连续性血液净化治疗之基本概念和原理.pptx

连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（一）基本概念及原理1连续性血液净化治疗之基本概念和原理第1页连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗l一、概念及概述l二、去除机制l三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其它血液净化模式l四、其它相关概念2连续性血液净化治疗之基本概念和原理第2页第一部分第一部分 概念及概述概念及概述3连续性血液净化治疗之基本概念和原理第3页CBP概念概念lCBP是全部连续、迟缓去除水分和溶质，对脏器功效起支持作用各种血液净化技术总称。主要目标是为了去除血液中有害物质及过多水分。4连续性血液净化治疗之基本概念和原理第4页起源及发展史起源及发展史5连续性血液净化治疗之基本概念和原理第5页起源及发展史起源及发展史6连续性血液净化治疗之基本概念和原理第6页起源及发展史起源及发展史7连续性血液净化治疗之基本概念和原理第7页起源及发展史起源及发展史8连续性血液净化治疗之基本概念和原理第8页起源及发展史起源及发展史l上述模式统称连续性肾脏替换治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包含全部迟缓、连续性去除溶质血液净化技术。lCRRT治疗已用于非肾脏疾病l命名为连续性血液净化连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切9连续性血液净化治疗之基本概念和原理第9页CBP优点优点l平稳血流动力学。l连续、稳定控制氮质血症,调整水、电解质、酸碱平衡。l不停去除毒素、炎症因子，溶质去除率高。l有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。l有利于营养和支持治疗。10连续性血液净化治疗之基本概念和原理第10页CBP包含一系列治疗方式包含一系列治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 11连续性血液净化治疗之基本概念和原理第11页与与CBP相关英文缩写相关英文缩写HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液滤过UF：ultrafiltration超滤A：absorption吸附C：continuous连续性D：day-time日间/间歇性A：artery动脉V：venous 静脉HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血浆12连续性血液净化治疗之基本概念和原理第12页CBP包含一系列治疗方式包含一系列治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析连续性静静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过动静脉迟缓连续性超滤静脉静脉迟缓连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附13连续性血液净化治疗之基本概念和原理第13页l透析模式：透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附l血管通路：血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉14连续性血液净化治疗之基本概念和原理第14页15连续性血液净化治疗之基本概念和原理第15页第二部分第二部分 去除机制去除机制16连续性血液净化治疗之基本概念和原理第16页CBP去除机制去除机制l溶质去除：l弥散（diffusion）l对流（convection）l吸附（absorption）l水去除：l超滤（ultrafiltration）l渗透（）17连续性血液净化治疗之基本概念和原理第17页溶质去除溶质去除18连续性血液净化治疗之基本概念和原理第18页弥散弥散l经由半透膜两侧血液及透析液中分子，在限定空间内自由扩散，以到达相同浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。l腹膜、透析器中空纤维膜均是半透膜l应用于透析（dialysis）中l多采取纤维素膜19连续性血液净化治疗之基本概念和原理第19页弥散模式图弥散模式图20连续性血液净化治疗之基本概念和原理第20页对流对流l在跨膜压（TMP）作用下，液体从压力高一侧经过半透膜向压力低一侧移动（超滤），液体中溶质也随之经过半透膜，这种方法即为对流l人肾小球以对流去除溶质和水分l应用于血液滤过（hemofiltration）中l多采取合成膜21连续性血液净化治疗之基本概念和原理第21页对流模式图对流模式图22连续性血液净化治疗之基本概念和原理第22页弥散与对流比较弥散与对流比较l透析对小分子溶质去除好于滤过l应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质去除已靠近透析方式l透析无法到达滤过对中大分子溶质去除效果l血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定l所以