髋关节-膝关节肩关节置换的新概念专家讲座.pptx

CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT TM SPRING The course objectives are:To facilitate faculty/participant discussion on contemporary hip,knee and shoulder arthroplasty use inclusive of design concepts,material advances and clinical results.To present solutions to difficult hip,knee and shoulder management problems as well as surgical techniques which assist their solution.To evaluate the use of current fixation methods in primary and revision procedures including cement,hydroxyapatite,porous coated,press fit and impaction grafting applications.To address current concerns regarding implant material limitations and biologic response as well as identify clinical intervention strategies.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第1页 使会议参加者对当前髋关节、膝关节及肩关节成形进行讨论，包含设计概念、材料发展和临床效果。提出对疑难髋关节，膝关节肩关节怎样处理问题，以及相关外科技术。评价当前固定方法在原发和翻修操作步骤应用，包含骨水泥压迫嵌入、压迫移植应用。发表当前一些新概念，如材料研制、生物反应、以及确认临床发展方向。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第2页Hip Arthroplasty:I.IntroductionA.DemographicsMorethan220,000fracturesofthehipoccureachyearinNorthAmerica.Cost-greaterthan9billiondollarhealthcarecostsperyear.eterogeneouspatientpopulation-somepatientsareactivecommunityambulatorsbutmanyarenursinghomeresidents.B.IssuesOptimaltreatmentofdisplacedfemoralneckfracturesremainscontroversial.Generalagreementthatpatientsregardlessofagewithnon-displacedorvalgusimpactedfractures(stable)willbetreatedwithinternalfixation.Generalagreementthathealthypatients60yearsoryoungeraregoodcandidatesforinternalfixation.However,treatmentofpatientsolderthan60yearsofageiscontroversial.C.Treatment OptionsInternalfixationArthroplasty髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第3页II.Questions1.Which patients with displaced femoral neck fractures should be treated with internal fixation?Factorsthatshouldbeconsideredincludeage,fracturetype,activitylevelandoverallhealth2.Should patients being treated with an arthroplasty procedure receive a unipolar,bipolar or total hip arthroplasty?3.Is there evidence based information to support these decisions?髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第4页III.Internal Fixation versus Prosthetic ReplacementA.Clinical Data1.Observational StudiesValuelimitedbyretrospectivedesign,potentialselectionbias2.Randomized trialsBiasdecreasedbyrandomizationHowever,randomizedtrialsassessedavarietyofdifferentarthroplastyoptionswhichmaynotbeclinicallyrelevanttodaySmallsamplesize:limittheabilityofthesetrialstoprovidedefinitiveguidancefortheorthopaedicsurgeon髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第5页B.Meta Analyses(Cochrane database,Bhandari et al)1.Summary Results of Meta-AnalysesArthroplastyreducestheriskofrevisionsurgery.Internalfixation-decreasedbloodloss,operativetime,bloodtransfusionandriskofdeepwoundinfection.Unfortunately,nodefinitivedifferenceswerenotedwithrespecttomortality,degreeofresidualpain,orfunctionallevelsbetweenthetwotreatments2.Primary Arthroplasty Versus Early Salvage After Failed Internal FixationConclusions:Patientsundergoinginternalfixationforadisplacedfemoralneckfractureneedtobeinformedthatifthistreatmentfailsandthatifacementedhipissubsequentlyperformed,theresultsmaynotbeasgoodasaprimaryhiparthroplasty.(McKinleyandRobinson,JBJS,)髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第6页IV.Treatment RecommendationsA.Internal Fixation Versus Arthroplasty1.Young and healthy patients(less than 60 years of age)internal fixation 2.Older patients-70 years of age or older-arthroplasty depending on activity level,overall health,bone stock 3.61-70 years of age-gray area,decision should be made based upon ability to obtain reduction,bone quality,general health,activity level and occupation.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第7页V.Arthroplasty Options For Treatment of Displaced Femoral Neck FracturesA.Treatment Options1.Decisions regarding treatment should be based on age,activity level quality of bone stock and overall health of the patient.2.Patients residing in nursing homes that are not community ambulators are probablybest treated with a unipolar arthroplasty as long as the hip joint is fairly well preservedB.Unipolar Versus Bipolar1.Assessed in a number of randomized trials and retrospective reviews.StudiesdonotfindadifferenceinoveralloutcomesorcomplicationratesbetweenunipolarandbipolararthroplastyTheextracostmaynotwarranttheuseofbipolarendoprosthesisinelderlypatients.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第8页C.Cemented Versus Uncemented Arthroplasties1.Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and they are of variable quality.2.In general,cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients.D.Total Hip Arthroplasty-Indications1.Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip.2.Based on the available data,it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第9页髋关节成形术髋关节成形术I髋关节成形术髋关节成形术A人口统计学人口统计学120多例髋关节骨折发生于北美（每年）2费用，每年消耗900亿美元保健费。