药理学抗精神失常药专业知识宣教专家讲座.pptx

抗精神失常药精神失常是各种原因引发精神活动障碍一类疾病总称。包含:精神病，亦称精神分裂症（抗精神病药）抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）焦虑症（抗焦虑症药、苯二氮类药治疗）情感性精神障碍卓艹药理学抗精神失常药专业知识宣教第1页第一节 抗精神病药精神病又称精神分裂症，主要表现病人思维、情感、行为发生异常，所谓“分裂”即病人精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。依据临床症状，将其分为两型，即型和型。前者以阳性症状（幻觉、妄想）为主，后者则以阴性状症（情感冷淡，主动性缺乏）为主。抗精神病药又称神经松弛药（neuroleptics）。因为主要用 于 治 疗 精 神 分 裂 症，也 称 为 抗 精 神 分 裂 症 药（antischizophrenicdrugs）按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其它类。本章述及药品大多对型治疗效果好，对型则效果较差甚至无效。药理学抗精神失常药专业知识宣教第2页一、吩噻嗪类氯丙嗪是这类药品经典代表，也是当前应用最广抗精神病药品，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治疗学重大突破，使数以万计精神分裂症患者脱离了传统电休克治疗痛苦，也引发了药品学家对该类药品极大兴趣。带动了抗精神病药品研究和发展，并取得了较大成就。药理学抗精神失常药专业知识宣教第3页 氯丙嗪（chlorpromazine)药理作用及机制（一）对中枢神经系统作用 1、神经安定作用（、神经安定作用（neuroleptic effect,抗精神病作用）抗精神病作用）动物试验中氯丙嗪能显著降低自发活动，易诱导入睡，但动物对刺激有良好觉醒反应，与巴比妥类催眠药不一样，加大剂量也不引发麻醉；能降低动物攻击行为，使之驯服，易于靠近。精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动降低，感情冷淡和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在平静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随即又易入睡；能快速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复、“内省力”逐步恢复，情绪安定，生活自理。药理学抗精神失常药专业知识宣教第4页精神分裂症病因提出很多假说，如脑内5-HT能系统功效缺损，GABA神经元退变，NA功效不足和DA神经元功效亢进以及新近提出兴奋性氨基酸系统功效低下等。迄今为止，只有脑内DA系统功效亢进学说比较成熟，得到认可。药理学抗精神失常药专业知识宣教第5页脑内DA神经系统及其功效黑质纹状体通路该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功效高级中枢。DA帕金森病（帕金森综合症）DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）中脑边缘系统通路中脑皮质通路结节漏斗通路与内分泌功效相关与精神活动、思维、情感反应相关。药理学抗精神失常药专业知识宣教第6页脑内脑内DA受体及其亚型受体及其亚型已证实脑内存在5种DA亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）D1样受体（D1likereceptors）D1、D5亚型D2样受体（D2likereceptors）D2、D3、D4亚型主要存在D2样受体，值得注意是D4亚型受体特异性地存在这两个DA通路，新近报道，尸检结果发觉精神分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达600%，表明D4亚型受体与精神分裂症发生和发展亲密相关。当前仅发觉氯氮平对其含有高亲和力，这是十分富有意义发觉。结节漏斗通路主要存在D2样受体中D2亚型。中脑边缘系统中脑皮质通路药理学抗精神失常药专业知识宣教第7页作用机制氯丙嗪抗精神病作用主要是经过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路D2样受体而发挥疗效，值得提出是，各种抗精神病药品在发挥疗效时，却不一样程度地引发锥体外系副作用，这是因为阻断黑质纹状体通路D2样受体所致。药理学抗精神失常药专业知识宣教第8页 2、镇吐作用、镇吐作用氯丙嗪有较强镇吐作用，小剂量抑制延脑催吐化学感受区引发呕吐（阻断D2受体），大剂量直接抑制呕吐中枢，但不能反抗前庭刺激引发呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。3、对体温调整作用、对体温调整作用直接抑制体温调整中枢，使体温调整失灵，其降温作用随外界环境温度改变而改变。药理学抗精神失常药专业知识宣教第9页 （二）对植物神经系统作用 无治疗意义，主要表现副反应。抗受体体位性低血压 抗M受体引发口干、便秘、视力含糊等副作用 （三）对内分泌系统影响阻断结节漏斗通路D2受体，降低下丘脑催乳素抑制因子释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌降低，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。药理学抗精神失常药专业知识宣教第10页临床应用1、精神分裂症、精神分裂症氯丙嗪主要用于型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）治疗，尤其对急性患者效果显著，但不能根治，对慢性精分症疗效差，对型精分症（情感冷淡、主动性缺乏）无效，甚至加重病情；对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精神病兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须马上停药。2、止吐、止吐氯丙秦对各种药品（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引发呕吐有显著止吐作用；对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引发呕吐无效。药理学抗精神失常药专业知识宣教第11页3、低温麻醉与人工冬眠、低温麻醉与人工冬眠氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）可用于低温麻醉。也可与哌替定，异丙唪组成人工冬眠合剂，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺O2耐受力，降低机体对伤害性刺激反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段，为进行其它抢救办法赢得时间。