资源描述
劳动争议仲裁申请书
申 请 人
被 申 请 人
姓 名
或单位名称
姓 名
或单位名称
身份证号码或统一社会信用代码
身份证号码或统一社会信用代码
单位性质
单位性质
法定代表人姓 名
职务
法定代表人姓 名
性 别
年龄
性 别
民 族
或 国 籍
用 工性 质
民 族
或 国 籍
工作单位
工作单位
通讯地址
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联系电话
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邮 编
邮 编
请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明并合计请求金额）
1、请求仲裁被申请人支付申请人工资***年**月****元、***月***元、***年***月***元、***月***工资，共计***元。
2、请求仲裁被申请人支付申请人***年11月至***年***月中断五险一金期间单位应承担部分，每月***元，合计***5元
3、请求仲裁被申请人支付申请人***年报销款***元；2***年报销款***元，共计***元。
4、请求仲裁被申请人支付申请人***年度十三薪***元、***年度十三薪***元；
5、请求仲裁被申请人支付申请人被迫解除劳动关系经济补偿金***个月工资，月工资收入为***元/月，共计为人民币***元整。
以上项目共计人民币***元整；
6、要求被申请人根据《国家税务总局关于个人因解除劳动合同取得经济补偿金征收个人所得税问题的通知》（国税发〔1999〕178号）和《财政部 国家税务总局关于个人与用人单位解除劳动关系取得的一次性补偿收入征免个人所得税问题的通知》（财税〔2001〕157号）的有关规定，个人因与用人单位解除劳动关系而取得的一次性补偿收入，其收入在当地上年职工平均工资3倍数额以内的部分，免征个人所得税；超过的部分除以个人在本企业的工作年限数，以其商数作为个人的月工资、薪金收入，按照税法规定计算缴纳个人所得税。
7、请求仲裁被申请人按照：“劳动者因用人单位未按劳动合同约定支付劳动报酬，而提出与用人单位解除劳动合同”的原因为申请人开具离职证明，并在向社会保险经办机构申报录入申请人解除劳动关系原因时，按此原因如实申报。
事实与理由：
1、本人是***年***月***日入职******公司，担任实施部门经理职务，期间工作表现良好，遵守公司各项工作纪律及任务安排。工作距今已经***年，共签订过***次劳动合同（第一次：***-2***、第二次：***日- ***日，***法人均为：***、且办公地点不变，均在***楼，根据《劳动合同法实施条例》第十条规定：劳动者非因本人原因从原用人单位被安排到新用人单位工作的，劳动者在原用人单位的工作年限合并计算为新用人单位的工作年限）。
2、 因被申请人未按时足额支付申请人***月至***月工资、未按时缴纳申请人***月至***月期间五险一金，故申请人被迫与被申请人解除劳动关系并要求支付相应劳动报酬、补偿五险一金、支付拖欠报销款，同时要求被申请人根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条第二款、《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条第一款、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十五条之规定支付被迫解除劳动关系经济补偿及赔偿。
3、 综上所述，现依据相关法律规定，为维护申请人的正当利益，特向劳动仲裁委会提出上述请求，恳请贵委依法予以全部支持，为盼！
4、
此致
西安市劳动人事争议仲裁委员会高新区派出庭
申 请 人(本人亲笔签名）：
年 月 日
注：1、申请书副本份数，应按被申请人数+1份；
2、申请书应用黑色钢笔、签字笔书写；
3、申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。
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