流，缓解后选择适当的牙髓治疗方法。
牙周性疼痛：①咬合痛：A原因：早接触所致。B处理：冲洗上药，磨除高点。②自发痛：A原因：术中器械伤及牙髓、牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎；充填物在龈缘形成悬突，菌斑沉积压迫牙龈致牙龈发炎出血；接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症，牙龈萎缩及牙槽骨吸收。B处理：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。
3、 充填体折断、脱落：A原因：窝洞预备不良；充填材料调制不当；充填方法不当；过早承当咬合力。B除去原残存充填体，针对洞形存在问题，按照备洞原那么修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填。
4、 牙齿折裂：
A原因：窝洞制备时未除去无基釉；洞周薄壁弱尖；点线角过锐，应力集中；充填体过高、过陡；存在牙合创伤。
B处理：去除局部充填物后，修整洞形，重新充填。固位和抗力不够者，行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复。完全折裂至髓底者应予拔除。
5、 继发龋：
A原因：备洞时未去净龋坏组织；充填材料与洞壁界面间存在微渗漏。
B处理：去除充填物及继发龋，修整洞形，重新充填。洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降卑微渗漏的发生率。

熟悉：龋病的非手术治疗
非手术治疗主要适用于：
1、 早期釉质龋，未出现牙体组织缺损者。
2、 早期釉质龋，形成较浅的龋洞，损害外表不承受咀嚼压力，也不在邻面触点内。
3、 静止龋
4、 龋病已经造成实质性损害，牙齿形态的完整性被破坏，但在口腔内保存的时间不长
5、 龋病破坏明显，但患龋牙属于无功能的牙。

药物治疗的适应证：
1、 恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面龋损。
2、 乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。
3、 静止龋

常用药物的作用：
1、氟化物 ①牙局部应用氟化物后，氟直接进入釉质中，与羟磷灰石〔HA〕作用，形成氟磷灰石，增强了釉质的抗酸性；
②牙面氟浓度的增加可改变唾液—牙面界面脱矿与再矿化过程，促进早期龋损的再矿化。
2、硝酸银 ①硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度时有收敛、抑菌作用，高浓度时能杀死细菌，有强的腐蚀性。
②硝酸银在使用复原剂后生成的黑色复原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用，从而封闭病变区，终止龋病过程。
③氨硝酸银溶液中的银与氨形成复合离子，更易被复原，且对软组织的腐蚀性较硝酸银小。
④一般只用于乳牙和恒牙后牙，不可用于牙颈部龋。

再矿化的概念：
再矿化是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。

再矿化的适应证：
1、 光滑面早期龋，白垩斑或褐斑。
2、 龋易感者可作预防用。

窝洞封闭的适应证：
1、 窝沟有可疑龋。
2、 牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂，不需作预防性扩展，仅用封闭剂处理即可者。

第五章 牙着色与发育异常
着色牙〔全章熟悉〕
临床表现：
外源性牙外表条状、线状带状色素沉着
内源性同四环素牙，氟斑牙〔1.同时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重时可并发釉质的缺损。2.多见于恒牙，乳牙少见。3.不耐摩擦，但抗酸蚀能力强。4.严重慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化，产生腰、腿和全身关节病症。〕
治疗： 外源性超声洁治，
内源性树脂修复，牙漂白
〔氟牙症的处理〕
1.磨除、酸蚀涂层法,用于无实质性缺损
2.复合树脂修复,用于实质性缺损〕
四环素牙的处理
1.复合树脂修复法:只能磨去唇侧釉质或不磨牙
2.烤瓷冠修复
3.脱色法:外脱色法,内脱色法

牙结构异常〔全章熟悉〕
1、釉质发育不全
临床表现 ：1.轻症:釉质仅有色泽和透明度的改变。
2.重症:牙面有实质性缺损〔1〕带状缺陷 〔2〕窝状缺陷

2、遗传性牙本质发育不全
临床表现： 牙冠呈微黄半透明，光照下呈现乳光， 釉质易从牙本质外表别离脱落，发生严重的咀嚼磨损，引起功能障碍，继发颞下颌关节紊乱

3、先天性梅毒牙
一、过小牙、过大牙、锥形牙
过小牙多见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。
二、融合牙、双生牙、结合牙
三、畸形中央尖

4、融合牙:有两个正常牙融合而成；最常见于下颌切牙，一般认为是压力所致。

5、畸形中央尖：多见于下颌前磨牙，以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙；常为对称性发生，一般位于 面中央窝处，呈圆锥形突起。
临床表现：中央尖折断或磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，轴中央有时可见黑色小点。

