评判性思维与临床护理决策.pptx

评判性思维与评判性思维与 临床护理决议临床护理决议评判性思维与临床护理决策第1页【学习目标学习目标】知识目标知识目标了解临床护理决议类型和模式。了解临床护理决议类型和模式。熟悉评判性思维组成和特点、临床护理决议步熟悉评判性思维组成和特点、临床护理决议步骤和影响原因、循证护理基本要素和实施程序。骤和影响原因、循证护理基本要素和实施程序。掌握评判性思维内涵及在护理中应用、循证护掌握评判性思维内涵及在护理中应用、循证护理和临床护理决议概念。理和临床护理决议概念。评判性思维与临床护理决策第2页【学习目标学习目标】素质目标素质目标明确评判性思维在护理实践中意义，努力明确评判性思维在护理实践中意义，努力培养评判性思维能力。培养评判性思维能力。明确临床护理决议主要性，培养临床护理明确临床护理决议主要性，培养临床护理决议能力。决议能力。评判性思维与临床护理决策第3页第一节第一节 评判性思维评判性思维评判性思维与临床护理决策第4页什么是思维呢？什么是思维呢？评判性思维与临床护理决策第5页一一一一 二二二二三三三三评判性思维概述 四四四四五五五五 评判性思维组成 评判性思维层次 评判性思维特点 评判性思维应用 第一节第一节 评判性思维评判性思维评判性思维与临床护理决策第6页一、评判性思维概念一、评判性思维概念评判性思维评判性思维（critical thinking）概念概念由德国法兰克福学派学者于由德国法兰克福学派学者于20世纪世纪30年代提出，源于哲学，当前尚不统一。年代提出，源于哲学，当前尚不统一。评判性思维与临床护理决策第7页一、评判性思维概述一、评判性思维概述从护理学角度看，评判性思维是护士面从护理学角度看，评判性思维是护士面临临床复杂护理问题时所进行有目标、临临床复杂护理问题时所进行有目标、有意义自我调控性判断、反思、推理、有意义自我调控性判断、反思、推理、决议过程。决议过程。评判性思维与临床护理决策第8页一、评判性思维概述一、评判性思维概述(一一)概念概念 评判性思维评判性思维是指个体在复杂情景中，能是指个体在复杂情景中，能灵活应用已经有知识和经验对问题处理灵活应用已经有知识和经验对问题处理方法进行选择，在反思基础上加以分析、方法进行选择，在反思基础上加以分析、推理，作出合理判断，在面临各种复杂推理，作出合理判断，在面临各种复杂问题及各种选择时候，能够正确进行取问题及各种选择时候，能够正确进行取舍高级思维方法。舍高级思维方法。评判性思维与临床护理决策第9页一、评判性思维概述一、评判性思维概述二、评判性思维意义二、评判性思维意义1 1、提升护理工作质量、提升护理工作质量2 2、促进护士整体素质需要、促进护士整体素质需要3 3、促进护理学科发展、促进护理学科发展评判性思维与临床护理决策第10页评判性思维评判性思维构构 成成智力原因（基础）智力原因（基础）认知技能原因（关键）认知技能原因（关键）情感态度原因（动力）情感态度原因（动力）二、评判性思维组成二、评判性思维组成评判性思维与临床护理决策第11页专专业业知知识识人文社会知识人文社会知识（一）智力原因（基础）（一）智力原因（基础）智力原因是指在评判性思维过程中所包括专智力原因是指在评判性思维过程中所包括专业知识和经验。业知识和经验。护理学知识护理学知识基础医学知识基础医学知识评判性思维与临床护理决策第12页（二）认知技能原因（关键）（二）认知技能原因（关键）评定相关信息可信程度，评判推论评定相关信息可信程度，评判推论性关系之间逻辑强度性关系之间逻辑强度1.解释解释interpretation 2.分析分析analysis 3.评定评定evaluation 认知技能原因是一个思维过程，能够帮助个体在评判性思维过认知技能原因是一个思维过程，能够帮助个体在评判性思维过程中综合利用已经有知识和经验，做出符合情境判断。程中综合利用已经有知识和经验，做出符合情境判断。评判性思维与临床护理决策第13页（二）认知技能原因（关键）（二）认知技能原因（关键）4.推论推论inference 5.说明说明explanation 6.自我调控自我调控self-regulation 依据相关信息推测可能发生情况，以依据相关信息推测可能发生情况，以得出合理结论得出合理结论 有意识地监控自我认知行为，及时自有意识地监控自我认知行为，及时自我调整我调整评判性思维与临床护理决策第14页1.独立思索独立思索2.执著执著3.谦虚慎重谦虚慎重5.自信负责自信负责7.7.有创造性有创造性4.老实公正老实公正6.好奇心好奇心（三）情感态度原因（动力）（三）情感态度原因（动力）情感态度原因是指在评情感态度原因是指在评判性思维过程中个体应判性思维过程中个体应具备人格特征。具备人格特征。