比如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。药理学抗精神失常药专业知识宣教第12页不良反应及注意氯丙秦药理作用广泛，临床用药时间长，所以不良反应较多。1、普通反应、普通反应中枢抑制症状（嗜睡、冷淡、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力含糊等）；受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后迟缓注射。药理学抗精神失常药专业知识宣教第13页2、锥体外系反应、锥体外系反应长久服用氯丙嗪可出现三种反应。帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；静坐不能（akathisia)：坐立不安，重复徘徊（强迫症状）。急性肌张力障碍（acutedystonia)：多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。机机制制：阻断黑质纹状体D2样受体，胆碱能神经功效增强所致，药品减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）；部分患者长久用药后还可引发一个特殊而持久运动障碍迟发性运动障碍（tardivedyskinsia)，表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长久不消失，当前尚难治疗。药理学抗精神失常药专业知识宣教第14页3、内内分分泌泌系系统统反反应应长久用药可致内分泌系统功效紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、过过敏敏反反应应常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞降低，溶血性贫血及再障等，应马上停药，对症处理。5、急急性性中中毒毒一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应马上停药，对症处理。药理学抗精神失常药专业知识宣教第15页其它吩噻嗪类药品奋奋乃乃静静(perpheenazine)：作用缓解，含有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。三三 氟氟 拉拉 嗪嗪(trifluoperazine)、氟氟 奋奋 乃乃 静静（fluphenazine)：二者镇静作用弱，含有显著抗幻觉妄想作用，适合用于偏执型和慢性精分症。硫硫利利达达嗪嗪（thioridazine,甲甲硫硫达达嗪嗪）：镇静作用显著，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓解等优点。药理学抗精神失常药专业知识宣教第16页表1 吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物抗精神病剂量（mg/日）作用镇静作用锥体外系反应降压作用氯丙嗪300800+（肌注）+(口服)氟奋乃静2.520+三氟拉嗪620+奋乃静832+硫利达嗪200300+强强 +次次 +弱弱药理学抗精神失常药专业知识宣教第17页二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）作用特点作用特点其调整情绪，控制焦虑抑郁作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。临床适合用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪精分症患者。药理学抗精神失常药专业知识宣教第18页三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）作作用用特特点点选择性阻断D2样受体，有很强抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能显著控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有很好疗效。氟哌利多（droperidol）作作用用特特点点作用与氟哌啶醇基本相同。临床主要用于增强镇痛药作用。与芬太尼配合使用，使病人处于一个特殊麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境冷淡，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)，作为一个外科麻醉，能够进行小手术，如烧伤清创、窥镜检验、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人攻击行为。药理学抗精神失常药专业知识宣教第19页四、其它类舒必利（sulplride)作作用用特特点点对担心型精神分裂症疗效高，奏效快，有药品电休克之称。减轻幻觉和妄想作用，改进病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其它药品无效难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，所以锥体外系不良反应少。药理学抗精神失常药专业知识宣教第20页氯氮平（clozapine)作用特点作用特点本品属苯二氮类，为一广谱抗精神病药。抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药(serotonin-dopamineantagonist;SDA）。作用较强，其它药品无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状，而对情感冷淡、逻辑思维障碍等作用差。亦用于治疗躁狂症病人，对长久应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引发迟发性运动障碍也有显著改进作用。几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重是产生粒细胞降低或缺乏。此不良反应机制复杂，有遗传原因，免疫异常，也有直接毒性。多发生在用药开始阶段。及时发觉，马上停药，并主动抢救（如使用抗生素，输白细胞或输血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。艹卓药理学抗精神失常药专业知识宣教第21页利培酮(risperidone，维思通）作作用用特特点点是新近研制并投入临床使用第二代非经典抗精神病药品。适合用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪冷淡、社交退缩、少语）都有效，对认知功效及情感障碍亦有改进作用。但对兴奋症状疗效欠佳。因为本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应均轻，病人乐于接收，当前已成为一线药品，唯本品90年代才开始应用，正在积累经验。