血气分析四步简易判定法专家讲座.pptx

血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法第1页血血气气分分析析仪仪尽尽管管越越来来越越复复杂杂，但但其其基基本本原原理理是是依依据据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程式设计出来。方程式设计出来。HCO3方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3血血气气分分析析仪仪可可提提供供多多个个血血气气指指标标，如如 pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、ABAB、SBSB、BBBB、BEBE等等。但但其其中中最最基基本本血血气气指指标标是是pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3，其它指标是由这，其它指标是由这3 3个指标计算或派生出来。个指标计算或派生出来。血气分析四步简易判定法第2页n二规律、三推论二规律、三推论l规律规律1：HCO3-、PaCO2代偿同向性和极限性代偿同向性和极限性同向性同向性：机体经过缓冲系统、呼吸和肾调整以维持血液和组织液：机体经过缓冲系统、呼吸和肾调整以维持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）生理目标）生理目标 极限性极限性：HCO3-原发改变，原发改变，PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发改变，原发改变，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为1245mmol/L。l推论推论1：HCO3-/PaCO2相反改变必有混合性酸碱失衡相反改变必有混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2显著异常而显著异常而PH正经常有混合性酸碱失衡正经常有混合性酸碱失衡血气分析四步简易判定法第3页l规律规律2：原发失衡改变：原发失衡改变代偿改变代偿改变l推论推论3：原发失衡改变决定：原发失衡改变决定PH偏向偏向例例1：血气：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡原因。判断原发失衡原因例例2：血气：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡原因。判断原发失衡原因血气分析四步简易判定法第4页n三个概念三个概念l阴离子间隙（阴离子间隙（AG）定义：定义：AG血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（未测定阳离子（UC)依据体液电中性原理：体内阳离子数依据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子，Na+UCHCO3-+CL-+UAAGUAUCNa+-（HCO3-+CL-）参考值：参考值：816mmol意义：意义：1）16mmol，反应，反应HCO3-+CL-以外其它阴离子如乳酸、以外其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA降低或降低或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症血气分析四步简易判定法第5页例：例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析分析单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常”，但结合电，但结合电解质水平，解质水平，AG=26mmol，16mmol，提醒伴高，提醒伴高AG代代谢性酸中毒谢性酸中毒血气分析四步简易判定法第6页l潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高，潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内应有应有HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反应高掩盖作用，正确反应高AG代酸时等量代酸时等量HCO3-下降下降2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖代碱和三重酸碱失衡中代碱存在代酸掩盖代碱和三重酸碱失衡中代碱存在 血气分析四步简易判定法第7页例：例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提醒存在高，提醒存在高AG代酸，掩盖了真实代酸，掩盖了真实HCO3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。