风湿病和疼痛.pptx

风湿病与疼痛风湿病与疼痛中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院北京协和医院 唐福林唐福林风湿病和疼痛第1页风湿病和疼痛第2页风湿病和疼痛第3页风湿病和疼痛第4页风湿性疾病研究内容风湿性疾病研究内容n 骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等一组疾病。风湿性疾病受累能够是全腱、筋膜等一组疾病。风湿性疾病受累能够是全身性，也能够是不足；能够是器质性，也能够是身性，也能够是不足；能够是器质性，也能够是精神性精神性风湿病和疼痛第5页风湿性疾病分类风湿性疾病分类n弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（SLE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）、血管炎等）n脊柱关节病（脊柱关节病（AS、Reiter综合征等）综合征等）n骨关节炎骨关节炎n软组织疾病软组织疾病 共百余种疾病共百余种疾病 风湿病和疼痛第6页风湿性疾病特点风湿性疾病特点n 不不但但关关节节、肌肌肉肉、软软组组织织病病变变，还还有有多多器官、多系统受累器官、多系统受累n表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊n多多学学科科交交叉叉重重合合（内内科科、骨骨科科、皮皮肤肤科科、神神经经科科、眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科科、内内分分泌泌科科、妇妇产产科科、儿儿科科等等）。包包括括放放射射科科、理理疗疗科科、病病理理科科和和基基础础医医学学，是是一一门门边边缘缘性性学科学科风湿病和疼痛第7页风湿性疾病特点风湿性疾病特点n病病因因多多样样（本本身身免免疫疫性性、遗遗传传、感感染染、代代谢谢、内分泌、环境等）内分泌、环境等）n大多病程呈慢性、重复发作、进行性大多病程呈慢性、重复发作、进行性n 缺乏特异性治疗，至今不能根治缺乏特异性治疗，至今不能根治n患患病病率率高高（RA：0.32%；AS：0.110.26%；SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40岁岁以以上上1020%，60岁岁以以上上75%）致致残残性性强强，影影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担响劳动力和生活质量，造成社会经济负担风湿病和疼痛第8页风湿性疾病风湿性疾病=5D n 痛苦（痛苦（discomfort）n 残废（残废（disability）n 死亡（死亡（death）n 药品中毒（药品中毒（drug toxity）n 经济损失（经济损失（dollar lost）风湿病和疼痛第9页风湿病和疼痛第10页风湿病和疼痛第11页风湿病和疼痛第12页风湿病和疼痛第13页风湿病和疼痛第14页风湿病和疼痛第15页风湿病和疼痛第16页风湿病和疼痛第17页风湿病和疼痛第18页风湿病和疼痛第19页风湿病和疼痛第20页风湿病和疼痛第21页风湿病和疼痛第22页风湿病和疼痛第23页风湿病和疼痛第24页风湿病和疼痛第25页风湿病和疼痛第26页风湿病和疼痛第27页风湿病和疼痛第28页风湿性疾病诊疗方法风湿性疾病诊疗方法n本身抗体本身抗体n影像学检验（影像学检验（CT,MRI）nB超超n病理病理风湿病和疼痛第29页 本身抗体本身抗体抗核抗体（抗核抗体（Autoantibodies to Nuclear antigen）为弥漫性结）为弥漫性结缔组织病（缔组织病（CTD）诊疗提供了主）诊疗提供了主要血清学依据要血清学依据风湿病和疼痛第30页风湿病和疼痛第31页风湿病和疼痛第32页ANA概念概念n本身抗体：指抗本身组织、器官、细胞及其成本身抗体：指抗本身组织、器官、细胞及其成份抗体份抗体nANAANA：指抗细胞核成份（：指抗细胞核成份（DNADNA，RNARNA，蛋白质和酶），蛋白质和酶）抗体。抗体。