3异源病人人口，有病人是小区主动活动者，有不少则是养老院居住人员。B焦点焦点1乐观治疗股骨颈移位仍有争论2普通共识是不论病人年纪，只要是非移位或外翻型骨折可采取内固定治疗3普通共识为60岁或不到60岁健康病人可作为内固定候选人。4于60岁以上病人能否治疗还有争论。C治疗方式治疗方式1内固定2关节置换术髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第10页II问题问题1哪些股骨颈移位病人适宜做内固定？哪些股骨颈移位病人适宜做内固定？选些原因包含年纪、骨折类型、活动水平和整体健康情况2经成形术病人能否接收单极、双极或全关节成形？经成形术病人能否接收单极、双极或全关节成形？3有没有证据可支持以上决定？有没有证据可支持以上决定？髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第11页III内固定与假体置换对比内固定与假体置换对比A临床资料临床资料1观察研究观察研究2任意试验任意试验因为任意性偏差下降但正因为任意试验才有不一样方式成形术，这些方式在现今临床上互不相关。少许标本数目限制了这些试验能够提供对骨外科明确指导。B总结结果总结结果成形术减低修正手术风险内固定降低血丢失，手术时间，输血和深部伤口风险可惜是以上两种手术之间没有明确相关死亡率，术后疼痛程度，功效恢复水平差异。2原发成形术对比内固定失败后早期挽救原发成形术对比内固定失败后早期挽救结论：因股骨颈骨折而移位作内固定病人应被通知假如此法治疗失败，假如水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第12页IV治疗推荐治疗推荐固定对成形术固定对成形术1年轻、健康病人（不足年轻、健康病人（不足60岁）宜内固定。岁）宜内固定。2老年病人（老年病人（70岁及以上者）宜成形术，视活动水平、岁及以上者）宜成形术，视活动水平、整体健康情况、骨贮备而定。整体健康情况、骨贮备而定。36070岁病人属于灰色区，手术决定应据能否得到恢岁病人属于灰色区，手术决定应据能否得到恢复骨性质，普通健康情况，活动水平和职业。复骨性质，普通健康情况，活动水平和职业。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第13页V治疗移位股骨颈骨折成形术方式治疗移位股骨颈骨折成形术方式A治疗方式治疗方式1手术应据年纪、活动水平，骨贮备性质及病人整体健手术应据年纪、活动水平，骨贮备性质及病人整体健康情况康情况2养老院病人，不是小区活动者，可能是单极成形术最养老院病人，不是小区活动者，可能是单极成形术最正确治疗对象，只要髋关节保留得相当好。正确治疗对象，只要髋关节保留得相当好。B单极对双极单极对双极经屡次任意试验和反馈得出以下观点经屡次任意试验和反馈得出以下观点研究没有发觉二者在总体结果和并发症率方面有差异老年病人负担不起双极内置假体和额外负担髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第14页C水泥对非水泥成形术水泥对非水泥成形术1经一些任意研究，而这些研究规模小，有许多可变经一些任意研究，而这些研究规模小，有许多可变原因原因2普通情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，普通情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生另一可能不利，掩盖了病人心肺问题。由此而发生另一可能不利，掩盖了病人心肺问题。D全髋成形术一适应症全髋成形术一适应症1本度重视髋关节退行性变本度重视髋关节退行性变2无炎症性关节炎史并伴退隐病变者无炎症性关节炎史并伴退隐病变者3据现有资料难以确定年纪大股骨颈骨折患者能从据现有资料难以确定年纪大股骨颈骨折患者能从THA中取得好疗效。中取得好疗效。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第15页非骨水泥假体手术适应证放宽，更能适应于年轻、活动量大病人，选择非骨水泥假体为适当患者进行首次置换。假体固定是否确切，包括到假体固定方式，骨长入以及假体表面处理，假体属于近端压配或是远端压配固定方式会直接影响股骨重建，取决于假体植入后股骨应力传导和应力遮挡，因为近端承载应力，造成股骨近端增生肥大；而远端因为应力在沿着假体和骨皮质传导过程中，造成远端应力遮挡，造成股骨远端骨吸收。怎样使植入假体后股骨在应力传导方向上与正常股骨相同，即怎样使假体生物力学性质更靠近于正常，远期稳定都是靠骨长入来完成。怎样能增加骨长入能力，许多人在假体表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及复合型等进行尝试，研究表明，微孔面骨长入可能性最大，不过微孔孔隙应确定在50200m时骨长入几率最大，又有些人在微孔表面进行了羟基磷灰石（HA）喷涂，为骨长入提供支架，也取得髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第16页了很好效果。现有一个新型工艺为电化学喷涂，其基本原理就是将喷涂物进行电解，让其以离子状态贴附在假体柄表面，不但使喷涂物厚度十分均匀贴附在假体表面，而且能够确保与微孔之间没有空隙，真正起到了骨长入传导作用。大腿痛是应用非骨水泥假体后最常见问题。文件报道大腿痛发生率在433%。原因普通认为是因为股骨假体远端对骨皮质在压力造成局部骨小梁微骨折以及局部骨内压增高所致，大腿痛症状会在术后早期较显著，后期会逐步减轻或消失，对于顽固性大腿痛，只能靠翻修手术去解除。