药理学抗精神失常药专业知识宣教第22页第二节 抗躁狂抑郁症药躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affectivedisorders)，是一个以情感病态改变为主要症状精神病。躁狂或抑郁二者之一重复发作单相型躁狂和抑郁二者交替发作双相型病因单胺学说可能与脑内单胺类功效失衡相关。NA躁狂（情绪高涨，联想灵敏，活动增多）NA抑郁（情绪低落，言语降低，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）药品治疗学基础 按单胺学说理论凡能提升中枢5-HT功效，降低NA功效抗躁狂症凡能提升中枢5-HT功效，提升NA功效抗抑郁症5-HT（共同基础）药理学抗精神失常药专业知识宣教第23页抑抑 郁郁 症症 药药抑郁症是情感障碍精神病一个，以情绪低落为主要症状，其病因与发作类型还未统一，分类和命名也不一致。心因性或反应性抑郁症（外界原因所致）内源性抑郁症（无显著外因）其它：更年期抑郁症、药源性抑郁症等发作表现：单相型情感障碍以抑郁症为主双相型抑郁和躁狂间隔发作抑郁症治疗应采取综合办法，药品治疗是其中主要部分，但不宜单纯依靠药品，比如对心因性抑郁症在诱因消除后常可自动缓解，并非都需用药，心理治疗和环境改进常起主要作用。当前应用抗抑郁症药都是按单胺假说建立动物模型筛选出来，故药理作用、不良反应等大同小异。药理学抗精神失常药专业知识宣教第24页三环类（三环类（TCAs）抗抑郁症药）抗抑郁症药丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepen，多虑平）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）阿米替林（amitriptyline）选择性5-HT再摄取抑制药非选择性单胺（）再摄取抑制药选择性NA摄取抑制药5-HTNA药理学抗精神失常药专业知识宣教第25页表1 三环类抗抑郁症药作用比较药品T1/2（h)抑制单胺类递质再摄取镇静作用抗胆碱作用5HTNA丙米嗪924+地昔帕明14760+阿米替林1740+多塞平824弱弱+药理学抗精神失常药专业知识宣教第26页丙米嗪（丙米嗪（imipramine,米帕明）米帕明）药理作用与机制对抑郁症患者，能显著提升情绪，精神振奋，消除自责，减轻运动抑制，连续用药23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。对正常人，不但不表现兴奋或提升情绪，反而出现思睡，乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。作作用用机机制制：属非选择性单胺再摄取抑制药，确切机制，尚不明确。当前认为，主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）再摄取，从而使突触间隙递质浓度增高，而发挥抗抑郁作用。药理学抗精神失常药专业知识宣教第27页 不良反应及注意1、外外周周抗抗胆胆碱碱反反应应本品可阻断M受体，引发口干、便秘、视力含糊等常见，可在用药过程中逐步消失，但可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，必须停药处理，必要时注射新斯明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。2、心心血血管管反反应应可见心率加紧，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。3、精精神神异异常常反反应应老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适合用于单相型抑郁症治疗。药理学抗精神失常药专业知识宣教第28页 其它抗抑郁症药其它抗抑郁症药马普替林（马普替林（maprotiline)和米安色林和米安色林(mianserin）为近年合成四环类抗抑郁症药，能选择性抑制NA再摄取，对5-HT再摄取无影响，特点为广谱抗抑郁药，含有奏效快，副作用小，临床适合用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。诺米芬新（诺米芬新（nomifensine）能显著抑制NA、DA再摄取，对5-HT再摄取抑制作用弱。抗胆碱作用及心血管作用极弱。适合用于各型抑郁症，尤其老年患者易接收。氟西汀（氟西汀（fluoxetine)和文拉法辛（和文拉法辛（Venlafaxine）是选择性5-HT再摄取抑制药，其作用与三环类药品相同，镇静作用、不良反应较少，对强迫症有效，也可用于神经性贪食症。药理学抗精神失常药专业知识宣教第29页 抗躁狂药抗躁狂药躁狂症是情感性精神障碍另一个表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。发病机制单胺学说5-HTNA碳酸锂（lithium carbonate）药理作用及机制本品主要以锂离子形式发挥作用。是治疗躁狂症首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症躁狂症状亦有很好疗效。药理学抗精神失常药专业知识宣教第30页 机制：1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对突触间隙中NA再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。2、增加色氨酸摄取，促进5-HT生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）信使作用（躁狂症时此系统作用显著增加）。药理学抗精神失常药专业知识宣教第31页 不良反应1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。2、锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效浓度约为0.81.25mmol/L，超出2mmol/L即可出现中毒。早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，能够致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。中毒时无解毒药。只有采取各种办法促进锂排出，必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。药理学抗精神失常药专业知识宣教第32页抗精神病药临床应用在精神科领域，几乎各类精神障碍，只要诊疗确定，都有可能接收抗精神病药治疗，其合理应用基本标准可归纳为：依据患者发病特点和不一样类型，选择药理作用恰当、种类尽可能少药品，使用最低有效治疗剂量，适当给药路径，维持最短必要疗程，争取最正确治疗效果并尽可能防止药品不良反应及毒副作用。精神疾病治疗应采取综合办法，包含药品治疗、心理治疗、音乐治疗、工作调整、环境改进等各方面处理，可大大降低该病复发率。其中，药品治疗能够有效控制精神症状和行为异常，促使病人平静、合作，便于接收心理治疗及其它疗法。所以，药品治疗在精神疾病治疗中占有主要地位，精神科医师可依据患者详细情况及临床经验灵活应用。药理学抗精神失常药专业知识宣教第33页