，临床中多使用血液滤过模式back23连续性血液净化治疗之基本概念和原理第23页吸附吸附l溶质吸附在膜器表面、或滤器中活性炭及吸附树脂上，从而到达去除效果l应用于血液灌流、免疫吸附等模式中24连续性血液净化治疗之基本概念和原理第24页吸附模式图吸附模式图25连续性血液净化治疗之基本概念和原理第25页全血吸附全血吸附26连续性血液净化治疗之基本概念和原理第26页血浆吸附血浆吸附27连续性血液净化治疗之基本概念和原理第27页全血与血浆对比全血与血浆对比l优点：无需分离血浆，操作简单l缺点：血小板破坏，生物相容性差28连续性血液净化治疗之基本概念和原理第28页吸附去除率吸附去除率l对一些溶质或特定溶质起作用l与溶质浓度关系不大l与溶质和吸附物质化学亲和力及吸附面积相关29连续性血液净化治疗之基本概念和原理第29页BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水去除原理：水去除原理：l超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。l渗透：水分从渗透浓度低一侧移向渗透浓度高一侧。30连续性血液净化治疗之基本概念和原理第30页第三部分第三部分 CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及及 其它血液净化模式其它血液净化模式31连续性血液净化治疗之基本概念和原理第31页CVVH连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过lHF：模拟正常人肾小球滤过原理（血液滤过器），以对流方式滤过去除血液中水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了赔偿滤出液和电解质，保持体内环境平衡，需在滤器前或后补充对应置换液（模仿肾小管重吸收功效）。其特点是较HD有更稳定血流动力学状态。32连续性血液净化治疗之基本概念和原理第32页QBQE=QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理原理对流（吸附）去除溶质对流（吸附）去除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluid33连续性血液净化治疗之基本概念和原理第33页实现实现CVVH装置：装置：l血液滤过机器(床边CRRT机）l血液滤过器l置换液l管路34连续性血液净化治疗之基本概念和原理第34页床边床边CRRT机机l多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵l液体平衡控制系统l加温系统l空气捕捉器（静脉壶）监控系统l无透析液装置35连续性血液净化治疗之基本概念和原理第35页血液滤过器血液滤过器l高通量血液滤过器。l中空纤维型血液滤过器l 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（经过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。l惯用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。36连续性血液净化治疗之基本概念和原理第36页置换液置换液l概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为确保液体平衡，需补充与细胞外液相同液体，称置换液。l电解质成份应靠近血浆成份l无成品，需自行配置，个别血透机能够制备l直接进入血液，必须无菌、无致热原！37连续性血液净化治疗之基本概念和原理第37页实用实用CVVH置换液配方置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀38连续性血液净化治疗之基本概念和原理第38页置换液离子浓度置换液离子浓度mEp/L39连续性血液净化治疗之基本概念和原理第39页置换液补充路径置换液补充路径l前稀释法：在滤器前动脉管道中输入l后稀释法：在滤器后静脉管道中输入40连续性血液净化治疗之基本概念和原理第40页l前稀释前稀释：l优点：降低滤器凝血，超滤率大l缺点：经过滤器血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次）l适合用于：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可降低及预防血液浓缩而造成滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向病人，降低抗凝剂用量l后稀释：后稀释：l优点：无血液稀释，可降低置换液量（2030L/次），溶质去除率高l缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。l适用：全部没有特殊需要CRRT治疗置换液前稀释和后稀释置换液前稀释和后稀释41连续性血液净化治疗之基本概念和原理第41页42连续性血液净化治疗之基本概念和原理第42页43连续性血液净化治疗之基本概念和原理第43页CVVH管路管路血泵血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵前置换液泵 置换液泵置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹44连续性血液净化治疗之基本概念和原理第44页CVVHDl连续性静静脉血液透析lHD：利用一些中、小分子物质能够经过半透 膜特征，借助膜两边浓度梯度及膜 两侧压力梯度将血液中毒素和小分 子去除至体外。