怎样降低大腿痛发生率，是假体设计问题，这集中表达在设计时要求假体远端必须压配以期取得足够即期稳定。因为使用非骨水泥假体病人大多数含有年轻、活动量大特点，造成了作用于假体与骨质接触界面之间所承受应力增加、剪切力矩增加、假体之间发生撞击，活动量大还可增加金属与聚乙烯磨损碎屑，这些都是造成假体松动原因，所以翻修对于特定病人来讲有时是不可防止。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第17页适应证：适应证：活动量大，较年轻患者骨质生长潜能良好无显著骨质疏松标准髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形手术医生对非骨水泥全髋关节了解也是非常主要选择原因髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第18页禁忌证：禁忌证：急、慢性感染（局部感染或全身感染）髋关节有骨质缺损情况股骨正侧位形态有显著异常和畸形病人有严重骨质疏松不能进行配合病人髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第19页术后轻易发生问题：术后轻易发生问题：假体松动：假体松动：是置换术后最常见并发症感染：感染：是关节置换术后最严重并发症脱位：脱位：全髋关节置换术后较常见并发症骨折：骨折：能够发生在术中，也可见于术后髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第20页预防术后关节脱位办法：预防术后关节脱位办法：正确放置假体位置尽可能确保关节周围软组织张力术中安装假体之前充分利用试模检验关节活动度术后防止过分内收屈髋动作术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第21页假体颈领生物力学评价假体颈领生物力学评价 作用在股骨上生理性张应力是由生物负荷决定，张应力经过股骨头以大约16角度作用于股骨上。股骨所受到压力，主要有张力和弯曲应力，其协力是由生理负荷、负荷作用角度、颈干角以及股骨颈本身长度决定（图1）。股骨假体植入会改变这种正常压力，因为股骨颈切除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧正常张应力不再存在（图2）。假如股骨能保留符合自然生理张力外形，假体能够得到长久固定，而且能够使更多负荷直接传递下去。同短柄、窄接触面假体相比，符合股骨生理形态，在内外负荷传递侧含有宽敞、圆形接触面，这么长柄（170mm）假体会有更合理负荷分布，对于股骨来说，支撑假体颈领有着非常主要作用。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第22页Niedder发觉在使用St.Georg长柄（170mm）、柄横截面宽、有宽大颈领支撑在股骨上假体病例中，后只有34%发生股骨距吸收。在股骨固定假体不依靠颈领来支撑，广义上讲，必须依靠工程上所说锥形接触，在工程领域中，这类接触期长短是能够计算出来，因为材料特征是确定，两种组件设计是匹配，但活体骨骼上，这种估算是不存在。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第23页假体柄越短，假体固定区域也就越小。结果，水平分力就会分布到较小区域，这么会使单位面积上产生高应力。长柄假体（170mm）水平分力分布在一个较为宽大区域，这么能够保护起固定作用“悬空”假体，而且起到控制负荷经过股骨颈传递，靠近自然、生理力传递。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第24页全髋关节置换术中，骨水泥柄使用：全髋关节置换术中，骨水泥柄使用：老年病人骨质疏松患者股骨结构为C型者，指：过股骨小粗隆中点A点，作水平面平等线与外侧皮质有交点B点，在AB平面以下7cm处股骨内侧皮质为D点，如AB：CD=1，则这么结构称为股骨构为C型，则亦能够使用骨水泥柄。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第25页骨水泥柄优点：骨水泥柄优点：各种髓腔都能够使用对骨质疏松者尤为适用有感染风险者亦可使用骨水泥反应：骨水泥反应：在骨水泥分子聚合时反应，在其从液态变成固态时中间阶段“面团期”置入，反应较小。对肝脏毒性反应，损害肝功效。对心脏传导系统反应，使心跳停搏血压下降发生休克预防骨水泥反应办法：预防骨水泥反应办法：术前扩容、输液置入骨水泥时，需在面团期骨髓腔处理，扩大脉冲式冲洗，将髓腔内血与脂肪滴冲光。应用第三代骨水泥质量好。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第26页全髋关节置换术后感染诊治：全髋关节置换术后感染诊治：早期和近年关节置换感染率研究欧洲全髋置换早期感染率（Charnley）：6.8%北美全髋置换早期感染率（Willson）：11%北美学者提出：普通手术室+常规用预防性抗生素Charnley提出：超净（单向层流）手术室髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第27页全髋关节置换术后感染诊治：全髋关节置换术后感染诊治：一、髋置换术后感染流行病学一、髋置换术后感染流行病学预防性抗生素研究（Lidwell）接收预防性抗生素治疗感染率：0.6%未接收预防性抗生素组感染率：2.3%普通手术室与超净手术室调查：普通手术室