评判性思维与临床护理决策第15页三、评判性思维层次三、评判性思维层次基础层次基础层次复杂层次复杂层次尽职层次尽职层次评判性思维与临床护理决策第16页（一）基础层次（一）基础层次护士严格恪守护士严格恪守护理常规或操护理常规或操作程序，不能作程序，不能进行调整进行调整相信教授对每相信教授对每个问题答案都个问题答案都为正确答案，为正确答案，且坚信全部问且坚信全部问题只有一个答题只有一个答案案 接收教授指导，接收教授指导，自我调控、及自我调控、及时总结经验、时总结经验、独立思索独立思索 发展提升发展提升思维特点思维特点行为特点行为特点改进方法改进方法评判性思维与临床护理决策第17页思维能力提升，主动性增强，认识到问题可思维能力提升，主动性增强，认识到问题可有不一样处理方法，会选择适当方法有不一样处理方法，会选择适当方法（二）复杂层次（二）复杂层次思维特点思维特点行为特点行为特点独立地分析、检验方案，处理问题依据详细情况独立地分析、检验方案，处理问题依据详细情况而定，面临复杂情况时能够脱离标准束缚进行思而定，面临复杂情况时能够脱离标准束缚进行思索，在一定程度创造性地处理同一问题索，在一定程度创造性地处理同一问题 评判性思维与临床护理决策第18页开始在护理专业信念指导下，从维护护开始在护理专业信念指导下，从维护护理对象利益出发，进行专业决议，并负理对象利益出发，进行专业决议，并负担对应责任担对应责任 （三）尽职层次（三）尽职层次思维特点思维特点行为特点行为特点能够对处理各种复杂临床问题备选方案进能够对处理各种复杂临床问题备选方案进行思索，并依据其可行性来选择行为，并行思索，并依据其可行性来选择行为，并以专业要求标准来实施方案以专业要求标准来实施方案 评判性思维与临床护理决策第19页四、评判性思维特点四、评判性思维特点评判性思维是主动思索过程评判性思维是主动思索过程评判性思维是质疑反思过程评判性思维是质疑反思过程评判性思维是审慎、开放过程评判性思维是审慎、开放过程评判性思维与临床护理决策第20页五、评判性思维在护理中应用五、评判性思维在护理中应用临床护理临床护理实践实践护理教育护理教育护理管理护理管理护理研究护理研究评判性思维与临床护理决策第21页评定：评定：资料资料搜集、整理、搜集、整理、分析分析 诊疗：诊疗：明确明确健康问题及健康问题及相关原因相关原因 计划：计划：排序、排序、制订目标和制订目标和办法办法实施：实施：落实落实办法、护理办法、护理统计统计评价：评价：与与目标比较、目标比较、反馈反馈（一）评判性思维在临床护理实践中应用（一）评判性思维在临床护理实践中应用 评判性思维应用评判性思维应用于护理程序各个于护理程序各个步骤，为护士提步骤，为护士提供了科学思维方供了科学思维方法法 评判性思维与临床护理决策第22页教师：教师：主导，主导，构建民主师生构建民主师生关系关系学生：学生：主体，主体，促进学生参加、促进学生参加、思索、提问思索、提问 教学方法：教学方法：各种教学方各种教学方法法教学内容：教学内容：融合思维训融合思维训练练（二）评判性思维在护理教学中应用（二）评判性思维在护理教学中应用 评判性思维训练融合评判性思维训练融合到课程教学过程中到课程教学过程中 评判性思维与临床护理决策第23页依据护理工作特点对复杂人员、财依据护理工作特点对复杂人员、财物、物资、时间、信息等进行有效物、物资、时间、信息等进行有效分析、判断，作出恰当决议，提升分析、判断，作出恰当决议，提升护理管理效率，从而保障护理质量护理管理效率，从而保障护理质量。（三）评判性思维在护理管理中应用（三）评判性思维在护理管理中应用 评判性思维与临床护理决策第24页从怎样选择课题、制订方案、实从怎样选择课题、制订方案、实施试验、获取数据、分析结果等施试验、获取数据、分析结果等一系列工作都需要以评判性思维一系列工作都需要以评判性思维为指导进行决议，这么研究结果为指导进行决议，这么研究结果才能处理实践问题。才能处理实践问题。（四）评判性思维在护理研究中应用（四）评判性思维在护理研究中应用 评判性思维与临床护理决策第25页临床举例临床举例例一、例一、一老年头晕患者急诊入抢救室，医生一老年头晕患者急诊入抢救室，医生经常规检验诊疗为眩晕病。给予经常规检验诊疗为眩晕病。给予10%10%葡葡萄糖萄糖250ml250ml加刺五加加刺五加60ml60ml静脉滴入，输静脉滴入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士依据观察提议医生给患者进行依据观察提议医生给患者进行CTCT检验，检验，但医生未采纳。但医生未采纳。1h1h后患者烦躁并程浅昏后患者烦躁并程浅昏迷状态，急诊迷状态，急诊CTCT示脑出血示脑出血。