血液透析导管相关性感染新版.pptx

血液透析导管相关性感染血液透析导管相关性感染-5-4血液透析导管相关性感染新版1/27v血液透析导管相关性感染定义和分类血液透析导管相关性感染定义和分类v导管相关性感染临床表现导管相关性感染临床表现v导管相关性感染诊疗和致病菌导管相关性感染诊疗和致病菌v导管相关性感染流行病学导管相关性感染流行病学v导管相关性感染治疗导管相关性感染治疗v导管相关性感染预防导管相关性感染预防血液透析导管相关性感染新版2/27导管相关性感染分类导管相关性感染分类v血管通路相关感染血管通路相关感染v局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染v菌血症或败血症菌血症或败血症v出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染v隧隧道道感感染染指指永永久久性性导导管管袖袖套套口口以以内内隧隧道道部部分分感感染染,较较出口处感染更为严重，常引发菌血症出口处感染更为严重，常引发菌血症血液透析导管相关性感染新版3/27临床表现临床表现v局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等v菌血症或败血症菌血症或败血症v可没有局部感染症状体征可没有局部感染症状体征v原因不明发烧、寒战等原因不明发烧、寒战等v不不经经典典者者还还可可表表现现为为不不明明原原因因低低热热、体体温温偏偏低低、嗜嗜睡睡、意意识含糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒识含糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒v迁移性感染症状、体征迁移性感染症状、体征v皮肤瘀点及脓疱等皮肤瘀点及脓疱等v细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功效不全细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功效不全v肺栓塞引发胸痛、咯血、呼吸衰竭肺栓塞引发胸痛、咯血、呼吸衰竭v脑脓肿引发神经精神症状脑脓肿引发神经精神症状血液透析导管相关性感染新版4/27导管相关性感染诊疗导管相关性感染诊疗v局部感染局部感染v局部红肿、热、痛、压痛局部红肿、热、痛、压痛v分泌物，尤其脓性分泌物分泌物，尤其脓性分泌物v分泌物培养分泌物培养v皮肤拭子培养皮肤拭子培养血液透析导管相关性感染新版5/27诊疗诊疗v临床表现临床表现v外周血培养外周血培养v阳性率约阳性率约30 60v屡次培养屡次培养v管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养v与血培养同菌株与血培养同菌株v菌落数高于外周血培养菌落数高于外周血培养4 4倍倍v拔拔除除导导管管：血血培培养养阴阴性性，而而不不能能排排除除导导管管相相关关性性感感染染，可可拔拔除导管，拨管后除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊疗内临床症状好转可诊疗v排除其它部位感染：排除其它部位感染：肺部感染、胃肠道等发烧性疾病肺部感染、胃肠道等发烧性疾病v迁移部位感染灶迁移部位感染灶血液透析导管相关性感染新版6/27流行病学流行病学v日本日本7 7个透析中心，个透析中心，796796例患者，例患者，4,1344,134病人月，血管通路相关病人月，血管通路相关性感染率为性感染率为3.5/1003.5/100病人月病人月v高危原因高危原因v不一样透析单位，不一样透析单位，RR 1RR 14.14.1v导管血管通路导管血管通路v低蛋白血症，低蛋白血症，RR 2.4RR 2.4v尿素氮下降率，尿素氮下降率，RR 2.2 RR 2.2 v住院，住院，RR 4.9RR 4.9v血管通路相关性感染发生率高血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis.,37(6):1232-40血液透析导管相关性感染新版7/27流行病学流行病学v48%48%73%73%血透患者菌血症是因血管通路感染诱发血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v病死率为病死率为8%8%25%25%v感染复发率为感染复发率为14 5%14 5%44%44%v迁迁移移性性感感染染合合并并症症(细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎、硬硬膜膜外外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)发生率高，达发生率高，达14.5%14.5%44%44%KI,1999KI,1999血液透析导管相关性感染新版8/27流行病学流行病学时间时间 作者作者 血管通路血管通路 感染率感染率1999 Bachleda 本身血管内瘘本身血管内瘘 2.3%人造血管人造血管 7.95%1999 Marr 1999 Marr 永久性导管永久性导管 3.9 3.9次次/1000/1000导管天导管天 Stevenson 内瘘内瘘 2.53例次例次/1000 永久性导管永久性导管 13.64例次例次/1000 暂时导管暂时导管 18.84例次例次/1000 Ash 永久性导管永久性导管 3.45.5次次/1000导管天导管天血液透析导管相关性感染新版9/27流行病学流行病学v105105例暂时导管前瞻性研究报道例暂时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为16%16%v钱家麒钱家麒(中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,19(2):82)v血管通路感染占血透患者总感染血管通路感染占血透患者总感染16.7%v我院我院95年年v726例透析患者内瘘感染例透析患者内瘘感染18例例(2.5%)v53例暂时导管，导管相关性感染为例暂时导管，导管相关性感染为17%血液透析导管相关性感染新版10/27相关危险原因相关危险原因v全身原因v免疫功效低下、使用免疫抑制剂v营养不良：低白蛋白血症v贫血v铁过分v糖尿病等 