重症胰腺炎的治疗和医疗护理.pptx

重症胰腺炎治疗及重症胰腺炎治疗及护理护理重症胰腺炎的治疗和医疗护理第1页重症胰腺炎的治疗和医疗护理第2页重症胰腺炎的治疗和医疗护理第3页定义v重症胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)发展过程是胰酶被激活引发本身消化,胰腺细胞坏死、胰液外渗出使周围组织器官被消化而坏死,造成毒素和胰酶被吸收,引发多器官损害一个过程。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第4页 SAP外科常见危重病,起病急,病情复杂,并发症多,死亡率。其病因较为复杂,发病机制仍未完全说明,常见于酗酒、胆道疾病、暴饮暴食者。其并发症多,且较严重,病死率高，徘徊在20%左右。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第5页发病机制发病机制1、造成胰酶异常激活原因（1）胆汁返流:因胰管与胆总管远端形成一条共同通道,胆道结石、胆道感染、十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄,均可造成胆汁返流至胰管内,激活胰酶中磷脂酶原A 转变为磷脂酶A,磷脂酶A 作用于胆汁中卵磷脂,产生溶血卵磷脂而致使胰腺组织坏死。另外,磷脂酶A 还可破坏肺泡表面卵磷脂,改变肺泡表面张力,促使组织胺释放,造成呼吸和循环衰竭。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第6页发病机制发病机制 (2)十二指肠返流:临床中,穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎性狭窄、十二指肠憩室、环状胰腺、胰腺钩突部肿瘤和毕式胃大部切除术术后输入襻淤滞症等,可使十二指肠压力升高,肠内容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白酶被激活,造成胰腺组织本身消化而发生胰腺炎。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第7页发病机制发病机制(3)胰管结石:胰管内结石堵塞胰管,胰液不能流入肠腔内,造成胰腺组织内压升高,胰腺血流灌注量降低与缺血,致使胰腺组织坏死。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第8页发病机制发病机制2、酒精中毒（1）酒精刺激作用:酒精可刺激胰腺分泌,又可引发Oddi 括约肌痉挛和胰管梗阻,使胰管内压力升高,造成细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织间隙,胰蛋白酶原被胶原酶激活成为胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒张素等,造成一系列酶性病理损害及胰腺本身消化。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第9页发病机制发病机制(2)酒精直接损伤作用:血液中酒精还可直接损伤胰腺组织,使胰腺腺泡细胞内脂质增高,线粒体肿胀并失去内膜,腺泡和胰小管上皮变性破坏,造成蛋白质合成减弱。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第10页发病机制发病机制3、胰腺微循环障碍胰腺小叶是胰腺循环形态学基本单位,其血供进入小叶后呈树枝样,其间无吻合支,属终末支,小叶内微动脉因痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿而出现所支配区域血供不足,继之出现微血管内皮细胞损害、微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流损害、缺血/再灌注损害、血细胞黏附、氧自由基损害和血液流变学改变等所引发胰腺微循环障碍,由此激活众多炎性介质和细胞因子,最终进入全身性炎症反应综合征状态。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第11页发病机制发病机制4、其它原因(1)暴饮暴食;(2)与外伤以及手术相关创伤原因;(3)与腮腺炎、寄生虫、败血症等相关感染原因;(4)与利尿药及避孕药等相关药品原因以及精神因素;(5)与妊娠、高脂血症、高血钙等相关内分泌和代谢原因。其中高脂血症与胰腺炎之间存在一定关系已成共识,不过否互为因果仍存争议。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第12页试验室检验1.血、尿淀粉酶测定是诊疗SAP 主要指标之一。2.