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超净手术室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染率无统计学上差异髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第28页全髋关节置换术后感染诊治：全髋关节置换术后感染诊治：二、人工关节术后感染细菌学研究二、人工关节术后感染细菌学研究大多数分离出革兰氏阳性细菌，90%为葡萄球菌两大组全髋术后感染研究（美）表皮葡萄球菌分别为49%和45%金黄葡萄球菌分别为40%和23%革兰阴性杆菌为15%，常为混合感染厌氧菌约为20%（过去），近十年为710%，最常见为消化球菌（PetococusSP）髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第29页全髋关节置换术后感染诊治：全髋关节置换术后感染诊治：三、人工关节术后感染诊疗三、人工关节术后感染诊疗全髋关节术后感染分期分三期（依发病时间、临床症状）早期：经典术后感染症状感染性血肿表浅感染深部感染中期：术后连续性疼痛，深部感染诊疗延迟至术后为624月晚期：置换后髋不痛感染发生在术后2年以后髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第30页全髋关节置换术后感染诊治：全髋关节置换术后感染诊治：四、人工关节术后感染治疗四、人工关节术后感染治疗翻修术中改变手术指征：术中发觉有脓液如有混浊性脓液或肉芽组织存在应做涂处片或组织做冰冻切片检验涂片阳性或冰冻切片检验肉芽组织有急性炎症表现应中止手术结论：凡能证实有活动性感染存在时应考虑改行二期置换髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第31页全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带后交叉韧带功效后交叉韧带功效限制胫骨后移膝关节屈曲时，增加张力膝关节屈曲时，产生向后滚动现象保留后交叉韧带全膝关节置换保留后交叉韧带全膝关节置换优点：提供正常功效，尤其是爬楼负担胫股关节切应力，保护假体和骨界面稳定保留后交叉人工全膝关节置换保留后交叉人工全膝关节置换缺点：外科手术暴露要求高严重畸形患者不适用胫骨和股骨顺应性欠佳，增加磨损髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第32页PCL切除优点：向后滚动切除优点：向后滚动后交叉韧带产生正常向后滚动现象运动学研究发觉：在屈曲110度范围内，内侧髁不产生向后滚动因为胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动PCL切除优点：稳定性切除优点：稳定性在伸膝和屈曲90度位，平衡关节间隙，能够用取得良好稳定性纠正内外翻轻易PCL切除优点：步态切除优点：步态在平地上术后步态没有差异爬楼功效没有显著可检测到差异前倾，屈曲度降低，可能造成胫骨假体载荷降低髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第33页PCL切除优点：假体应力切除优点：假体应力理论上，PCL承载对临床影响较小不保留后交叉韧带假体松动率与不保留者相近PCL切除优点：降低磨损切除优点：降低磨损PCL切除有利于改进胫股关节假体表面顺应性髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第34页肩关节置换术肩关节置换术手术指征：手术指征：肩关节骨性强直肩关节类风湿性骨关节炎骨关节炎创伤性肱骨头粉碎性骨折（关肩置换）禁忌症：禁忌症：肩部及全身感染者肢体瘫疾者神经源性关节病上肢功效有丧失者。（术后不能主动活动者）由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功效者，如肩周炎者。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第35页手术注意点：手术注意点：病人体位，与普通肩部手术相同，术肩抬高2530。手术切口与显露：锁骨外1/3喙突与角肌止关保留肩胛下肌长度，不能损伤腋神经。肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方1.5cm处、肱骨头前外侧方向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上T型手柄，从小号开始扩髓，引皮质有阻力为止。安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。肩胛盂准备：术前摄片要求：肩胛盂轴位片，CT在三维重建，层扫描，MRI检验，来了解肩胛盂中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂大小，切除关节盂软骨面，打磨成形，开槽，置入适当关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合肩胛下肌。术后处理：术后处理：术后第1天，作肩关节被动活动，站立位摆钟活动和卧位，外展及外旋活动。术后24天出现，14天可达肩关节0位。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第36页羟茎磷灰石双涂层羟茎磷灰石双涂层特点：特点：表面粗糙度为210.95微米。微孔直径为由内向外：9.23480.3微米微孔涂层平均百分比由内部14.9%到外表面73.3%厚度为35150微米，结度为5060%茎磷灰石表面加入微孔粗糙面上。