评判性思维与临床护理决策第26页临床举例临床举例病例分析：病例分析：1 1、患者就诊时，护士第一手资料就该尽可、患者就诊时，护士第一手资料就该尽可能充分，当初患者血压能充分，当初患者血压130/80mmHg,130/80mmHg,既往无既往无高血压史。但未详细问询患者平时血压值，高血压史。但未详细问询患者平时血压值，后问询患者家眷得知其平时血压为后问询患者家眷得知其平时血压为80-80-110/50-60mmHg,110/50-60mmHg,患者此次就诊血压应视为高患者此次就诊血压应视为高血压，这种情况在老年瘦弱女性中较常见，血压，这种情况在老年瘦弱女性中较常见，但未引发医生重视但未引发医生重视。评判性思维与临床护理决策第27页临床举例临床举例病例分析：病例分析：2 2、中老年人头痛未经详细诊疗，尤其在、中老年人头痛未经详细诊疗，尤其在未作未作CTCT及头部彩超等情况下，确诊眩晕及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误，护士即使并用刺五加扩血管药是错误，护士即使在疑问，但对专业理论知识欠缺和评判在疑问，但对专业理论知识欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自己观点。性思维能力不强，未能坚持自己观点。评判性思维与临床护理决策第28页临床举例临床举例例二：例二：患者，女，患者，女，2222岁，未婚，经后岁，未婚，经后3535天因腹痛就天因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛显著，诊诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛显著，诊疗为阑尾炎，等候收治入院。一护士看到患疗为阑尾炎，等候收治入院。一护士看到患者脸色较差，即使血压正常，但她还是提议者脸色较差，即使血压正常，但她还是提议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可能。但此护士认为病史，不考虑有宫外孕可能。但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关，而且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项关，而且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检验就多排除一个危险可能。检验就多排除一个危险可能。评判性思维与临床护理决策第29页临床举例临床举例病例分析：病例分析：医生最终接收了她意见，为患者行尿医生最终接收了她意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做妊娠试验，结果阳性。随即做B B超诊疗超诊疗为宫外孕出血，患者为宫外孕出血，患者20min20min后即出现血后即出现血压下降，此时已做好了术前各项准备及压下降，此时已做好了术前各项准备及备血。备血。此例为护士成功应用评判性思维与病此例为护士成功应用评判性思维与病情观察中，杜绝了一例误诊误治。情观察中，杜绝了一例误诊误治。评判性思维与临床护理决策第30页第二节第二节 临床护理决议临床护理决议评判性思维与临床护理决策第31页一一一一 二二二二三三三三临床护理决议定义四四四四临床护理决议类型临床护理决议模式第二节第二节 临床护理决议临床护理决议五五五五临床护理决议步骤临床护理决议影响原因评判性思维与临床护理决策第32页一、临床护理决议定义一、临床护理决议定义决决 策策是对不确定问题，经过一些定量分是对不确定问题，经过一些定量分析方法，从两个或两个以上备择方析方法，从两个或两个以上备择方案中选定最优方案过程。案中选定最优方案过程。（decision-making）评判性思维与临床护理决策第33页一、临床护理决议定义一、临床护理决议定义临床护理决议临床护理决议是指护士在临床护理实践过程是指护士在临床护理实践过程中，对面临现象或问题，从所中，对面临现象或问题，从所确定若干可供选择方案中作出确定若干可供选择方案中作出决断并付诸实施过程。决断并付诸实施过程。评判性思维与临床护理决策第34页二、临床护理决议类型二、临床护理决议类型确定型 风险型 不确定型 事件结局已经完全确定，护士只需分析事件结局已经完全确定，护士只需分析各种方案得失，作出最终选择。各种方案得失，作出最终选择。事件发生结局尚不能确定，但其概事件发生结局尚不能确定，但其概率能够预计。率能够预计。事件发生结局、相关事件概率均不事件发生结局、相关事件概率均不能确定。能确定。