ANAANA存在一个谱存在一个谱nANAANA新概念：抗核酸（新概念：抗核酸（Nucleic acidNucleic acid）和核蛋白）和核蛋白（NucleoproteinNucleoprotein）抗体总称）抗体总称n一些核抗原成份在核仁和胞浆内比核质内更丰一些核抗原成份在核仁和胞浆内比核质内更丰富富风湿病和疼痛第33页ANA分类分类n抗抗DNADNA（dsDNA,ssDNA)dsDNA,ssDNA)n抗组蛋白（抗组蛋白（Histone)Histone)n抗非组蛋白（抗非组蛋白（Non-Non-histone,Extractable Nuclear histone,Extractable Nuclear Antigen,ENAAntigen,ENA）n抗核仁（抗核仁（NucleolusNucleolus）风湿病和疼痛第34页风湿病和疼痛第35页风湿病和疼痛第36页 类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）相关抗体相关抗体 n RFnAPFnAKAn抗抗San抗抗CCP 风湿病和疼痛第37页类风湿关节炎诊疗标准类风湿关节炎诊疗标准 1987年美国风湿病学（年美国风湿病学（ARA）会分类标准）会分类标准 1 晨僵晨僵 2 3个或个或3个以上关节区域关节炎个以上关节区域关节炎 3 手关节炎手关节炎 4 对称性关节炎对称性关节炎 5 类风湿结节类风湿结节 6 血清血清RF阳性阳性 7 X线改变线改变注：注：7条中满足条中满足4条或条或4以上可诊疗为类风湿以上可诊疗为类风湿关节炎，其中第一至第四条最少连续关节炎，其中第一至第四条最少连续6周周风湿病和疼痛第38页风湿病和疼痛第39页风湿病和疼痛第40页风湿病和疼痛第41页风湿病和疼痛第42页风湿病和疼痛第43页风湿病和疼痛第44页风湿病和疼痛第45页风湿病和疼痛第46页类风湿关节炎治疗类风湿关节炎治疗n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n改进病情抗风湿药（改进病情抗风湿药（DMARDs）：）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟米特等米特等n糖皮质激素糖皮质激素n矫正外科治矫正外科治风湿病和疼痛第47页痛风诊疗痛风诊疗Holmes（1985）具备以下一条者）具备以下一条者n滑液中有吞噬尿酸盐结晶白细胞滑液中有吞噬尿酸盐结晶白细胞n滑液中或结节活检有尿酸盐结晶滑液中或结节活检有尿酸盐结晶n有重复发作活动期（急性单关节炎）和有重复发作活动期（急性单关节炎）和无症状间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱无症状间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效治疗有特效风湿病和疼痛第48页风湿病和疼痛第49页风湿病和疼痛第50页风湿病和疼痛第51页风湿病和疼痛第52页风湿病和疼痛第53页风湿病和疼痛第54页痛风普通治疗痛风普通治疗n低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴饮暴食及酗酒饮暴食及酗酒n每日饮水每日饮水mlml，服碱性药品，有利，服碱性药品，有利于尿酸溶解排泄于尿酸溶解排泄n预防肥胖预防肥胖风湿病和疼痛第55页急性痛风关节炎用药急性痛风关节炎用药秋水仙碱：秋水仙碱：0.5 mg1.0mg 每每2小时一小时一次至有恶心、腹泻停药，二十四小时总次至有恶心、腹泻停药，二十四小时总剂量不应超出剂量不应超出6mg。应注意其副作用。应注意其副作用非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯诺昔康、扶他林及其它镇痛药诺昔康、扶他林及其它镇痛药必要时用皮质激素必要时用皮质激素 风湿病和疼痛第56页骨关节炎诊疗骨关节炎诊疗 老年人渐发生非对称性关节痛无周身老年人渐发生非对称性关节痛无周身症状，疼痛在关节休息后缓解，晨症状，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂关节僵硬，起出现短暂关节僵硬，X线相关节间线相关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿。排除其它关节炎增高和囊肿。