优点：优点：确保假体早期固定有足够微孔确保外骨生长，使假体稳定。提升假体与骨接触面机械固定，有利于骨修复过程。使病人能够早期活动。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第37页高分子聚乙烯内衬高分子聚乙烯内衬特点：特点：可腔模压制造有更加好融凝聚协力纯度好，分子量很高一个树脂。有更高极限强度，增加耐磨性。优点：优点：金属臼杯紧密压配，降低内怀与臼之间微动。使内衬与金属怀之间到达最大程度匹配，降低塑性变形，降低二层之间活动度，从而降低聚乙烯磨屑产生。增加怀与髋臼稳定性。聚乙烯内衬有不一样规格，22mm、26mm、28mm、32mm，适应各种不一样选择。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第38页髋臼返修时生骨蛋利用：髋臼返修时生骨蛋利用：无菌松动是THA术后一个长久并发症，必须要有自体骨移植，有三个原因影响到臼重建。继发微粒碎片之后骨丢失适应性骨垂塑和应力摭盖现象。继发于假体大小，材料性质和其表面特征。假体与骨接触面上界面应力不平衡。骨吸收潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微粒碎片存在，这与植入物材料相关，手术有微粒碎片存在，这与植入物材料相关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自体骨填充缺损处，RobertL，提出使用生骨蛋白来治疗骨缺损，生骨蛋白提供多孔三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白能够在植骨时作为一个辅助材料，促进植骨愈合。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第39页DVT Prophylaxis:Better Living Through Chemistry Opposes Paul A.Lotke,M.D.Duringthepastdecade,theprevalenceofsymptomaticpulmonaryemboliaftertotaljointsurgery,hasbeenreducedtolessthan1%,andtherateoffatalpulmonaryemboliisonly0.1to0.2%.Thisprevalenceissurprisinglysimilarwithmostprophylacticregimens.Thisreductionisbelievedduetoearlymobilization,betteranesthesiaandshortersurgicaltimes.Despitetherelativelylow-incidenceoffatalpulmonaryemboli,thedebatecontinuesastothebestmethodstopreventthromboembolicdisease.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第40页Mostofthecurrentrecommendationsforprophylaxisarebasedonthevenographicevidenceofdeepvenousthrombosis,yettheredoesnotseemtobeadirectcorrelationbetweenthepresenceofDVTandPE.AproportionatereductioninDVTdoesnotresultinasimilarreductionintheprevalenceofpulmonaryemboliorfatalPE.Therefore,DVTmaynotbeanappropriatesurrogatemarkerforthepatientsatriskforpulmonaryemboli,andleadustoquestiontherecommendationsbasedsolelyonDVT.Whilepulmonaryembolismisrecognizedtobearisktopatientsaftertotaljointarthroplasty,itiscurrentlysignificantlylowerthanpreviouslythoughtandmustbebalancedagainsttherisksofpotentialbleedsfromchemotherapeuticprophylacticagents.Thebleedingcomplicationscanbeincreasedanywherefrom2%to5%.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第41页Aspirinisknowntoinhibitplateletfunctionimmediatelyandcompletelyfortheentirelifespanoftheplateletandhasbeeneffectiveinreducingthrombiforavarietyofclinicalproblems.It appears to protect patients from PE with minimal addedrisks.Ourevaluationof2.850consecutiveprimarytotalkneeshasshownafatalpulmonaryembolismrateof0.1%inpatientsusingaspirin,325mgtwiceadayfor6weeks.Thiscomparesfavorablytootherregimens.Balancingourresultswithaspirin,alongwithearlymobilization,morerapidsurgery,betteranesthesiaandreducedbleedingrisks,wecontinuetorecommendaspirinasourchemoprophylacticagentofchoice.髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第42页预防预防DVT（深静脉血栓）（深静脉血栓）在过去中，在全关节手术之后发生有症状肺栓塞降低到？，因其死亡率只是0.10.2%，这种结果与大多数预防方案惊人相同，降低原因于早期活动，麻醉效果很好和手术时间较短，尽管致命肺栓塞发生率相对较低，关于预防血栓栓塞该用什么最好方法仍有争论。现在大多数推荐为预防方案基于深静脉血栓所见症状，但DVT存在和PE之间并没有直接关联，DVT成百分比下降并不意味着PE发生也一样会下降，所以不能把DVT作为有PE危险病人替换标志，不禁要问基于单DVT方案是否现实。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第43页即使全关节手术之后病人被认为会发生PE高风险，但比之过去已低许多必须应用化疗预防药品抵抗可能出血危险，出血并发症在任何部位都有增加2%-5%危险。Aspirin已公认能马上完全在整个生存期抑制血小板功效，并有效地降低各种原因引发血栓，它能够使患者预防PE只有极小风险，在2850例原发全膝关节患者中用Aspirin病人因PE死亡仅是0.1%股骨为325mgbid，6周，比起其它治疗方案要比得多。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第44页70年代用小剂量肝素来预防深静脉血栓。80年代用小剂量华法林来预防血栓形成。90年代用低分子肝素使用血栓素抑制剂，Xa抑制剂。据美国资料，如不采取预防办法，则50%下HR病人，60%TKR病人全发生DVT。使用华法林后危险性下降了2025%，使用低分子肝素比华法林使用好50%，使用Xa抑制剂fondaparinax比低分子肝素提升疗效55%。Aspirin对降低肺动脉栓塞有特效。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第45页全髋关节置换术中：全髋关节置换术中：光滑假体柄与粗糙假体柄不一样：同时植入同一个病人，25小时后，双侧假体分层扫描：表面光滑假体柄表面粗糙假体柄假体与骨表面：完全失去连接与骨连接，无透亮线有没有移位：无移位无移位横向移位：无无纵向下沉：10-20cm表面有擦迹2-3cm假体与骨接触面程度或与骨水泥界面接触，是人工假体寿命关键所在。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第46页假体几何形状与假体界面在受力后蠕动，能够引发假体周围骨吸收，或使骨水泥失去与假体连接，引发应力集中，造成假体松动或移位。臼杯聚乙烯磨损微粒可进入骨髓腔，到达磨损部位，造成应力集中，假体松动。金属微粒亦能够造成假体松动。骨水泥厚度要大于3mm，才能使关节稳定。光滑人工柄最好是无领，它下沉能够使股骨紧密接触。（在允许范围内）髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第47页讨讨 论：论：骨水泥置入人工关节时，病人死亡率怎样？骨水泥置入人工关节时，病人死亡率怎样？怎样来防止？怎样来防止？骨水泥术中死亡率为0.01%，与外伤、心脏、肺功效及全身情况相关，提升氧分压及注意电解质平衡能够降低其发生率。放入骨水泥时，由软硬，可使血压下降1030mmHg心率增加1020次者，占20%心率紊乱者15%发病突然，无先兆症状。当前，对关节置换术中，骨水泥反应而危及生命问题研究极少，文件资料不多。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第48页需要搞清楚问题：骨水泥是什么？它结构式怎样？骨水泥反应是过敏？还是其它原因？骨水泥使用前可否做皮试？或其它何种检验？骨水泥毒性反应是怎样作用？因放置于骨髓腔内或髋臼内，是怎样作用到其它系统？与机体免疫功效有否关系？与创难过肺功效关系怎样解释？骨水泥假体失效原因较多，与其力学效应相关：骨水泥技术分级AD级骨水泥产品：13代骨水泥第1代失败率为：30%第2代失败率为：510%第3代失败率：L5%，使用远段加塞加压，扩容，假体位置放正确，少孔隙率。可吸收骨水泥髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第49页非骨水泥柄远程效果非骨水泥柄远程效果生物学固定再好应力作用压配正确，力学作用无影响钛合金多孔表面柄效果钛合金多孔表面柄效果有效低弹性模量与骨紧密结合降低应力遮盖现象孔直径在100400cm圆锥形非骨水泥柄圆锥形非骨水泥柄应力遮盖大腿痛，是当前未处理问题磨损和微粒碎硝是各种并发症原因股骨头坏死病例：头坏死40%能够作粗隆或骨盆截骨，改变其负重面股骨头坏死表面置换术，适合用于年轻人，头表面坏死小于50%，可作双筒型半髋关节置换术，条件是年轻，髋臼正常，但能够影响股骨头下应力改变，造成早期松动，发生再次疼痛，磨损髋臼。髋关节，膝关节肩关节置换的新概念第50页股骨头坏死全髋关节置换股骨头坏死