重症肺炎医疗护理个案.pptx

重症肺炎护理个案重症肺炎护理个案重症肺炎医疗护理个案第1页23主要内容主要内容个案护理个案护理总结总结1疾病概况疾病概况重症肺炎医疗护理个案第2页肺炎是全球致死率排名第三肺炎是全球致死率排名第三疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死疾病。而重症肺炎是肺炎死亡主要原因。亡主要原因。重症肺炎重症肺炎是指除肺炎常见呼是指除肺炎常见呼吸系统症状外，还有呼吸衰吸系统症状外，还有呼吸衰竭和其它系统显著受累表竭和其它系统显著受累表现。现。重症肺炎重症肺炎-定义定义重症肺炎医疗护理个案第3页4COPD等病因等病因通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍缺氧和（或）缺氧和（或）二氧化碳潴留二氧化碳潴留病理生理病理生理紊乱综合征紊乱综合征或或呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭-定义定义型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO260mmHg、PaCO250mmHg。重症肺炎医疗护理个案第4页 病因病因 肺炎是肺实质急性炎症，引发肺炎原多，肺炎是肺实质急性炎症，引发肺炎原多，最常最常见包含见包含感染感染、化学、物理和免疫原性、化学、物理和免疫原性损伤。损伤。常见病原体为病毒和细菌。凡引发上呼吸道感染病毒可造成肺炎。细菌感染有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。另外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。重症肺炎医疗护理个案第5页病理生理病理生理病原体入侵肺,引发肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，造成低氧血症及二氧化碳储留，重症可产生呼吸衰竭。因为病原体作用，重症常伴有毒血症，引发不一样程度感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可造成循环系统、消化系统、神经系统一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。重症肺炎医疗护理个案第6页诊疗标准诊疗标准1 1、症状：病早期可有发烧，咳嗽，流涕等上、症状：病早期可有发烧，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39394040，铁锈色痰，铁锈色痰 胸部往往有猛烈刀割样锐痛或针刺佯疼痛胸部往往有猛烈刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重重症肺炎常出现不一样程度心慌、呼吸困难和紫症肺炎常出现不一样程度心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷迷2 2、体征：早期体征不显著，呼吸浅、快、严、体征：早期体征不显著，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；青紫；肺部可闻到中、小湿罗音肺部可闻到中、小湿罗音 重症肺炎医疗护理个案第7页个案介绍个案介绍患者，男性，81岁，因9年余前静息状态下重复诉头晕，呈头部昏沉感，头颅MR提醒额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改进脑循环治疗后，患者症状好转并于省中医长久接收康复理疗，于10月初，家眷发觉患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重，无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到省中医医院急诊治疗，急查头颅CT提醒“右基底节腔隙性脑梗塞”，经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但重复诉右侧肢体乏力显著，现为深入诊治收入综合病科五病区。患者长久卧床，重复肺部感染。2周前患者再次出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、发烧，-6-19出现少尿，指尖血氧度下降，血气提醒II型呼吸衰竭，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数 11.30109/L、中性粒细胞百分比 90.80%，予加用美罗培南抗感染治疗。-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，与家眷交代病情后，患者家眷同意转ICU深入抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，继续予美罗培南抗感染。-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔积液。重症肺炎医疗护理个案第8页病情介绍病情介绍-基本资料基本资料姓名：邱耕俭姓名：邱耕俭 性别：男性别：男年纪：年纪：8181岁岁 住院号：住院号：D840469D840469入院类型：转入入院类型：转入 入院方式：车床入院方式：车床转入时间：转入时间：-06-22-06-22 职业：离休干部职业：离休干部过敏史：无过敏史：无既往史：既往史：多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功效效级，高血压级，高血压3 3级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾脏病脏病3 3期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前列腺增生症列腺增生症重症肺炎医疗护理个案第9页 1双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩，呈爪型，右侧上肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下肢静脉曲张，双足背动脉搏动减弱。四肢肌张力稍高、肌力+级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。2全身体查：体温：37，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：125/60mmHg,连续呼吸机辅助通气，指尖血氧100%，咪达唑仑镇静状态，卧位，发育正常，营养较差，检验不能合作。病情介绍病情介绍-体格检验体格检验 重症肺炎医疗护理个案第10页辅助检验：辅助检验：辅助检验：辅助检验：-6-22-6-22胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，提胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，提议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉硬化。硬化。