重症肌无力和周期性瘫痪.pptx

肌 肉 疾 病重症肌无力和周期性瘫痪1/43肌 肉 疾 病w通常是指骨骼肌(横纹肌)疾病.骨骼肌由肌纤维(肌细胞)组成.肌纤维内含肌浆,肌浆内有肌原纤维等.肌原纤维由含收缩蛋白和调整蛋白粗、细肌丝组成,粗肌丝含肌球蛋白,细肌丝含肌动蛋白,均为收缩蛋白.调整蛋白包含原肌球蛋白 肌钙蛋白和伴肌动蛋白.在钙离子作用下,收缩蛋白与调整蛋白完成肌肉收缩和舒张,所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供.重症肌无力和周期性瘫痪2/43周周 期期 性性 瘫瘫 痪痪 w是以重复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点一组疾病,发病时可伴血钾水平异常.临床分三型,低钾型(最多见)、高钾型、正常血钾型.重症肌无力和周期性瘫痪3/43病病 因因 及及 发发 病病 机机 制制w低钾型周期性瘫痪(Hopp)是常染色体显性遗传钙通道病,可为家族性,部分Hopp病例与甲状腺功效亢进相关,称为甲亢性周期性瘫痪.离子通道病是离子通道功效异常造成疾病,主要侵及神经和肌肉系统,心脏和肾脏也可受累.Hopp是骨骼肌钙通道病,高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病.重症肌无力和周期性瘫痪4/43临临 床床 表表 现现w多在2040岁发病,男性较多,随年纪增加发作次数降低.多在夜晚或晨性时发作,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,肌反射减弱或消失.发作期可伴心率迟缓 室性期前收缩等.发作连续6二十四小时或者12天,发作间期正常,发作频率不等.重症肌无力和周期性瘫痪5/43临临 床床 表表 现现w饱餐(尤其过量碳水化合物)酗洒、过劳和创伤,注射胰岛素、皮质类固醇、大量输入葡萄糖等可为诱因.重症肌无力和周期性瘫痪6/43临临 床床 表表 现现w甲亢性周期性瘫痪在我国多见,本病发作与甲亢严重程度无关,心律失常较多,检验甲状腺功效可确诊.重症肌无力和周期性瘫痪7/43临临 床床 表表 现现w散发性病例发作期血清钾普通降至3.5mmol/l以下,尿钾也降低,血钠可升高;ECG可呈低钾改变.EMG电位幅度降低或消失,严重者电刺激无反应 重症肌无力和周期性瘫痪8/43诊诊 断断 及及 鉴鉴 别别 诊诊 断断重症肌无力和周期性瘫痪9/43诊诊 断断 w概括重复发作 突发弛缓性瘫痪病史及体征,血清钾降低,补钾治疗有效等可确诊.重症肌无力和周期性瘫痪10/43鉴鉴 别别 诊诊 断断 w需排除其它疾病如原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、应用噻嗪类利尿剂和皮质类固醇等引发重复低钾血症,以及需与胃肠道疾病引发钾离子大量丧失、格林-巴利综合征、癔症性瘫痪等判别.重症肌无力和周期性瘫痪11/43鉴鉴 别别 诊诊 断断w高血钾型周期性瘫痪(Hypp):罕见,常染色体显性遗传,10岁前发病,发作连续时间短,程度轻,发作时血钾高于正常水平.重症肌无力和周期性瘫痪12/43鉴鉴 别别 诊诊 断断w正常血钾型周期性瘫痪:常染色体显性遗传或遗传方式未定,罕见.多在10岁前发病,主要表现发作性肌无力,发作连续时间长(10天以上),血清钾正常,大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复.重症肌无力和周期性瘫痪13/43多发性肌炎w四肢近端较重,连续性肌无力 肌痛 肌萎缩.w血清酶 血沉 血清蛋白 肌电图 肌活检.