西医综合诊疗学强化讲义专家讲座.pptx

诊疗学西医综合诊疗学强化讲义第1页症状学v常见症状学：包含发烧、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷西医综合诊疗学强化讲义第2页发烧v发烧定义v发烧分度37.3383941v热型及临床意义稽留热驰张热间歇热波状热回归热不规则热v伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷西医综合诊疗学强化讲义第3页常见考题出在热型及其临床意义/伴随症状例回归热常见于A支气管肺炎B伤寒C霍奇金病D水痘西医综合诊疗学强化讲义第4页水肿v水肿定义v发生机制组织液生成公式水钠储留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性升高血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻v病因及临床表现全身性水肿心/肾/肝/营养不良/粘液性水肿/特发性水肿局部性水肿局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加v伴随症状肝脾大/颈静脉怒张/重度蛋白尿/呼吸困难西医综合诊疗学强化讲义第5页呼吸困难v病因v机制及临床表现肺源性吸气/呼气/混合性心源性中毒性兴奋/抑制/机体缺氧神经精神性血源性v伴随症状哮鸣音/发烧/胸痛/咳嗽咳痰/意识障碍西医综合诊疗学强化讲义第6页胸痛v病因及发生机制胸壁疾病/心血管疾病/呼吸系统疾病/纵隔疾病/其它v临床表现带状疱疹/肋软骨炎/心肌梗塞/夹层动脉瘤/肺癌v伴随症状发烧咳嗽咳痰/呼吸困难/咯血/苍白大汗血压下降/吞咽困难西医综合诊疗学强化讲义第7页腹痛v病因v发生机制内脏性腹痛/躯体性腹痛/牵涉痛v临床表现腹痛部位/性质/程度/诱发原因/发作时间/与体位关系v伴随症状发烧寒战/黄疸/休克/腹泻/血尿西医综合诊疗学强化讲义第8页呕血及黑便v呕血常见病因v临床表现v伴随症状腹痛/呕吐/黄疸/肝脾肿大腹痛/里急后重/发烧/出血倾向/皮肤改变/腹部肿块潜血阳性提醒出血量5ml/day西医综合诊疗学强化讲义第9页昏迷v临床表现v伴随症状发烧/呼吸迟缓/瞳孔散大/瞳孔缩小/心动过缓/高血压/低血压/皮肤粘膜病变西医综合诊疗学强化讲义第10页咯血v定义喉及喉以下呼吸道任何部位出血,经口咯出v咯血呕血判别v病因及临床机制支气管疾病/肺部病变/心血管病变/其它v临床表现年纪/咯血量v伴随症状发烧/胸痛/脓痰/杵状指/黄疸/皮肤粘膜病变西医综合诊疗学强化讲义第11页体格检验v体格检验：包含普通检验、头颈部检验、胸部检验、腹部检验、四肢脊柱检验、惯用神经系统检验。西医综合诊疗学强化讲义第12页普通检验v年纪、性别、生命体征v发育及体型v营养状态v意识状态v语气语态西医综合诊疗学强化讲义第13页普通检验v面容表情面容表情v体位体态体位体态v步态步态v皮肤皮肤 颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节v淋巴结淋巴结西医综合诊疗学强化讲义第14页普通检验常见考点v甲减-粘液性水肿面容v破伤风-苦笑面容v面具脸-震颤麻痹、脑炎西医综合诊疗学强化讲义第15页普通检验常见考点强迫仰卧位急性腹膜炎强迫坐位v心肺功效不全强迫侧卧位胸膜炎、胸腔积液强迫停立位心绞痛强迫蹲位先心病角弓反张破伤风、小儿脑膜炎强迫俯卧位脊柱疾病辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛西医综合诊疗学强化讲义第16页普通检验常见考点醉酒步态小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒共济失调步态脊髓痨慌张步态震颤麻痹间歇性跛行高血压、动脉硬化患者剪刀步态脑瘫、截瘫蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位西医综合诊疗学强化讲义第17页间歇性跛行见于（x题型）A高血压患者B动脉硬化症患者CBuerger病患者D脊髓痨患者西医综合诊疗学强化讲义第18页头颈部检验v头颅v眼视力/视野/色觉/眼睑/泪囊/结膜/眼球/角膜/巩膜/瞳孔/眼底v耳v口口唇咽扁桃体腮腺v颈血管甲状腺气管西医综合诊疗学强化讲义第19页头颈部检验考点v眼睑v瞳孔v甲状腺v气管西医综合诊疗学强化讲义第20页胸部检验v体表标志v胸壁v胸廓v乳房v肺/胸膜v心西医综合诊疗学强化讲义第21页胸部检验考点v心肺视触叩听西医综合诊疗学强化讲义第22页腹部检验v体表标志及分区v视v触v叩v听西医综合诊疗学强化讲义第23页腹部检验考点v腹壁静脉曲张v移浊1000ml液波震颤3000-4000ml西医综合诊疗学强化讲义第24页四肢脊柱检验v脊柱生理弯曲及常见畸形v肩关节/肘关节/髋关节脱位表现v浮髌试验西医综合诊疗学强化讲义第25页神经系统检验v脑神经检验v运动功效检验v感觉功效检验痛温觉-脊髓丘脑侧索触觉-脊髓丘脑前索后索运动位置震动觉-后索v神经反射浅反射角膜反射/腹壁反射/提睾反射/柘反射/肛门反射深反射肱二头反射/桡骨膜反射/跟腱反射病理反射脑膜刺激征西医综合诊疗学强化讲义第26页试验室检验v试验室检验：包含血尿便常规检验，常规体液检验，骨髓检验，惯用肝、肾功效检验，血气分析，肺功效检验。