排除其它关节炎风湿病和疼痛第57页风湿病和疼痛第58页风湿病和疼痛第59页骨关节炎治疗骨关节炎治疗n镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛n关节腔注射软骨保护剂关节腔注射软骨保护剂n关节置换术关节置换术关节畸形及功效障碍关节畸形及功效障碍者者风湿病和疼痛第60页感染性关节炎感染性关节炎 由各种病原体引发关节炎症。病原体包由各种病原体引发关节炎症。病原体包含细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感含细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感染可由微生物直接侵袭（血液、淋巴、染可由微生物直接侵袭（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染）免疫复合物所致染）免疫复合物所致风湿病和疼痛第61页病例：女病例：女 40岁岁 C712919 血小板降低血小板降低8 8月，月，ANA1:160ANA1:160查体：右髋关节脱位，右下肢较查体：右髋关节脱位，右下肢较 对侧为短，局部红肿，活动受限对侧为短，局部红肿，活动受限服用激素和服用激素和“中药中药”追问：三月前出现右髋关节剧痛追问：三月前出现右髋关节剧痛风湿病和疼痛第62页髋关节穿刺检验髋关节穿刺检验 培养示培养示“伤寒杆菌伤寒杆菌”行右髋关节清创术行右髋关节清创术强松及抗感染治疗强松及抗感染治疗出院，门诊随诊出院，门诊随诊骨坏死、肿瘤、感染？骨坏死、肿瘤、感染？风湿病和疼痛第63页感染性关节炎诊疗感染性关节炎诊疗n完完整整病病史史及及全全方方面面体体检检，注注意意皮皮肤肤、鼻鼻窦窦、中耳、肺、直肠和骨盆等入口处感染中耳、肺、直肠和骨盆等入口处感染n90%90%患者白细胞总数及嗜中性粒细胞显著增患者白细胞总数及嗜中性粒细胞显著增多，血沉、多，血沉、CRPCRP升高。滑膜液为脓性升高。滑膜液为脓性n X X线检验表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，线检验表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面骨小梁增生，骨质硬关节间隙变窄，关节面骨小梁增生，骨质硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位化，死骨形成，关节脱位或半脱位n关节镜检验关节镜检验nCTCT检验、核磁共振、放射核素闪烁照像检验、核磁共振、放射核素闪烁照像 风湿病和疼痛第64页感染性关节炎治疗感染性关节炎治疗n应尽早应用足量抗生素应尽早应用足量抗生素n关节引流关节引流n全身支持治疗。全身支持治疗。风湿病和疼痛第65页血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病诊疗标准诊疗标准 炎炎性性脊脊柱柱疼疼痛痛或或非非对对称称滑滑膜膜炎炎或或以以下下肢肢为为主主关关节节炎炎，加加以以下下7条条中中一一条条或一条以上或一条以上风湿病和疼痛第66页(1)阳性家族史：一级或二级亲属中有以下阳性家族史：一级或二级亲属中有以下任何一条：任何一条：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；银屑病；银屑病；急性色素膜炎；急性色素膜炎；反应性关节炎；反应性关节炎；炎炎性肠病性肠病(2)银屑病：既往或现患有银屑病银屑病：既往或现患有银屑病(3)炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎(4)尿道炎、宫颈炎或急性腹泻尿道炎、宫颈炎或急性腹泻(5)双侧臀部交替疼痛双侧臀部交替疼痛(6)附着点炎附着点炎(7)骶髂关节炎骶髂关节炎 风湿病和疼痛第67页n 