6、牙数目异常：额外牙和先天性缺额牙
额外牙来自形成过多的牙蕾或牙胚分裂而成最多见是位于上颌中切牙之间的“正中牙〞，常为单个，体积小，牙冠呈圆锥形，根短。额外牙阻生于颌骨内，影响邻牙萌出，亦可导致牙列拥挤。
个别缺牙多见于恒牙列，且多为对称性，最多见为第三磨牙缺失；其次为上颌侧切牙或下颌第二前磨牙缺失。乳牙列少见。

7、牙萌出异常
早萌：多见于下颌乳切牙，在出生时或出生后不久萌出，可为正常乳牙或多生牙；个别恒牙早萌，多因乳牙早脱所致。
迟萌：全口牙迟萌多由系统病或遗传因素的影响；个别乳牙萌出可能与外伤或感染有关；恒牙迟萌或异位，多因乳牙滞留或乳牙过早脱落，造成邻牙移位致间隙缺乏；牙龈坚韧肥厚。
第六章 牙外伤

一、牙震荡：
临床表现：伸长不适感，轻微松动和叩痛，
龈缘少量出血；牙髓活力测试反响不一。

诊断： 书上没说，结合病史，临床表现，x线检查作出诊断
治疗原那么：患牙休息1~2周，必要时降低咬合；松动患牙应固定。定期复查牙髓活力，牙髓坏死时行根管治疗术。

二、牙脱位
临床表现：牙脱出、向根尖方向嵌入或唇舌向移位；疼痛、松动，牙冠伸长或变短而出现咬合错乱；伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。并发症〔1〕牙髓坏死占牙脱位52%，嵌入性脱位96%
〔2〕牙髓腔变窄或消失
〔3〕牙根外吸收
〔4〕边缘性牙槽突吸收
不同表现

临床特点
X线片
嵌入性脱位
冠短
根尖周牙周膜间隙消失
突出性脱位
冠长、松明显
根尖周牙周膜间隙增宽
侧向性脱位
向唇、舌、近或远移位
一侧根尖周牙周膜间隙增宽
完全脱位
离体或少许软组织相连
牙槽窝空虚

诊断： 书上没说，结合病史，临床表现作出诊断
治疗原那么：原那么是保存患牙。
1.局部脱位牙:局麻下复位，结扎固定4周；术后3、6和12月复查，牙髓坏
死者及时行根管治疗。
2.嵌入性牙脱位：复位2周后作根管治疗术；嵌入性脱位的年轻恒牙，不可强行拉出复位，应对症处理，继续观察，任其自然萌出。
3.完全脱位牙：在小时内再植，90%患牙可防止牙根吸收。
完全性脱位牙的处理方案：
〔1〕根尖发育完成的脱位牙：假设就诊迅
速复位及时，术后3~4周再作根管治
疗术；假设脱位2小时以后就诊，在体
外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。
〔2〕年轻恒牙完全脱位：假设就诊及时或
自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不轻易拔髓；假设就诊或复位不及时，在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植入固定

三、牙折
临床表现： 〔crown fracture〕 前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折
2.根折〔root fracture):多见于牙根完全形成的成人恒牙，引起的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。
☆ 按根折部位分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3处，最常见者根尖1/3处。
X线片检查是诊断根折的重要依据，摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行时，方能在X线片显示折裂线。
☆牙髓活力测试无反响，6~8周后可出现反响
☆根折恒牙的牙髓坏死率为20%~24%，低于无根折外伤恒牙的牙髓坏死率。
☆根折时可有牙松动、叩痛，龈沟出血，根部粘膜触痛。
3.冠根联合折:以斜行冠折多见，牙髓常暴露。

诊断： 书上没说，结合病史，临床表现，x线检查作出诊断
治疗原那么1.冠折
缺损少，牙本质未露，磨光锐缘；牙本质暴露，轻度敏感者，行脱敏治疗
敏感较重者，临时塑料冠，氧化锌丁香油酚粘固剂粘固，6~8周后，氢氧化钙制剂垫底，复合树脂修复牙髓暴露的前牙，牙根发育完成者应行牙髓摘除术；年轻恒牙根据牙髓暴露的多少和污染程度作活髓切断术，以利牙根的继续发育。
凡有活力的牙髓，在治疗后1、3、6个月及以后定期复查，检查牙髓活力；牙 的永久性修复应在受伤后6~8周进行

尽早固定，促进其自然愈合；根折越靠近根尖其愈