重症肌无力和周期性瘫痪14/43甲状腺中毒性肌病w四肢近端较重,连续性肌无力 肌萎缩 体重减轻 多汗w甲状腺功效 肌电图 肌活检重症肌无力和周期性瘫痪15/43重症肌无力w颜面(尤其眼肌)四肢和躯干肌无力,重复运动加重,易疲劳w抗胆碱酯酶剂试验 诱发试验 诱发肌电图 重症肌无力和周期性瘫痪16/43糖尿病性神经病w感觉障碍 连续性肌无力w尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 肌电图重症肌无力和周期性瘫痪17/43癫痫w突然一过性活动停顿 瞬间意识丧失 发作时间短(230秒)w脑电图重症肌无力和周期性瘫痪18/43手足搐搦症w有抽搐性强直性肌痉挛 轻症时肌无力和疲劳感w血清钙 镁 血液PH重症肌无力和周期性瘫痪19/43发作性睡病w睡眠发作与全身无力重症肌无力和周期性瘫痪20/43癔病性瘫痪w四肢瘫痪,尤其是下肢,多为两侧或一侧重症肌无力和周期性瘫痪21/43低血钾性坏死性肌病w一过性四肢瘫痪,连续时间为78周,血清酶上升w血清酶(CPK等)肌活检重症肌无力和周期性瘫痪22/43治治 疗疗 wHopp发作时可口服10%氯化钾或10%枸橼酸钾2050ml,二十四小时内分次口服,总量为10克,病情好转后逐步减量;重症病例静脉滴注10%氯化钾,并口服补钾.重症肌无力和周期性瘫痪23/43治治 疗疗w预防可采取高钾低钠饮食和口服补钾,平时少许多餐,防止过饱,受寒,酗酒及过劳等.甲亢性周期性瘫痪主动治疗甲亢可预防发作.重症肌无力和周期性瘫痪24/43神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病w是一组神经-肌肉接头处传递功效障碍疾病。运动单位是运动神经元及其支配纤维合称。突触组成：突触前膜（神经末梢）、突触间隙、突触后膜（肌膜）。重症肌无力和周期性瘫痪25/43神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病 w电冲动神经轴突突触前膜钙离子内流Ach释放入突触间隙与AchR结合（突触后膜）肌肉收缩。障碍时出现波动性肌无力和易疲劳，活动后显著加重。重症肌无力和周期性瘫痪26/43重重 症症 肌肌 无无 力力w是AchR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参加神经-肌肉接头处传递障碍本身免疫性疾病。特点：部分性或全身性骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，含有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。重症肌无力和周期性瘫痪27/43病病 因因 及及 病病 理理wAchR抗原加福氏完全佐剂免疫Lewis大鼠可制成试验性本身免疫性重症肌无力(EAMG)动物模型.重症肌无力和周期性瘫痪28/43病病 因因 及及 病病 理理w10%15%MG患者合并胸腺瘤,约70%胸腺增生.胸腺是T细胞成熟场所,T细胞可介导本身免疫反应.胸腺中肌样细胞含有横纹及AchR,推出在特异性遗传素质个体,病毒感染胸腺使肌样细胞表面AchR构型发生改变,刺激机体T细胞及B细胞免疫应答,产生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等本身免疫病.重症肌无力和周期性瘫痪29/43病病 因因 及及 病病 理理wHLA-B8,-DR3,-DQB1基因频率较高,提醒可能与遗传原因相关 重症肌无力和周期性瘫痪30/43病病 因因 及及 病病 理理w肌肉可见小坏死灶和淋巴细胞聚集,神经-肌肉接头(NMJ)病变显著,突触后膜皱褶丧失或降低,突触间隙加宽.重症肌无力和周期性瘫痪31/43临临 床床 表表 现现w本病特征表现是部分或全身骨骼肌易疲劳,波动性肌无力,活动后加重,休息后减轻.女性多40岁前发病,常有胸腺增生,男性多中年后发病,易患胸腺瘤,10岁前发病约占10%,诱因为感染,疲劳和妊娠等.重症肌无力和周期性瘫痪32/43临临 床床 表表 现现w起病隐袭,首发症状为眼外肌麻痹,常见上睑下垂及复视,瞳孔正常.常局限某组肌肉受累,延髓肌受累饮水呛,连续咀嚼和吞咽困难,颈肌受累抬头困难,肌无力上肢重于下肢,近端重于远端,重症出现呼吸肌麻痹(肌无力危象),可因呼吸衰竭或继发感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括约肌不受累;疲劳试验可见受累肌肉重复活动后肌无力显著加重.