v局部原因v置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染v留置时间v使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率v体外循环v皮下涤纶套 血液透析导管相关性感染新版11/27相关危险原因相关危险原因v留置时间留置时间vHungHung等报道，等报道，168168例次暂例次暂时性导管时性导管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天,导管相关性菌血症发生导管相关性菌血症发生率为率为21 4%,21 4%,v留置留置4 4周内周内25%25%发生导管发生导管相关性菌血症相关性菌血症v留置留置2 2个月时则超出个月时则超出50%50%v涤纶套涤纶套v19901990年年MossMoss等等报报道道，4 4年年随随访访，永永久久性性导导管管，留留置置中中位位时时间间为为 18 18.5.5个个月月,CRBCRB发发生生率率为为0.70.7次次/1000/1000导管天导管天血液透析导管相关性感染新版12/27插管部位影响插管部位影响v318例透析患者，暂时导管例透析患者，暂时导管v颈内静脉或锁骨下静脉，留置颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率菌血症率5.4%v股静脉，留置时间股静脉，留置时间1w，菌血症率菌血症率10.7%，其，其RR为为3.1 v出口处感染后出口处感染后v第第1天，菌血症率天，菌血症率1.9%v第第2天，不拔管，菌血症率天，不拔管，菌血症率13.4%v出口感染，应及时拔管出口感染，应及时拔管Kidney Int,58(6):2543-5血液透析导管相关性感染新版13/27插管部位影响插管部位影响v江西附院，江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管v38例例(16%)发生导管相关性感染发生导管相关性感染v颈内静脉导管感染率为颈内静脉导管感染率为9%v股静脉导管感染率约为股静脉导管感染率约为20%；血液透析导管相关性感染新版14/27致病菌致病菌vASAIO-J(,46(6):S6-12,46(6):S6-12)vCRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰兰阴性菌感染约占阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染v上海同济医院：中华肾脏病杂志上海同济医院：中华肾脏病杂志,v62例例MHD患患者者,血血管管通通路路12例例次次，金金葡葡菌菌5例例次次，溶溶血血链链球球菌菌1例次，绿脓杆菌例次，绿脓杆菌2例次，其中例次，其中3例次合并肺部感染例次合并肺部感染v江西附院江西附院v236例中心静脉导管，例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症例导管相关性菌血症v大大肠肠杆杆菌菌10例例，金金葡葡菌菌6例例，表表葡葡菌菌6例例，粪粪肠肠球球菌菌3例例，阴阴沟杆菌沟杆菌2例例血液透析导管相关性感染新版15/27致病菌致病菌vInfection(,28(6):355-60)Infection(,28(6):355-60)：127127例次菌血症例次菌血症v金葡菌金葡菌31%31%v需氧革兰氏阴性菌需氧革兰氏阴性菌28%28%v凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 13%3%v混合性感染混合性感染6%6%v我院我院vCRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰阴性菌感染约占兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染血液透析导管相关性感染新版16/27抗生素治疗抗生素治疗v皮肤局部感染皮肤局部感染v口服抗生素口服抗生素v局部消毒、局部消毒、换药换药v局部治疗无效，应给予局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗静脉抗感染治疗v全身性感染全身性感染v长程静脉抗感染治疗长程静脉抗感染治疗血液透析导管相关性感染新版17/27抗生素治疗抗生素治疗v未明确致病菌未明确致病菌v经验性用药，对经验性用药，对G+G+球菌，如球菌，如内酰胺类：内酰胺类：PGPG、第第1 1代头孢菌素代头孢菌素v院内感染院内感染v革兰阴性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌v第第1 1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类v美美国国疾疾控控中中心心：先先锋锋霉霉素素或或先先锋锋霉霉素素(透透析析后后给给予予1 1)+)+庆大霉素庆大霉素(3(3次次/周周)v威威胁胁生生命命严严重重感感染染：万万古古霉霉素素(1(1次次/周周)庆庆大大霉霉素素(3(3次次/周周)或第或第3 3代头孢菌素代头孢菌素血液透析导管相关性感染新版18/27抗生素治疗抗生素治疗v血培养阳性血培养阳性v依据血培养选择敏感抗生素依据血培养选择敏感抗生素v耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)MRSA)：首首选选万万古古霉霉素素(1(1次次/周周),),可联用利福平可联用利福平v抗生素疗程抗生素疗程v2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高v金黄色葡萄球菌疗程最少金黄色葡萄球菌疗程最少4 4周周v其它致病菌疗程最少其它致病菌疗程最少3 