其它胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、弹力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因测定方法复杂,耗时长,费用高,或处于试验阶段,还难以应用于临床。3.血钙降低:血钙低于2.0 mmol/L,常预示病情严重。4.血糖升高:在长久禁食情况下,血糖 11.0 mmol/L,表示胰腺广泛坏死,预后不良。5.动脉血气分析:动态动脉血气分析是SAP 治疗过程中判断病情改变主要指标之一。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第13页影像学检验CT、MRI、B 超等影像技术不但能展示胰腺形态、坏死、出血,还能显示胰周渗液、假性囊肿、蜂窝织炎、脓肿等并发症。可用CT 对胰腺炎严重度进行评分,CT 评分是当前公认诊疗胰腺病变金标准。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第14页B 超检验 含有简单、易行、无损伤、费用低特点,可作为初检项目。不过,因SAP 多合并有肠麻痹,肠腔大量积气而影响B 超检验准确性。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第15页CT 检验 Balthazar CT 评分法是当前在临床上被公认有价值CT 评分法A 级:胰腺正常;B 级:胰腺增大、呈局灶性或弥漫性,异常形态改变不规则,腺体内不均匀显影减弱,胰管内扩张及腺体内灶性积液;C 级:除胰腺腺体内异常表现外,胰周炎症表现为胰周有含糊及线条状密度增深(胰周脂肪炎症所致);D 级:有单个界限不清积液;E 级:有2 个或以上积液,胰腺或胰周有气体。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第16页MRI 检验 MRI 平扫可了解胰腺大小、形态,MRI 胰胆管成像(MRCP)可了解胰胆管有没有扩张。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第17页诊疗标准及分期分级SAP 按严重程度分为级或级:v级为无脏器功效障碍者,v级为合并有脏器功效障碍者。分期:v急性反应期v全身感染期v腹膜后残腔感染期。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第18页非手术治疗(1)支持治疗:包含补充血容量、营养支持、吸氧及呼吸支持、血流动力学监测等,应及早治疗心、肺、肾等器官功效障碍;(2)抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压、应用抑制胰液分泌药品如:H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素;(3)短期应用大剂量糖皮质激素,减轻全身炎性反应;重症胰腺炎的治疗和医疗护理第19页非手术治疗(4)早期血滤:有稳定血流动力学及内环境作用,能早期去除过多细胞因子等炎性介质,改进心、肺、肾等器官功效;(5)早期预防性应用抗生素:选择能经过血胰屏障对肠道常见菌有效抗生素,喹诺酮类药品适用甲硝唑可作为为一线用药。经过动脉插管路径给药,可提升胰腺接收药品浓度。(6)中医中药:单味中药如生大黄,复方制剂如清胰汤等。应用清胰汤等中药方剂取得很好疗效。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第20页非手术治疗(7)新开发药品:伴随对SAP 发病机制研究不停深化,新药如缩胆囊素拮抗药 TS2941、ONO23643 能改进一些生化指标;弹力蛋白酶抑制药Guamerin、Elastinal 能降低血脂肪酶等。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第21页手术治疗失活胰腺组织和胰源性腹水能够向血液循环中释放大量有害毒性物质,手术治疗v在早期阶段能阻断正在进行炎症反应和自我损害过程,阻止大量扩血管物质和毒性物质进入血液循环,造成远隔器官损害;v在后期能够阻断因为坏死胰腺组织感染所致多器官功效衰竭。为到达上述目标,唯一方法就是对胰腺全部感染灶进行彻底去除,防止局部和全身细菌感染扩散。依旧存活胰腺组织需尽可能保留,因为它们将长久影响到胰腺内分泌功效。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第22页手术治疗v目标是去除坏死感染组织,阻止大量炎症介质入血而引发级联瀑布反应。v指征是胰腺坏死感染。v时机确定在胰腺坏死发生感染之时,常处于病程第二期,即全身感染期。另一个情况,就是胰腺坏死感染包裹,也是理想手术时机。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第23页手术治疗v方式应尽可能简便。但单纯引流、引流加坏死组织切除、单纯腹腔灌洗可能均不充分。而仔细清创术和术后连续腹腔灌洗效果更加好。