l经过弥散原理去除溶质l经过超滤原理去除水分l需透析液需透析液,透析液与血流逆流透析液与血流逆流,透析液流量透析液流量1-2.5L/hl透析液流率较血流率迟缓透析液流率较血流率迟缓,可使小分子溶质在血液可使小分子溶质在血液和透析液之间完全到达平衡和透析液之间完全到达平衡45连续性血液净化治疗之基本概念和原理第45页血液透析装置：血液透析装置：l血液透析机l水处理系统l透析液l血液透析器l管路46连续性血液净化治疗之基本概念和原理第46页QBQE=QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理原理弥散去除溶质弥散去除溶质QD(1,000-2,500ml/h)47连续性血液净化治疗之基本概念和原理第47页透析与血滤比较透析与血滤比较l血滤是模仿人类肾小球滤过功效应用对流原理来去除水和溶质，比血透（经过弥散原理）更靠近生理性l血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，去除中大分子等方面有血透无法比拟优势.l临床汇报显示血滤治疗组肾功效恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很显著优势 48连续性血液净化治疗之基本概念和原理第48页透析器与滤器透析器与滤器低通纤维素膜特点低通纤维素膜特点l l生物相溶性差生物相溶性差l l不能杜绝液中细菌进入不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。血液中，即反超现象。l l无吸附功效。无吸附功效。l l对中分子去除能力差。对中分子去除能力差。高通合成膜特点高通合成膜特点l l很好生物相溶性。很好生物相溶性。l l阻止反超现象。阻止反超现象。l l较强吸附能力（如较强吸附能力（如AN69AN69膜）。膜）。l l对中分子物质去除率高。对中分子物质去除率高。49连续性血液净化治疗之基本概念和原理第49页IHD与CBP惯用治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量 250350 150200 透析液流量透析液流量 500800 1535（CVVHD）治疗时间治疗时间34h24h/d l膜通透性低低高高抗凝抗凝短时短时l连续总超滤量总超滤量10301535（CVVH）净超滤量净超滤量103012l尿素去除率200250153550连续性血液净化治疗之基本概念和原理第50页CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过l概念：lCVVHDF是是在在血血液液透透析析基基础础上上，采采取取高高通通性性透透析析滤滤过过膜膜，提提升升超超滤滤率率，同同时时去去除除体体内内中中小小分分子子毒毒素素一一个个血血液液净净化化方方法法，是是为为透透析析填填补补无无法法去除中分子物质而发展出肾脏替换疗法。去除中分子物质而发展出肾脏替换疗法。51连续性血液净化治疗之基本概念和原理第51页CVVHDFl结合结合CVVH对流去除溶质和对流去除溶质和CVVHD弥散去除弥散去除溶质溶质l经过超滤去除液体经过超滤去除液体l需要置换液和透析液需要置换液和透析液52连续性血液净化治疗之基本概念和原理第52页QBQE=QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理原理对流和弥散联合去除溶质对流和弥散联合去除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)53连续性血液净化治疗之基本概念和原理第53页血液透析滤过原理图54连续性血液净化治疗之基本概念和原理第54页RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux55连续性血液净化治疗之基本概念和原理第55页SCUFl定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压到达去除水分和溶质目标。跨膜压到达去除水分和溶质目标。l等渗脱水等渗脱水无显著对流去除溶质无显著对流去除溶质l无需透析液或置换液无需透析液或置换液l主要用于治疗容量超负荷主要用于治疗容量超负荷(不论有或无肾衰竭不论有或无肾衰竭)包含难治性充血性心衰容量负荷过多包含难治性充血性心衰容量负荷过多56连续性血液净化治疗之基本概念和原理第56页QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理原理治疗容量负荷过多治疗容量负荷过多,无溶质去除无溶质去除57连续性血液净化治疗之基本概念和原理第57页SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFl溶质去除原理l少许对流对流对流l弥散l少许对流l弥散l少许对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置换量(L/d)01221.64.84.81216.8l尿素去除率(ml/min)弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种CBP技术主要特征58连续性血液净化治疗之基本概念和原理第58页其它几个其它几个CBP模式模式lCHFD：连续性高流/通量透析lHVHF：高容量血液滤过lCPFA：连续性血浆滤过吸附l血浆净化疗法：血液灌流（HP）血浆置换（SPE）免疫吸附（IA）双重血浆滤过（DFPP）1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.