2 2017-6-25 B017-6-25 B超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收缩功效正常，左室舒张功效减退。缩功效正常，左室舒张功效减退。-7-10-7-10床边超声示双下肢动脉闭塞症床边超声示双下肢动脉闭塞症3 3级。级。-7-11-7-11胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸腔积液较前稍吸收。胸腔积液较前稍吸收。-7-12B-7-12B超：双侧胸腔少许积液。超：双侧胸腔少许积液。重症肺炎医疗护理个案第11页试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验血常规：血常规：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105重症肺炎医疗护理个案第12页电解质：电解质：6-246-266-286-307-3钾离子3.383.444.554.624.45钠离子147.3142.4145.7147.3149.9钙离子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182重症肺炎医疗护理个案第13页血气分析：血气分析：6-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8-6-30痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌。-7-4痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌。重症肺炎医疗护理个案第14页诊疗过程诊疗过程-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，转ICU深入抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗培南抗感染。-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。-6-28拔除左侧胸腔引流管。-6-29行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。-7-13暂停呼吸机辅助通气，拔除气管插管。-7-17患者转科。重症肺炎医疗护理个案第15页护理评定护理评定1234管道：胃管、尿管、PICC、气管插管压疮评分24分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红普通情况：神志咪达唑仑镇静状态，体型普通，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长久卧床，二便畅心理社会支持：良好重症肺炎医疗护理个案第16页护理评定护理评定67生活自理程度：不能自理，ADL评分0分尿量开始少，经托拉塞米治疗，抗心衰，抗感染后，尿液恢复，50ml/h5营养：连续胃管内进食无显著储留，营养较差重症肺炎医疗护理个案第17页相关原因护理预期目标评价气体交换受损气体交换受损呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多肺部感染肺部感染COCO2 2潴留潴留与肺功效减弱，双肺胸腔积液与肺功效减弱，双肺胸腔积液相关相关病人呼吸道通畅脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜保持病室空气清新、温湿度适宜帮助病人排痰帮助病人排痰氧疗氧疗/呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸病情观察病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰给予机械排痰病人呼吸道通畅，SPO290%。重症肺炎医疗护理个案第18页提出护理问题及办法提出护理问题及办法护护理理问题问题2 2有感染危险：与留置引流管、PICC、尿管，上呼吸机致肺部感染相关护理目标未发生感染护理干预1.加强手卫生，在接触导管时注意无菌标准，做好床旁隔离，防交叉感染。2.保持引流管固定通畅，不可随意抬高引流袋高度，正确衔接妥善固定引流管 将留有足够长度引流管固定在床缘上，引流管长度要适宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60100 cm，以免因翻身、牵拉等而发生疼痛或引流管脱出，以免引发引流液回流造成逆行感染。3.更换引流袋时应严格恪守无菌操作标准，夹闭胸腔引流管，维持好引流系统密封 引流瓶口应旋紧，全部接头处应紧密连接，要预防气体进入胸腔造成气胸和肺膨胀不全。4.监测体温，发烧及时对症处理。5.摇高床头30-45，及时清倒呼吸机管路积水，吸痰操作时无菌操作，每七天更换呼吸机管道，做好口腔护理，棉球不要过湿，预防气管吸入氯化钠注射液而发生吸 入性肺炎。评价患者7-4至7-5T37-37.5，痰培养多重耐药菌，WBC正常。重症肺炎医疗护理个案第19页护护理理问题问题3 3营营养失养失调调：低于机体需要量：低于机体需要量护理目标维持出入量平衡，维持机体需要量护理干预1.正确评定患者营养筛查风险评定单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块标准，摇高床头防误吸，观察有没有腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。6.定时监测患者生化全套，观察营养评定指标。评价患者出入量基本平衡，无显著消瘦，无呕吐误吸，不过白蛋白数值未提升。提出护理问题及办法提出护理问题及办法重症肺炎医疗护理个案第20页护护理理问题问题4 4潜在并潜在并发发症：皮肤完整性受症：皮肤完整性受损损、深静脉血栓、深静脉血栓护理目标保持皮肤完整性，预防发生双下肢深静脉血栓。护理干预1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干爽，及时清理大便2.观察D-二聚体、四肢彩超结果，观察患者足背动脉搏动。3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观察患者粘膜，皮肤有没有瘀斑、出血点，口腔黏膜有没有出血。评价患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双下肢深静脉血栓。提出护理问题及办法提出护理问题及办法重症肺炎医疗护理个案第21页总结总结病病人人是是重重症症肺肺炎炎并并型型呼呼吸吸衰衰竭竭，继继发发胸胸腔腔积积液液，基基础础疾疾病病多多，在在护护理理过过程程中中按按照照护护理理常常规规去去做做，观观察察病病人人病病情情改改变变，学学习习到到很很多多知知识识，在在此此个个案案护护理理中中，采采取取“从从头头到到脚脚”护护理理评评定定方方法法对对病病人人进进行行系系统统评评定定，用用护护理理程程序序工工作作方方法法确确定定护护理理问问题题，执执行行护护理理干干预预，及及时时评评价价，对对病病人人实实施施全全程程护护理理。积积累累了了疾疾病病护护理理经经验验，对对今今后后临临床床工工作作含有指含有指导导意意义义。重症肺炎医疗护理个案第22页