强强直直性性脊脊柱柱炎炎诊诊疗疗标标准准(1984年年修修订订纽纽约约标准标准)n(1)确确诊诊标标准准：具具备备单单侧侧34级级或或双双侧侧23级级X线线骶骶髂髂关关节节炎炎，加加上上临临床床标标准准3条条中中最少最少1条条n(2)临临床床标标准准：下下腰腰痛痛连连续续最最少少3个个月月，活活动动（而而非非休休息息）后后可可缓缓解解；腰腰椎椎在在垂垂直直和和水水平平面面活活动动受受限限；扩扩胸胸度度较较同同年纪、性别正常人减小年纪、性别正常人减小风湿病和疼痛第68页风湿病和疼痛第69页风湿病和疼痛第70页风湿病和疼痛第71页风湿病和疼痛第72页强直性脊柱炎治疗强直性脊柱炎治疗适适当当活活动动锻锻炼炼（脊脊柱柱及及髋髋关关节节屈屈曲曲活动）活动）非甾体抗炎药或其它镇痛药非甾体抗炎药或其它镇痛药柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶皮质激素（尤其虹膜炎）皮质激素（尤其虹膜炎）脊柱严重屈曲畸形者手术脊柱严重屈曲畸形者手术风湿病和疼痛第73页Reiter综合征治疗综合征治疗对症为主非特异性治疗对症为主非特异性治疗结结膜膜炎炎往往往往自自行行消消退退，虹虹膜膜炎炎宜宜局局部部及及全全身身用用皮质激素治疗皮质激素治疗尿道炎用抗生素治疗尿道炎用抗生素治疗非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶风湿病和疼痛第74页风湿病和疼痛第75页风湿病和疼痛第76页风湿病和疼痛第77页风湿病和疼痛第78页风湿病和疼痛第79页风湿病和疼痛第80页银屑病关节炎治疗银屑病关节炎治疗n非甾体抗炎药n甲氨蝶呤，每七天用药一次，口服或静脉注射，初始剂量为2.55mg，以后每七天增加2.55mg，直至1525mg维持风湿病和疼痛第81页原发性骨质疏松原发性骨质疏松 原发性骨质疏松症是指低骨量和骨原发性骨质疏松症是指低骨量和骨组织微细结构改变破坏一个全身性组织微细结构改变破坏一个全身性骨骼疾病，致使骨脆性增加和轻易骨骼疾病，致使骨脆性增加和轻易发生骨折发生骨折 风湿病和疼痛第82页原发性骨质疏松诊疗原发性骨质疏松诊疗n老龄人或绝经后中老年女性，出现不足老龄人或绝经后中老年女性，出现不足骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛n骨密度和骨骨密度和骨X线检验线检验风湿病和疼痛第83页病例：男病例：男 32 32岁岁 C704579 C704579咳嗽、发烧咳嗽、发烧4 4月，腰痛月，腰痛2 2月月诊疗诊疗“AS”“AS”，予，予SASPSASP治疗治疗查体：查体：T38 T38 C C，消瘦，全脊柱痛，消瘦，全脊柱痛，活动严重受限活动严重受限三月内三月内HbHb由由14g/dl14g/dl降至降至6-8g/dl6-8g/dl风湿病和疼痛第84页胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏屡次骨穿及活检，终见屡次骨穿及活检，终见“可疑瘤细胞可疑瘤细胞”肺肺CT示：胸水，左肺内极小阴影示：胸水，左肺内极小阴影多科会诊多科会诊纤支镜找到瘤细胞纤支镜找到瘤细胞主动工作主动工作12天确诊：天确诊：“肿瘤广泛转移肿瘤广泛转移”死于死于“脑疝脑疝”风湿病和疼痛第85页骨转移癌骨转移癌 原原因因不不明明、顽顽固固性性、连连续续性性骨骨骼骼痛痛，有有反反射射性性神神经经痛痛，休休息息、理理疗疗、药药品均不能使疼痛缓解，全身情况差品均不能使疼痛缓解，全身情况差风湿病和疼痛第86页风湿性多肌痛风湿性多肌痛（PMRPMR）原因不明老年人发烧、不能解释贫原因不明老年人发烧、不能解释贫血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其它疾病后要考虑其它疾病后要考虑PMR 风湿病和疼痛第87页PMR诊疗标准诊疗标准1.年纪年纪50岁以上岁以上2.连续连续4周以上多肌痛或关节痛周以上多肌痛或关节痛3.血沉（魏氏法）血沉（魏氏法）50mm第第1小时末小时末4.小小剂剂量量强强松松（1015mg/d)治治疗疗4天天内有显著疗效内有显著疗效5.排除其它疾病排除其它疾病风湿病和疼痛第88页巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（GCA）经典表现为三联征：颞部头痛、经典表现为三联征：颞部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明间歇性下颌运动障碍和失明风湿病和疼痛第89页风湿病和疼痛第90页巨细胞动脉炎诊疗巨细胞动脉炎诊疗（1）发病年纪）发病年纪50岁岁（2）新近头痛）新近头痛（3）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适（4）颞颞动动脉脉异异常常：触触痛痛、搏搏动动减减弱弱，且且与与颈动脉硬化无关。