血气分析四步简易判定法第8页l代偿公式代偿公式1)代谢代谢(HCO3-）改变为原发时：）改变为原发时：代酸时：代偿后代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82代碱时：代偿后代碱时：代偿后PaCO2升高水平升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-5血气分析四步简易判定法第9页2)呼吸呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发HCO3-改变分急改变分急性和性和慢性（慢性（35天），其代偿程度不一样天），其代偿程度不一样:急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发）改变时，所继发HCO3-改变为改变为34mmol慢性呼吸性酸中毒时：代偿后慢性呼吸性酸中毒时：代偿后HCO3-升高水平升高水平(HCO3-）=0.35PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后慢性呼吸性碱中毒时：代偿后HCO3-降低水平降低水平(HCO3-）=0.49PaCO21.72血气分析四步简易判定法第10页一、看一、看pH pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pH pH值：为动脉血中值：为动脉血中HH+浓度负对数，正常值为浓度负对数，正常值为7.357.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。pHpH值有三种情况：值有三种情况：pHpH正常、正常、pHpH、pHpH。pH pH正常：可能确实正常或代偿性改变。正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包含碱或酸中毒包含：代偿性和失代偿碱或酸中毒。：代偿性和失代偿碱或酸中毒。血气分析四步简易判定法第11页 pHpH值能处理是否存在酸值能处理是否存在酸/碱血症，但碱血症，但是是 1.1.不能发觉是否存在（不能发觉是否存在（pHpH正常时）代偿性酸碱平衡正常时）代偿性酸碱平衡失调；失调；2.2.不能区分是（不能区分是（pHpH异常时）呼吸性或是代谢异常时）呼吸性或是代谢性酸性酸/碱平衡失调。碱平衡失调。例例1.pH1.pH值正常有值正常有3 3种情况：种情况：HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3数值均正常数值均正常范围内。范围内。HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，即使，即使PHPH值正常，但单看值正常，但单看pHpH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例例2.pH2.pH可能是可能是HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3引发，单看引发，单看pHpH值无法值无法区分这两种情况。区分这两种情况。血气分析四步简易判定法第12页二、看原发原因：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调二、看原发原因：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性原发性HCOHCO3 3增多或降低是代谢性碱或酸中毒特征增多或降低是代谢性碱或酸中毒特征 代代碱碱：低钾低氯：低钾低氯;代酸：代酸：1.1.产酸多：乳酸、酮体产酸多：乳酸、酮体;2.2.获酸多：阿司匹林；获酸多：阿司匹林；3.3.排酸障碍：肾脏病排酸障碍：肾脏病;4.4.失碱：腹泻等造成酸中毒失碱：腹泻等造成酸中毒;原发性原发性H H2 2COCO3 3增多或降低是呼吸性酸或碱中毒特征增多或降低是呼吸性酸或碱中毒特征血气分析四步简易判定法第13页原发原因判定：原发原因判定：由病史中寻找由病史中寻找主要依据主要依据由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据例例1 1：HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，pHpH值正常。值正常。若病史中有上述若病史中有上述4 4种原发性获酸情况，则种原发性获酸情况，则HCOHCO3 3为原发性改变，而为原发性改变，而H H2 2COCO3 3为继发为继发性或代偿性改变，即诊疗为代偿性代谢性酸中毒。性或代偿性改变，即诊疗为代偿性代谢性酸中毒。如病史中如病史中有原发性有原发性H H2 2COCO3 3改变，改变，HCOHCO3 3则为继发性或代偿性改变，即诊则为继发性或代偿性改变，即诊疗为代偿性呼吸性碱中毒。疗为代偿性呼吸性碱中毒。血气分析四步简易判定法第14页三三、看看“继继发发性性改改变变”：是是否否符符合合代代偿偿调调整整规规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在在单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分分数数中中确确定定一一个个变变量量为为原原发发性性改改变变后后，另另一一个个变变量量即即为为继继发发性性代代偿偿性性反反应。应。而而在在混混合合性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分分数数中中确确定定一一个个变变量量为为原原发发性性改改变变后后，另另一一个个变变量量则则为为又又一一个个原原发发性性改变，为讨论方便，称为改变，为讨论方便，称为“继发性改变继发性改变”。血气分析四步简易判定法第15页 在在酸酸碱碱紊紊乱乱时时，机机体体代代偿偿调调整整（继继发发性性改改变变）是有一定规律。是有一定规律。