西医综合诊疗学强化讲义第27页血常规vWBC/RBC/Plt正常值v贫血形态学分类v中性粒细胞升高意义v嗜酸粒细胞升高意义西医综合诊疗学强化讲义第28页尿常规v尿量vPH值4.5-8.0v尿蛋白v肾糖阈8.88mmol/lv红/白细胞v管型西医综合诊疗学强化讲义第29页便常规v颜色性状v镜检西医综合诊疗学强化讲义第30页脑脊液v正常脑脊液特点v病脑/化脑/结脑区分西医综合诊疗学强化讲义第31页浆膜腔积液v漏出液与渗出液区分西医综合诊疗学强化讲义第32页肝功效vTP/ALB/Gv血清蛋白电泳Alb62-71%M蛋白带vPT/APTTv血氨v血脂v黄疸肝性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸v血清酶ALT/AST/ALP/LDH/GGT西医综合诊疗学强化讲义第33页肾功效v血肌酐、尿素氮v内生肌酐去除率v肾小管功效检测尿2-MG反应近端小管重吸收尿渗透压远端小管浓缩功效西医综合诊疗学强化讲义第34页血气分析v氧容量/氧含量/氧饱和度v动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压vPH/HCO3-/SB/AB/AG西医综合诊疗学强化讲义第35页血气分析：定量测定血液中气体离子等、分析其临床意义。氧合状态：PaO2酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE意义：呼吸功效：通气与氧合状态、呼吸衰竭及呼吸衰竭类型酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡类型（复合型）、酸碱失衡有没有代偿及代偿程度等。动脉血动脉血气体及其成份全身各部位相同，主要反应肺功效肺功效情况。静脉血静脉血气体随身体各部位组织成份及其代谢率、血流灌注不一样而异，主要反应是组织气体代谢组织气体代谢情况。西医综合诊疗学强化讲义第36页酸碱度（酸碱度（pH）pH是血液中氢离子浓度H+负对数值，正常为7.400.5。主要临床意义：pH反应体内总酸碱度（调整结果）pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒；pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒；pH为7.357.45时则可能有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。西医综合诊疗学强化讲义第37页碳酸氢盐（碳酸氢盐（bicarbonate）血液中碱贮备指标，是CO2在血浆中结合形式：标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）。SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血浆HCO3-含量，正常值2227mmol/L。反应代谢性酸碱平衡指标。AB是实测HCO3-含量。正常人AB与SB二者无差异。西医综合诊疗学强化讲义第38页主要临床意义：代谢性酸中毒时，HCO3-降低，AB=SB正常值；代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值。（AB受呼吸性和代谢性原因双重影响）AB升高，代碱或呼酸时肾代偿。AB降低，代酸或呼碱肾代偿。ABSB差，反应呼吸原因对血浆HCO3-影响程度。呼吸性酸中毒时，HCO3-增加（肾代偿），ABSB；呼吸性碱中毒时，HCO3-降低（肾代偿），ABSB。西医综合诊疗学强化讲义第39页缓冲碱（缓冲碱（buffer base，BB）BB是血液中含有缓冲（中和H+）作用全部碱（阴离子）总和。BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO3-和血浆蛋白，正常值=HCO3-Pr-=2417=41mmol/L。BBb(全血缓冲):包含HCO3-、血浆蛋白、血红蛋白和少许HPO4-。正常值=2417150.42=47.3mmol/L。主要临床意义：代酸，BB降低；代碱，BB增加。BB降低，但HCO3-正常:低蛋白血症、贫血等。西医综合诊疗学强化讲义第40页碱剩下（碱剩下（base excess，BE）BE是在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需酸或碱量。需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸降低；需加碱者为负值，说明缓冲碱降低，固定酸增加。正常值为02.3mmol/L。