评判性思维与临床护理决策第35页三、临床护理决议模式三、临床护理决议模式病人决议 护士决议 共同决议 护士提供方案优点和风险等相关信息，护士提供方案优点和风险等相关信息，病人依据经验及了解独立作出选择。病人依据经验及了解独立作出选择。护士为主导，单独或与其它医务人员一起护士为主导，单独或与其它医务人员一起考虑收益和风险进而替病人作出选择。考虑收益和风险进而替病人作出选择。护患双方对备择方案进行讨论，并护患双方对备择方案进行讨论，并结合实际情况作出最优选择。结合实际情况作出最优选择。临床护理决议首先提倡使用共同决议模式！评判性思维与临床护理决策第36页四、临床护理决议步骤四、临床护理决议步骤步步 骤骤1.1.明确问题明确问题2.2.陈说目标陈说目标3.3.选择方案选择方案4.4.实施方案实施方案5.5.评价、反馈评价、反馈评判性思维与临床护理决策第37页某患者，女性，某患者，女性，8686岁，体重岁，体重80kg80kg，以，以“突发意识障碍突发意识障碍1h1h入院入院”，患者大小便，患者大小便失禁，不能经口进食，给予鼻饲、留置导尿。失禁，不能经口进食，给予鼻饲、留置导尿。明确问题：应采取哪些办法预防患者出现压疮？明确问题：应采取哪些办法预防患者出现压疮？陈说目标：患者住院期间受压皮肤完整。陈说目标：患者住院期间受压皮肤完整。选择方案：经过文件、教材等查找到定时翻身、防止尿便刺激、选择方案：经过文件、教材等查找到定时翻身、防止尿便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮发生，依据患者情况，营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮发生，依据患者情况，征得家眷同意，护士选择综合采取以上方法。征得家眷同意，护士选择综合采取以上方法。实施方案：定时翻身，及时观察患者有没有排便并随时做好清实施方案：定时翻身，及时观察患者有没有排便并随时做好清洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，经过鼻饲确保患者营养等。洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，经过鼻饲确保患者营养等。评价和反馈：评价患者住院期间有没有压疮发生，假如出现局评价和反馈：评价患者住院期间有没有压疮发生，假如出现局部皮肤红肿等情况，应及时调整方案。部皮肤红肿等情况，应及时调整方案。四、临床护理决议步骤四、临床护理决议步骤评判性思维与临床护理决策第38页五、临床护理决议影响原因五、临床护理决议影响原因影响原因影响原因个体原因个体原因环环 境境情境原因情境原因评判性思维与临床护理决策第39页（一）个体原因（一）个体原因临床护理决议临床护理决议护士本身知识与经验、认知技能、护士本身知识与经验、认知技能、情感态度等原因均会影响决议过情感态度等原因均会影响决议过程和结果。程和结果。护士应充分认识个人特征，防止护士应充分认识个人特征，防止不利原因干扰。不利原因干扰。评判性思维与临床护理决策第40页（二）环境原因（二）环境原因物理环境物理环境病房设置、病房设置、温度、湿温度、湿度、护理度、护理用具等用具等社会环境社会环境护理专业规护理专业规范、护患关范、护患关系、支持性系、支持性资源等资源等评判性思维与临床护理决策第41页（三）情景原因（三）情景原因临床护理决议临床护理决议与护士本人相关原因与护士本人相关原因与决议本身相关原因与决议本身相关原因决议时间限制决议时间限制评判性思维与临床护理决策第42页发展临床护理决议能力策略发展临床护理决议能力策略发展评判性思维能力发展评判性思维能力加强护理程序应用加强护理程序应用提升循证护理能力提升循证护理能力重视人文素质培养重视人文素质培养评判性思维与临床护理决策第43页第三节第三节 循证护理循证护理评判性思维与临床护理决策第44页一一一一 二二二二三三三三循证护理概念四四四四循证护理基本要素循证护理实施程序第三节第三节 循证护理循证护理循证护理证据分级评判性思维与临床护理决策第45页一、循证护理概念一、循证护理概念循证护理循证护理 循证护理循证护理 又称实证护理或以证据为又称实证护理或以证据为基础护理是以有价值、可信科学研基础护理是以有价值、可信科学研究结果为依据，提出问题，寻找并利用究结果为依据，提出问题，寻找并利用证据，对服务对象实施最正确护理。证据，对服务对象实施最正确护理。评判性思维与临床护理决策第46页二、循证护理基本要素二、循证护理基本要素基本要素基本要素最正确最新护理研究证据最正确最新护理研究证据护士临床经验和实践技能护士临床经验和实践技能病人实际情况、价值观和愿望病人实际情况、价值观和愿望评判性思维与临床护理决策第47页三、循证护理实施程序三、循证护理实施程序程程 序序1.1.