重症肌无力和周期性瘫痪33/43临临 床床 表表 现现w辅助检验:胸部CT可发觉胸腺瘤,40岁以上患者常见;约80%MG患者出现特异性EMG异常,如尺神经(小指展肌),腋神经(三角肌)或面神经(眼轮匝肌)低频神经重复电刺激(23Hz和5Hz)为阳性反应(动作电位波幅递减10%以上);单纤维肌电图显示颤动增宽或阻滞;重症肌无力和周期性瘫痪34/43临临 床床 表表 现现w85%-90%全身型患者AchR-Ab阳性,Ab滴度可与临床不一致;抗胆碱酯酶药品试验:新斯明试验:1-2mg肌注,20分钟后肌力改进,连续2小时为阳性;腾喜龙试验:10mg用注射用水稀释至1ml,先静脉注射2mg,用15秒静注3mg,再用15秒静注5mg;30秒内肌力改进,连续数分钟为阳性;疲劳试验:受累肌肉重复活动后肌无力显著加重.重症肌无力和周期性瘫痪35/43OssermanOsserman临床分型临床分型w型:眼肌型(15%-20%),仅眼肌受累.wA型:轻度全身型(30%),进展迟缓,无危象,可合并眼肌受累,对药品敏感.wB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌严重受累,无危象,药品敏感性欠佳 重症肌无力和周期性瘫痪36/43OssermanOsserman临床分型临床分型w:重症急进型(15%),症状危重,进展声速,数周至数月内到达高峰,胸腺瘤高发.可发生危象,药效差,常需气管切开或辅助呼吸,死亡率高.w型:迟发重症型(10%),症状同型,从类发展为A B型,经过二年以上进展逐步发展而来.重症肌无力和周期性瘫痪37/43诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗w诊疗 依据病变侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重临床特点,疲劳试验、药品试验、AchR-Ab滴度增高及神经重复电刺激检验等.w判别诊疗 主要与Lambert-Eaton综合征判别,见下表重症肌无力和周期性瘫痪38/43w MG Lambert-Eaton综合征判别w病变性质及部位 本身免疫病，突触后膜AChR病变导 本身免疫病，累及胆碱能突w 致NMJ传递障碍 触前膜电压依赖性钙通道w患者性别 女性居多 男性居多w伴发疾病 其它本身免疫病 癌症，如肺癌w临床特点 眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波 四肢肌无力为主，下肢症状w 动性肌无力，活动后加重、休息后减轻 重，脑神经支配肌不受累w 晨轻暮重。或轻w疲劳试 （+）短暂用力后肌力增强、连续w 收缩后 又呈病态 w 疲劳是特 征性表现wTensilon试验 （+）可呈（+），但不显著w低频、高频重 波幅均降低，低频更显著 低频使波幅度降低，高频可使波w复电刺激 幅增高w血清 AChR-Ab 增高 不增高w水平 重症肌无力和周期性瘫痪39/43治治 疗疗w对症治疗可用抗胆碱酯酶药:吡啶斯明.注意不良反应.w病因治疗:皮质类因醇,免疫抑制剂,血浆置换,免疫球蛋白,胸腺切除.重症肌无力和周期性瘫痪40/43重症肌无力危象重症肌无力危象w危象是MG患者急骤发生呼吸肌和延髓肌严重无力,以致不能维持换气功效,不及时抢救可危及生命,是MG常见死因.重症肌无力和周期性瘫痪41/43临床类型及判别临床类型及判别w肌无力危象:最常见(发生率约1%),MG病情加重,抗胆碱酯酶药量不足或各种诱因所致.w胆碱能危象:抗胆碱酯酶药过量造成肌无力加重,出现肌束震颤等.w反拗现象:患者反抗胆碱酯酶药不敏感所致.w判别可用Tensilon试验,用药后肌无力危象改进,胆碱能危象加重,反拗危象无反应.重症肌无力和周期性瘫痪42/43处处 置置 原原 则则w三种危象均须马上停药,尽快用免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换,待恢复后重新调整抗胆碱酯酶剂量或改用其它疗法.w一旦危象影响换气功效,应马上气管切开,辅助呼吸、雾化吸入和吸痰,保持呼吸道通畅,预防及控制感染,直至康复.重症肌无力和周期性瘫痪43/43