主要临床意义：BE不受呼吸原因干扰，反应代谢性酸碱平衡指标。在纠正酸碱失衡治疗中，依据BEecf更适合病人体内情况。碱性药=BEecf0.3体重kg西医综合诊疗学强化讲义第41页阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap，AG）阳离子数与阴离子数之差。血浆Na+和K+占阳离子总数95%，Cl-和HCO3-占阴离子总数85%。未测定阴离子简称UA，未测定阳离子简称UC。Na+UC（K+、Ca2+、Mg2+）=Cl+HCO3+UA（Pr+HPO4+SO42+有机酸）Na+UC=Cl+HCO3+UAUAUC=Na+（Cl+HCO3）AG=Na+（Cl+HCO3）=124mmol/LUA、UC成份及Na+、Cl、HCO3任何改变均可影响AG，临床上实际是用能测定AG反应未测定AG。西医综合诊疗学强化讲义第42页临床意义AG增高增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和）无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。AG16mmol/L，提醒代谢性酸中毒（高AG型）。大量应用Na+盐或含Na+抗菌素低Mg2+血症可引发低K+、低Ca2+，继Cl也对应降低脱水AG减低减低可见于：未测定阳离子增加（高K+、高Ca2+、高Mg2+血症）。未测定阴离子降低（低蛋白血症）。西医综合诊疗学强化讲义第43页附：混合型酸碱失衡个案分析附：混合型酸碱失衡个案分析1女性25岁，哮喘连续状态3天。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.15500.2850175.01401032男性40岁，纵隔肿瘤伴呼吸困难3月。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.4700.2867403.414092西医综合诊疗学强化讲义第44页3男性16岁，重症肺炎伴发烧3天。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.56560.3315133.51401074女性33岁，神经性呕吐一周。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.65990.2130323.013593西医综合诊疗学强化讲义第45页肺功效检验v肺通气功效肺通气量，用力肺活量FVC,最大呼气中段流速MMEF,肺泡通气量VAv肺换气功效气体分布，通气血流比，肺泡弥散量DLv小气道功效闭合容积CV，最大呼气流量-容量曲线MEFV,频率依赖性肺顺应性FDC西医综合诊疗学强化讲义第46页v阻塞性通气功效障碍以流速(FEV1.0/FVC)下降为主，限制性通气功效障碍以肺容量（VC）下降为主.v反应小气道阻塞最敏感指标最大呼气中段流速反应小气道功效最敏感指标频率依赖性肺顺应性西医综合诊疗学强化讲义第47页器械检验v器械检验：包含心电图、超声波检验（惯用腹部B超及超声心动图检验）、内窥镜检验（支气管镜及消化内窥镜检验）。西医综合诊疗学强化讲义第48页心电图v窦性P波/窦性心律通常P波振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。v右房大/左房大/双房大v心室肥大v心肌缺血/心肌梗塞v心律失常(见内科学)西医综合诊疗学强化讲义第49页正常心电图正常心电图西医综合诊疗学强化讲义第50页急性下壁心梗急性下壁心梗西医综合诊疗学强化讲义第51页陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗西医综合诊疗学强化讲义第52页腹部B超v结石胆囊结石强回声伴声影,随体位改变移动胆管结石强回声伴声影,下端受肠气干扰准确性低胆囊息肉强回声无声影不随体位移动改变v胆管扩张肝内外胆管显现,肝外胆管上端5mm,中下段10mm西医综合诊疗学强化讲义第53页超声心动图v二狭M型超声呈城垛样改变历年少见考题,西医综合诊疗学强化讲义第54页支气管镜v适应症v禁忌症v并发症v临床应用帮助诊疗中心型肺癌,肺不张,原因不明咯血,肺部感染,弥漫性肺间质病变,帮助治疗吸痰,取异物,局部给药西医综合诊疗学强化讲义第55页例题(x题型)临床上纤支镜可进行A直视下吸痰B胸膜活检C肺泡灌洗D胸腔穿刺西医综合诊疗学强化讲义第56页消化内窥镜v胃镜适应症:上消化道症状原因不明,上消化道出血原因不明,上消化道钡餐诊疗不明,观察随访上消化道病变,需胃镜治疗禁忌症:严重心肺疾病,休克昏迷神志不清精神失常等严重疾病,上消化道穿孔急性期,严重咽喉疾病,腐蚀性食管炎/胃炎,巨大食管憩室,v胃镜下各种疾病表现见内科学v结肠镜西医综合诊疗学强化讲义第57页以下哪项是胃镜禁忌症ABarrett食管B幽门梗阻C胃穿孔D胃大部切除术后反流性食管炎西医综合诊疗学强化讲义第58页谢谢谢谢西医综合诊疗学强化讲义第59页