代偿规律包含：代偿规律包含：1.1.方向方向 2.2.时间时间 3.3.代偿预计值代偿预计值 4.4.代偿极限代偿极限血气分析四步简易判定法第16页1.1.代代偿偿方方向向：应应同同原原发发性性改改变变相相一一致致，确确保保pHpH值在正常范围。值在正常范围。HCO3（原发性）（原发性）如如单纯性（不一定是）代谢性单纯性（不一定是）代谢性H2CO3（继发性）（继发性）酸中毒酸中毒HCO3（原发性）（原发性）又如又如则为混合性代碱合并呼碱则为混合性代碱合并呼碱H2CO3（原发性）（原发性）血气分析四步简易判定法第17页 2.2.代偿时间：代偿时间：代谢性酸碱紊乱引发呼吸性完全代偿需代谢性酸碱紊乱引发呼吸性完全代偿需121224h24h。呼呼吸吸性性酸酸碱碱平平衡衡失失调调引引发发代代谢谢性性完完全全代代偿，急性者需数分钟，慢性者需偿，急性者需数分钟，慢性者需3 35 5天天。血气分析四步简易判定法第18页 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.3.代代偿偿预预计计值值：继继发发改改变变是是能能够够用用图图表表和和经经验验公式计算公式计算“继继发发性性改改变变”在在代代偿偿预预计计值值范范围围内内为为单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱，不不然然代偿不足或过分为混合性酸碱平衡失调。代偿不足或过分为混合性酸碱平衡失调。血气分析四步简易判定法第19页失衡类型 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4.4.代偿极限代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限，这一极限称为代偿极限。血气分析四步简易判定法第20页 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 例例3 3.过分换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59,PaCO2 20mmHg,HCO323mmol/L。按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3预计PaCO2 预计HCO316AG16可可能能有有代代酸酸，AG30 AG30 mmol/Lmmol/L必必定有代酸。定有代酸。依据依据AGAG将代谢性酸中毒分为将代谢性酸中毒分为2 2类：类：高高AG,AG,正常血氯性代谢性正常血氯性代谢性酸中毒。酸中毒。高血氯高血氯,正常正常AGAG性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。血气分析四步简易判定法第22页 当高当高AGAG性代酸时，性代酸时，AGAG升高数恰好等于升高数恰好等于HCOHCO3 3下降值时，既下降值时，既AG=HCOAG=HCO3 3，于是由，于是由AGAG派生出一个潜在派生出一个潜在 HCO HCO3 3 概念。概念。潜在潜在HCOHCO3 3=AG+=AG+实测实测HCOHCO3 3。当潜在。当潜在HCOHCO3 3 预计预计HCOHCO3 3示有代示有代碱碱存在。存在。AGAG在二重酸碱失调中应用在二重酸碱失调中应用 例例1.1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12,pH 7.12,PaCOPaCO2 2 84.6mmHg,HCO84.6mmHg,HCO3 3 26.6mmol/L26.6mmol/L，NaNa+137mmol/L137mmol/L，ClCl 85mmol/L85mmol/L。AG=Na AG=Na+（HCOHCO3 3+cl+cl）=137-(26.6+85)=25.4=137-(26.6+85)=25.4正常正常1616 AG=25.4-16=9.4 AG=25.4-16=9.4 诊疗：慢性呼酸并代酸诊疗：慢性呼酸并代酸血气分析四步简易判定法第23页 例例2.2.PH PH7.7.4 4，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，HCOHCO3 320mmol/L20mmol/L，NaNa+130mmol/L,CI130mmol/L,CI90mmol/L90mmol/L AG=Na AG=Na+-（HCOHCO3 3+cl+cl）=130-(20+90)=20 =130-(20+90)=20 AG=20-1 AG=20-16 6=4 4 潜在潜在HCOHCO3 3=实测实测HCOHCO3 3 +AG=20+AG=20+4 4=2=24 4 预计值预计值=24-AG=24-=24-AG=24-4 42020 诊疗：潜在诊疗：潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3 提醒代酸合并代碱。提醒代酸合并代碱。血气分析四步简易判定法第24页AG在三重酸碱失调中应用在三重酸碱失调中应用判断步骤：判断步骤：确定呼酸确定呼酸/呼碱呼碱 计算计算AGAG定代酸定代酸计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3定代碱。定代碱。