天天置换液输入量超出50L2.增加血流动力学稳定性3.炎症介质去除率高1.血浆滤过器分离血浆2.滤过血浆进入吸附装置3.净化血浆返回体内59连续性血液净化治疗之基本概念和原理第59页heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-flux60连续性血液净化治疗之基本概念和原理第60页血液灌流原理图血液灌流原理图61连续性血液净化治疗之基本概念和原理第61页血浆置换原理图血浆置换原理图62连续性血液净化治疗之基本概念和原理第62页血液双重滤过原理图血液双重滤过原理图63连续性血液净化治疗之基本概念和原理第63页血浆吸附原理图血浆吸附原理图64连续性血液净化治疗之基本概念和原理第64页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附65连续性血液净化治疗之基本概念和原理第65页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附66连续性血液净化治疗之基本概念和原理第66页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附67连续性血液净化治疗之基本概念和原理第67页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68连续性血液净化治疗之基本概念和原理第68页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69连续性血液净化治疗之基本概念和原理第69页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70连续性血液净化治疗之基本概念和原理第70页第五部分第五部分 其它相关概念其它相关概念71连续性血液净化治疗之基本概念和原理第71页透析率：评价透析器效果超滤率：评价滤器效果影响弥散原因：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力 血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流原因：膜特征、消毒、血液成份、液体动力学 温度72连续性血液净化治疗之基本概念和原理第72页纤维膜和合成膜比较纤维膜和合成膜比较73连续性血液净化治疗之基本概念和原理第73页 纤维膜纤维膜 合成膜合成膜74连续性血液净化治疗之基本概念和原理第74页相关膜器相关概念相关膜器相关概念75连续性血液净化治疗之基本概念和原理第75页相关膜器相关概念相关膜器相关概念l膜器临床分类：l低通量透析器：Kuf 600ml/minl高通量透析器：Kuf 20 ml/mmHghr76连续性血液净化治疗之基本概念和原理第76页血液净化临床分类血液净化临床分类低通量透析高通量透析 Standard Hemodialysis（标准血液透析）High-efficiency Hemodialysis（高效性血透）Hemofiltration（血液滤过）High-flux Hemodialysis（高通量血液透析）Hemodiafiltration（血液透析滤过）77连续性血液净化治疗之基本概念和原理第77页高通量透析稀器前半段（动脉端）产生高通量透析稀器前半段（动脉端）产生超率超率，而后半段，而后半段（静脉端）出现（静脉端）出现反超反超.v 透析器内形成透析器内形成对流对流v新鲜、纯净透析液十分关键新鲜、纯净透析液十分关键高通量血液透析反超现象高通量血液透析反超现象78连续性血液净化治疗之基本概念和原理第78页CRRT机技术参数血液参数血液参数血流量及范围血流量及范围 QB（ml/min)体液参数体液参数体外液体外液透析液流速透析液流速 QD(ml/h),与小分子去除效率相关与小分子去除效率相关体内液体内液置换液流速置换液流速 QE(ml/h),决定治疗效率决定治疗效率,尤中、大分子去除尤中、大分子去除净超滤率净超滤率 QR(ml/h),决定治疗时间决定治疗时间平衡系统称重范围平衡系统称重范围79连续性血液净化治疗之基本概念和原理第79页总超滤率（总超滤率（总超滤率（总超滤率（UFR UFR）=Q=QR R+Q+QX XCRRT治疗参数治疗参数 SCUF QX=0 CVVH QX=QE CVVHD QX=QD CVVHDF QX=QE+QD80连续性血液净化治疗之基本概念和原理第80页总超滤率（总超滤率（总超滤率（总超滤率（UFR UFR）=Q=QR R+Q+QE ECVVH后稀释治疗参数后稀释治疗参数 QQE E受受受受UFR/BPRUFR/BPR比率制约比率制约比率制约比率制约 通常是通常是通常是通常是QQB B1/51/51/41/4倍倍倍倍81连续性血液净化治疗之基本概念和原理第81页82连续性血液净化治疗之基本概念和原理第82页