间质瘤专家共识.pptx

中国胃肠间质瘤诊疗治疗教授共识(年版)间质瘤专家共识第1页胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见间叶源性肿瘤,由突变c-kit或血小板源性生长因子受体(PDGFR)基因驱动;组织学上多由梭形细胞上皮样细胞偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表示阳性定义定义间质瘤专家共识第2页原发GIST切除术后危险度分级危险度分级肿瘤大小(cm)核分裂象数(/50HPF)肿瘤原发部位极低5胃10任意数值任何部位任何大小10任何部位5.05任何部位2.1-5.05v非胃起源5.1-10.05v非胃起源间质瘤专家共识第3页GIST治疗标准活检标准GIST手术适应症GIST手术标准分子靶向药品治疗标准间质瘤专家共识第4页活检标准活检标准手术前活检标准：术前活检可致肿瘤种植播散和出血，对于能够完整切除GIST,术前不推荐常规活检或穿刺需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功效者,术前可考虑行活检对于无法切除或预计难以取得R0切除病变,拟采取新辅助治疗之前推荐活检。经皮穿刺活检适合用于肿瘤已经播散或复发患者初发且疑似GIST者,术前如需排除淋巴瘤等,首选超声内镜引导下穿刺活检尽可能经过胃肠腔穿刺，以降低肿瘤针道转移和破裂种植风险。对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检。间质瘤专家共识第5页活检方式v（1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊疗，且偶可造成严重出血，仅适合用于病变累及黏膜病例。v（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT 引导下行CNB。v（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验单位可尝试内镜超声引导下FNA。但取得组织较少，诊疗难度常较大。v（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠病变，推荐此方式。v（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。间质瘤专家共识第6页GIST手术适应症对于D2 cm不足胃GIST（1）无症状者一旦确诊，应依据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等原因选择治疗方式。如无上述原因，应定时行内镜或内镜超声随访，如在随访中发觉肿瘤增大，应考虑手术切除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上不良原因，应主动手术切除。（2）伴出血或腹痛等临床症状者，应主动行手术切除。间质瘤专家共识第7页GIST手术适应症v 对于D2 cm不足胃GIST （1）评定无手术禁忌证、能到达R0 切除者，可直接行手术切除。v（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功效者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。间质瘤专家共识第8页GIST手术适应症不可切除原发、转移或复发GIST（1）在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评定，假如出现手术机会，可在疗效到达最大反应时行手术切除全部或部分病灶。（2）为缓解症状，在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，能够慎重选择全身情况良好病人，尽可能切除更多病灶。急诊手术适应证:在GIST引发完全性肠梗阻消化道穿孔保守治疗无效消化道大出血以及肿瘤自发破裂引发腹腔大出血时,须行急诊手术间质瘤专家共识第9页GIST手术标准 尽可能争取到达R0切除GIST极少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,普通情况下无须常规清扫术前或术中肿瘤破裂是预后较差主要原因之一，所以在完整切除肿瘤同时，应防止肿瘤破裂和术中播散,所以术中探查要细心轻柔GIST极少有组织间浸润生长，在完整切除前提下，推荐行所在器官有限部分切除。假如GIST 与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连同器官受累部分整块切除。R1切除是指切除肿瘤标本镜下切缘有肿瘤残留，没有证听说明再次手术可能有生存获益，普通不主张再次补充手术。间质瘤专家共识第10页 分子靶向药品治疗标准分子靶向药品治疗标准 v(一)GIST术前治疗 1.