3周周血液透析导管相关性感染新版19/27拔除导管问题拔除导管问题v导管是引发菌血症根源，拔除导管是最主要治疗办法之一导管是引发菌血症根源，拔除导管是最主要治疗办法之一v出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者普通无须拔管没有菌血症或隧道感染者普通无须拔管v经经主主动动全全身身使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效者者也也不不能能消消除除出出口口处处感感染染时时,必须拔除导管必须拔除导管v隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重新选择其它部位静脉置管菌血症消失后，重新选择其它部位静脉置管 血液透析导管相关性感染新版20/27拔除导管问题拔除导管问题v无隧道暂时导管相关性菌血症或败血症无隧道暂时导管相关性菌血症或败血症v多主张拔除导管，降低菌血症复发多主张拔除导管，降低菌血症复发v生命征不稳定生命征不稳定vMRSA、G杆菌、真菌杆菌、真菌v出口或皮下隧道感染出口或皮下隧道感染v治疗治疗48h72h无效无效vMarr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%vLentino等等报报道道，95导导管管相相关关性性菌菌血血症症需需要要拔拔除除导导管管(Infection,28(6):355-60)血液透析导管相关性感染新版21/27拔除导管问题拔除导管问题v带隧道导管相关性菌血症或败血症带隧道导管相关性菌血症或败血症v严重感染者拔除导管，择期在其它部位重置，治愈率达严重感染者拔除导管，择期在其它部位重置，治愈率达86.5%v症症状状轻轻，但但伴伴隧隧道道感感染染或或出出口口感感染染病病人人经经过过导导丝丝更更换换导导管管，治治愈率达愈率达75%v临临床床症症状状轻轻,没没有有隧隧道道感感染染及及伤伤口口皮皮肤肤感感染染病病人人经经抗抗感感染染治治疗疗48后，经过导丝更换导管，后，经过导丝更换导管，87.8%治愈治愈vTanriover等等报报道道,在在导导丝丝引引导导下下更更换换导导管管与与拔拔除除导导管管对对比比研研究究,3周抗生素使用周抗生素使用,疗效相同疗效相同(KI,57(5):2151-5)(KI,57(5):2151-5)血液透析导管相关性感染新版22/27人造血管内瘘处理人造血管内瘘处理v人人造造血血管管内内瘘瘘相相关关感感染染早早期期经经全全身身性性抗抗感感染染和和(或或)局局部部处处理理，多数无须切除人造血管多数无须切除人造血管v人造血管切除指证人造血管切除指证v移植血管感染并阻塞移植血管感染并阻塞v人造血管周围形成脓肿人造血管周围形成脓肿v动脉瘤样扩张动脉瘤样扩张v人人造造血血管管感感染染成成为为菌菌血血症症根根源源，主主动动抗抗感感染染无无效效，尤尤其其MRSA 感染感染血液透析导管相关性感染新版23/27导管相关性感染预防导管相关性感染预防 v严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥v严格消毒严格消毒v工作人员和患者戴口包工作人员和患者戴口包v使用透气敷料使用透气敷料v吡咯烷酮敷于导管出口吡咯烷酮敷于导管出口v抗菌液封管抗菌液封管v10%20%枸橼酸钠与庆大霉素枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液混合液v抗抗生生素素-肝肝素素封封管管技技术术：头头孢孢拉拉定定(10mg/ml)或或庆庆大大霉霉素素(5mg/ml)与肝素与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持溶液，抗菌浓度可维持72血液透析导管相关性感染新版24/27导管相关性感染预防导管相关性感染预防vAsh等等：枸枸橼橼酸酸钠钠庆庆大大霉霉素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由100病病人人月月4.5次降低至次降低至1.5次次vFourcade等等：抗抗生生素素肝肝素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由1000病病人人天天4.6次降低至次降低至0.88次次v McIntyre等等：庆庆大大(5mg/ml)+肝肝素素vs肝肝素素，0.3/1000导导管管天天 vs 4/1000导管天导管天Nephrologie,22(8):457Nephrologie,22(8):457Nephron,85(4):348-50Nephron,85(4):348-50Kidney-Int,66(2):801-5Kidney-Int,66(2):801-5血液透析导管相关性感染新版25/27导管相关性感染预防导管相关性感染预防 v去除鼻腔定植细菌去除鼻腔定植细菌v莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2 2次次/d d 5d5d，1 1次次/w wvBoelaenBoelaen等报道金葡菌菌血症下降等报道金葡菌菌血症下降3/43/4v抗生素浸泡导管抗生素浸泡导管v氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管v试验研究可降低试验研究可降低CRB，当前还未临床应用当前还未临床应用ASAIO-J.,46(6):S13ASAIO-J.,46(6):S13血液透析导管相关性感染新版26/27结语结语v导管相关性感染率高，菌血症发生率高，导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约病死率约820%vG球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌v导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程最少导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程最少3w，金葡菌金葡菌最少最少4wv拔除导管是治疗导管相关性感染主要办法拔除导管是治疗导管相关性感染主要办法v导管相关性感染预防：操作技术、抗生素、特殊导管导管相关性感染预防：操作技术、抗生素、特殊导管血液透析导管相关性感染新版27/27