提出问题提出问题2.2.检索文件检索文件3.3.搜集与评鉴证据搜集与评鉴证据4.4.传输、应传输、应用证据用证据5.5.评价证据评价证据评判性思维与临床护理决策第48页循证护理实践循证护理实践留置导尿管病留置导尿管病人更换导尿管时间人更换导尿管时间 对留置导尿管病人，普通临床更换导尿对留置导尿管病人，普通临床更换导尿管常规是每管常规是每2 2周周1 1次，一些医院是每七天次，一些医院是每七天1 1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染可能性同时增加尿道感染可能性.临床留置导尿管临床留置导尿管详细应该是多长详细应该是多长时间？时间？评判性思维与临床护理决策第49页经过系统文件查寻，发觉经过系统文件查寻，发觉 硅胶尿管硅胶尿管常常在使用在使用3 34 4周后才可能发生硬化周后才可能发生硬化现象，现象，CDCCDC推荐推荐应尽可能降低更换导尿管次数，应尽可能降低更换导尿管次数，以防止尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才以防止尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换更换.研究证实研究证实导尿管堵塞时间有较大个体差异，导尿管堵塞时间有较大个体差异，病人尿液病人尿液pHpH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀值是影响微生物繁殖和尿液沉淀主要原因，尿液主要原因，尿液pHpH值值大大于于6.86.8者发生堵塞机率者发生堵塞机率比尿液比尿液pHpH值小于值小于6.76.7者高者高1010倍倍.RCTsRCTs表明，留置尿管病人可依据尿表明，留置尿管病人可依据尿液液pHpH值分为高危堵塞类值分为高危堵塞类(pH(pH 6.8)6.8)和和非堵塞类非堵塞类(pH(pH6.7)6.7)两种，高危堵塞两种，高危堵塞类病人更换导尿管最正确间隔是类病人更换导尿管最正确间隔是2 2周，周，非堵塞类病人更换导尿管最正确间隔非堵塞类病人更换导尿管最正确间隔是是4 4周周.评判性思维与临床护理决策第50页依据文件回顾和实证查寻，依据文件回顾和实证查寻，形成最正确实践形成最正确实践:护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液pHpH值，值，并依据尿液并依据尿液pHpH值把病人分类，对高危堵塞类病人，值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管时间为更换导尿管时间为2 2周，对非堵塞类病人，更换导周，对非堵塞类病人，更换导尿管间隔时间为尿管间隔时间为4 4周甚至更长周甚至更长.评判性思维与临床护理决策第51页四、循证护理证据分级四、循证护理证据分级1级 强有力证据，来自于一份以上设计严谨强有力证据，来自于一份以上设计严谨RCTRCT系统评价。系统评价。2级 3级 4级 5级 强有力证据，来自于一份以上适当样本强有力证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理量、设计合理RCTRCT。证据来自于非随机但设计严谨试验。证据来自于非随机但设计严谨试验。证据来自于多中心或研究小组设计非试证据来自于多中心或研究小组设计非试验性研究。验性研究。教授意见。教授意见。评判性思维与临床护理决策第52页临床护理决议与循证护理关系临床护理决议与循证护理关系 护士在临床护理决议中要使用评判护士在临床护理决议中要使用评判性思维，循证护理也是其决议中最惯用性思维，循证护理也是其决议中最惯用方法之一。方法之一。循证思想使临床护理决议更具科学循证思想使临床护理决议更具科学性，提升了临床护理决议有效性。性，提升了临床护理决议有效性。评判性思维与临床护理决策第53页思索题思索题 1 1评判性思维组成主要包含智力原因、认评判性思维组成主要包含智力原因、认知技能原因和情感态度原因，其中智力原知技能原因和情感态度原因，其中智力原因是评判性思维基础，认知技能原因是评因是评判性思维基础，认知技能原因是评判性思维关键，情感态度原因是评判性思判性思维关键，情感态度原因是评判性思维动力。维动力。（1 1）怎样了解智力原因是评判性思维基）怎样了解智力原因是评判性思维基础？础？（2 2）谈谈自己在护理专业学习中应怎样）谈谈自己在护理专业学习中应怎样培养评判性思维？培养评判性思维？评判性思维与临床护理决策第54页评判性思维与临床护理决策第55页