对于胆源性胰腺炎,伴有梗阻性黄疸者,应尽早手术解除梗阻,可采取内镜下十二指肠乳头切开术(ES)、腹腔镜下胆囊切除术等。但ES 对无菌性胰腺坏死病人有造成感染可能。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第24页护理护理v心理护理:因为病人发病突然,病情危重,往往承受着精神和肉体所带来痛苦,常有恐惧和焦虑,因此,护士应多加关心体贴病人,努力为病人提供平静适当环境,利用交流技巧,向病人讲解留置引流管,禁食等作用和主要性,操作时动作轻柔,尽可能降低病人痛苦,使病人保持最正确身心状态,主动配合治疗和护理。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第25页护理护理v亲密观察病情:（1）体温:因为SAP早期主要是炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出,造成全身炎症反应,产生心血管休克,内环境失衡,细胞凋亡,免疫抑制和器官功效衰竭。故T 39或连续低热说明有术后并发症发生,要提升重视。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第26页护理护理(2)严密观察Bp、P改变:当P100次/分,收缩压80 mmHg,脉压差20 mmHg时,提醒血容量不足和休克,需主动进行抗休克治疗。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第27页护理护理(3)维持有效呼吸:注意R频率和深度,给予吸氧,对血气进行动态分析,警觉肺部感染和ARDS,而ARDS是SAP最早最严重并发症,病死率很高。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第28页护理护理(4)加强心电监护:重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎,故应重视心肌保护,预防缺氧和心律失常,尤其原有心血管疾患者。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第29页护理护理(5)准确统计24 h出入量:依据病情调整补液速度和量,开通深静脉通道,确保尿量在30 ml/h以上。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第30页护理护理引流管观察及护理:1.（1）胰床引流管及腹腔引流管护理:2.术后用生理盐水+庆大霉素行胰床灌洗,引流,有效地冲洗,能去除胰腺坏死组织,预防胰床脓肿和胰腺假性囊肿产生:了解双管在腹腔内位置,做到心中有数;连接好注水管与吸水管同时确保冲洗液量进出平衡,亲密观察引流液颜色、性质、粘稠度,在灌洗过程中,严密观察滴速和病情改变,如病人感到畏寒、心慌、血压下降可放慢灌洗速度,预防因灌洗过快过凉造成病人寒战,冬季时可对灌洗液适当加温;预防双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况发生,尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第31页护理护理(2)胃管及胆道引流管护理:胃管、胆道引流管作用是起到降低胆道、胰管、胃肠道压力,使胰液降低,胰酶激活降低,控制胰腺炎深入发展,必须保护两管通畅,准确统计,同时看护好患者,预防误拔。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第32页护理护理加强基础护理:（1）体位:术后麻醉清醒、血压平稳后,取半1.卧位,利予引流,使感染局限。(2)保持呼吸道通畅,勉励病人咳嗽,给予翻身拍背,嘱其深吸气,必要时给予雾化吸入。(3)做好晨晚间护理:保持床位及皮肤清洁洁净,注意口腔护理预防并发症。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第33页护理护理营养支持疗法:及时、合理营养治疗是治疗重症急性胰腺炎一个主要步骤,因为早期肠内营养不但不会显著刺激胰腺分泌,还有利于防治肠道功效衰竭,降低肠道菌群易位几率和胰腺坏死组织感染率,并能满足早期患者能量需求。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第34页护理护理（1）TRN护理:术后以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白为主要能量,从深静脉里供给,护理上要求严格执行无菌操作,及时对血糖、尿糖监测,观察病情改变,对各并发症发生做到早发觉、早报告、早处理。(2)口服饮食:术后45周恢复期方可经口饮食,从流质、半流质、过渡至普食,饮食宜以高热量、高蛋白、低糖、低脂。重症胰腺炎的治疗和医疗护理第35页护理护理重症胰腺炎的治疗和医疗护理第36页重症胰腺炎的治疗和医疗护理第37页