术前治疗意义:v（1）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地保留器官功效，降低手术风险，提升病人术后生存质量。v（2）对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大病人，能够降低医源性播散可能性。v（3）降低术后复发转移可能。间质瘤专家共识第11页 2.术前治疗适应证:推荐术前治疗前行基因检测突变分析，以排除对伊马替尼治疗耐药基因型。(1)术前预计难以到达R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出血破裂,可能造成医源性播散;(3)特殊部位肿瘤(如胃食管结合部十二指肠低位直肠等),手术易损害主要脏器功效;(4)肿瘤虽能够切除,但预计手术风险较大,术后复发率死亡率较高;(5)预计需要进行多脏器联合切除手术 3.术前治疗时间治疗剂量及手术时机选择:到达肿瘤最正确疗效后（通常612 个月）可进行手术，推荐伊马替尼术前治疗初始剂量从400 mg/d 提升至600 mg/d。肿瘤发生进展患者，如可完整切除病灶，应及时停用药品，准备手术治疗。4.术前停药时间及术后治疗时间:停药1周左右，术后,标准上只要患者胃肠道功效恢复且能耐受药品治疗,应尽快进行药品治疗v。间质瘤专家共识第12页v (二)GIST术后治疗 1.辅助治疗适应证:中高危复发风险患者，基因突变分析对于辅助治疗临床决议非常关键。辅助治疗前需进行c-kit和PDGFR-基因突变检测。2.辅助治疗剂量和时限:当前推荐伊马替尼辅助治疗剂量为400 mg/d;治疗时限:对于中危患者,应最少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者,辅助治疗时间为3年间质瘤专家共识第13页(三)转移复发或不可切除GIST治疗 伊马替尼是转移复发或不可切除GIST一线治疗药品,初始推荐剂量为400 mg/d 对于c-kit外显子9突变GIST患者,初始治疗能够给予伊马替尼600 mg/d，中止伊马替尼治疗将造成病情重复,肿瘤快速进展伊马替尼标准剂量失败后治疗选择:1)不足进展:表现为伊马替尼治疗期间,部分病灶出现进展,而其它病灶依然稳定甚至部分缓解在手术能够完整切除局灶进展病灶情况下,提议实施手术治疗,术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗对于部分无法实施手术GIST肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也能够考虑作为辅助治疗方式;而不宜接收局部治疗局灶性进展患者,能够增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗 2)广泛性进展:提议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后维持治疗:提议参加新药临床研究,或者考虑给予既往治疗有效且耐受性好药品进行维持治疗;也能够考虑使用其它分子靶向药品,如索拉非尼可能有一定治疗效果 间质瘤专家共识第14页分子靶向治疗 c-kit外显子11突变者对伊马替尼疗效最正确;PDGFRA D842V突变可能对伊马替尼与舒尼替尼治疗原发性耐药.舒尼替尼治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者生存获益优于c-kit外显子11突变患者;治疗继发性c-kit外显子1314突变者疗效优于继发c-kit外显子1718突变者间质瘤专家共识第15页研究分析证实,假如GIST患者血浆伊马替尼浓度低于1100 ng/ml,临床疗效降低,疾病很快进展(五)血药浓度监测间质瘤专家共识第16页(六)药品疗效判断原发性耐药：接收伊马替尼一线治疗36个月之内发生肿瘤进展继发性耐药：初始接收伊马替尼或舒尼替尼治疗取得肿瘤缓解或稳定后,伴随治疗时间延长再次出现肿瘤进展间质瘤专家共识第17页(七)随访标准 1.术后随访患者:GIST手术后最常见转移部位是腹膜和肝脏,(1)中高危患者应该每3个月进行CT或MRI检验,连续3年,然后每6个月1次,直至满5年;(2)低危患者应每6个月进行CT或MRI检验,连续5年;(3)因为肺部和骨骼转移发生率相对较低,提议最少每年1次胸部X线检验,在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描2.转移复发(或不可切除)或术前治疗患者:(1)治疗前必须行增强CT作为基线和疗效评定依据 (2)开始治疗后应最少每3个月随访,复查增强CT或MRI;假如包括治疗决议,能够适当增加随访次数 (3)治疗早期(前3个月)亲密监测非常主要,必要时能够行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗反应 (4)必须时应该监测血药浓度改变,指导临床治疗间质瘤专家共识第18页