例例1.1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某某肺肺心心病病，呼呼吸吸衰衰竭竭合合并并肺肺性性脑脑病病者者，用用利利尿尿剂剂和和激激素素等等治治疗疗，血血气气电电解解质质为为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述按前述3 3步骤：步骤：原发性改变定呼酸原发性改变定呼酸 AG AG为为2828定代酸定代酸 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3 =50 50 1212定代碱。定代碱。血气分析四步简易判定法第25页 例例2.2.呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某某冠冠心心病病左左心心衰衰患患者者合合并并肺肺部部感感染染、呼呼吸吸困困难难3 3天天而而住住院院，血血气气电电解解质质为为：pH7.7,pH7.7,PaCOPaCO2 216.6mmHg 16.6mmHg,HCOHCO3 320mmol/L20mmol/L，NaNa+120mmol/L 120mmol/L，ClCl70mmol/L70mmol/L。按前述按前述3 3步骤：步骤：原发性改变定呼碱原发性改变定呼碱 AG AG为为3030定代酸定代酸 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3=3413410 0 定代碱。定代碱。血气分析四步简易判定法第26页酸碱失衡治疗标准酸碱失衡治疗标准总则：总则：1.1.病因治疗病因治疗 2.2.改进呼吸与循环改进呼吸与循环 3.3.纠正酸或碱中毒（使纠正酸或碱中毒（使pHpH值恢复或靠近正常）值恢复或靠近正常）4.4.调整水电平衡调整水电平衡血气分析四步简易判定法第27页11代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功效障碍等。病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功效障碍等。酸中毒严重者给予酸中毒严重者给予5%NaHCO5%NaHCO3 3：按按 碱缺公式先补碱缺公式先补1/21/2：=BDW(kg)/4=mmol=BDW(kg)/4=mmol 或或 =HCO=HCO3 31.12W(kg)=ml1.12W(kg)=ml 或按或按 pH pH7.107.10先补先补100ml100ml，7.207.20先补先补50ml50ml，3030-6060分钟后，复分钟后，复 查血气并调整用量。查血气并调整用量。补补K K+（酸中毒纠正后（酸中毒纠正后K K+内移、尿排出及稀释，血内移、尿排出及稀释，血K K+）；）；补补CaCa2+2+（游离（游离CaCa2+2+降低而发生低降低而发生低CaCa2+2+症状）症状）注意纠酸勿过快，预防呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒注意纠酸勿过快，预防呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒 （血脑屏障对（血脑屏障对H H+透过快而对透过快而对HCOHCO3 3透过慢）透过慢）血气分析四步简易判定法第28页2 2 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：病因治疗，处理幽门梗阻等引发呕吐原因。病因治疗，处理幽门梗阻等引发呕吐原因。轻症者输适量轻症者输适量NSNS或或GNSGNS即可。氯化铵即可。氯化铵1g1g，tidtid。注意补充注意补充K K+、ClCl。重症者给予酸化剂重症者给予酸化剂:2%2%氯化铵氯化铵20-40ml20-40ml（肝病者禁用），（肝病者禁用），氨基酸液氨基酸液500-1000ml500-1000ml，盐酸精氨酸盐酸精氨酸2020克，克，乙酰醋胺乙酰醋胺250-750mg/250-750mg/日，日，0.1 0.1当量稀盐酸当量稀盐酸25-50ml/25-50ml/小时静脉滴注。小时静脉滴注。血气分析四步简易判定法第29页3 3 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：病因治疗，改进通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等病因治疗，改进通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等 必要时建立人工气道及机械通气。必要时建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒时，因慢性呼吸性酸中毒时，因HCOHCO3 3代偿性增加，代偿性增加，PaCO PaCO2 2降低速度不宜过快（每小时降低速度不宜过快（每小时5mmHg5mmHg），），以免增加以免增加HCOHCO3 3不及由肾排出，造成碱中毒。不及由肾排出，造成碱中毒。pHpH7.27.2或合并代酸可补碱。或合并代酸可补碱。急性呼吸性酸中毒时，常伴高急性呼吸性酸中毒时，常伴高K K+血症，应注意纠正血症，应注意纠正血气分析四步简易判定法第30页4 4 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：病因治疗。病因治疗。镇静剂使用。镇静剂使用。重复呼吸、降低通气量或延长通气死腔重复呼吸、降低通气量或延长通气死腔（使用呼吸机者）（使用呼吸机者）吸入含吸入含5%CO5%CO2 2氧气。氧气。发生低血发生低血CaCa2+2+者应予静脉补充者应予静脉补充CaCa2+2+剂。剂。血气分析四步简易判定法第31页