颈动脉硬化无关。（5）头皮触痛和结节）头皮触痛和结节（6）动脉活检异常）动脉活检异常风湿病和疼痛第91页巨细胞动脉炎治疗巨细胞动脉炎治疗1.糖糖皮皮质质激激素素对对GCA和和PMR皆皆有有良良效效,如有视力问题，需用大剂量激素如有视力问题，需用大剂量激素2.非甾体抗炎药非甾体抗炎药3.免疫抑制剂以降低激素用量免疫抑制剂以降低激素用量风湿病和疼痛第92页多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 多发性肌炎（多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组病因尚不明确、以横纹肌为是一组病因尚不明确、以横纹肌为主要病变非化脓性炎症性肌病主要病变非化脓性炎症性肌病 风湿病和疼痛第93页风湿病和疼痛第94页风湿病和疼痛第95页风湿病和疼痛第96页风湿病和疼痛第97页PM/DM诊疗诊疗（1）经典对称性近端肌无力表现）经典对称性近端肌无力表现（2）肌酶谱升高）肌酶谱升高（3）肌电图示肌原性损害）肌电图示肌原性损害（4）肌活检异常）肌活检异常含含有有上上述述四四项项能能够够确确诊诊为为PM，如如伴伴发经典皮疹可确诊为发经典皮疹可确诊为DM风湿病和疼痛第98页PM/DM治疗治疗 首选糖皮质激素首选糖皮质激素,反应不佳者，加用反应不佳者，加用免疫抑制剂。惯用免疫抑制剂有硫免疫抑制剂。惯用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等风湿病和疼痛第99页纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 引引发发腰腰背背痛痛和和颈颈肩肩痛痛及及关关节节周周围围痛痛常常见见病病。临临床床表表现现为为肌肌肉肉骨骨骼骼系系统统多多处处疼疼痛痛与与发发僵僵，并并在在特特殊殊部部位位有有压压痛痛点点。常常有有损损伤伤和和风风寒寒湿湿等等诱诱因因。本本病病发发病病机机理理尚尚不不清清楚楚，有有报报道道疾疾病病与与睡睡眠眠障障碍碍、神神经经递递质质分泌异常及免疫紊乱相关分泌异常及免疫紊乱相关风湿病和疼痛第100页纤维肌痛综合征诊疗纤维肌痛综合征诊疗n 连续连续3个月以上全身性疼痛个月以上全身性疼痛n 用用拇拇指指按按压压（按按压压力力约约为为4kg）18个压痛点中最少有个压痛点中最少有11个疼痛个疼痛 风湿病和疼痛第101页1、枕骨下肌肉附着处、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点、斜方肌上缘中点3、第、第5至第至第7颈椎横突间隙颈椎横突间隙前面前面4、冈上肌起始部、肩胛棘、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端、肱骨外上髁远端2cm处处6、第二肋骨与软骨交界处、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱、臀外上象限、臀肌前皱褶处褶处8、大粗隆后方、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱、膝内侧脂肪垫关节褶皱线近侧线近侧风湿病和疼痛第102页纤维肌痛综合征治疗纤维肌痛综合征治疗 本本病病是是一一个个特特发发性性疾疾病病，疼疼痛痛、僵僵直直、疲疲劳劳等等症症状状给给予予对对症症治治疗疗经经常常无无效效，激激素素治治疗疗无无益益。治治疗疗上上应应向向病病人人讲讲明明，本本病病不不危危及及生生命命，不不会会造造成成终终生生残残疾疾，应应降降低低担担心心，确确保保充充分分睡睡眠眠，加加强强锻锻炼炼，增增强患者信心强患者信心风湿病和疼痛第103页纤维肌痛综合征治疗纤维肌痛综合征治疗（1）药药品品治治疗疗 应应用用阿阿米米替替丁丁1025mg和和环环米米扎扎林林1020mg等等解解除除忧忧郁、帮助睡眠郁、帮助睡眠（2）其其它它治治疗疗：如如局局部部交交感感神神经经阻阻断断、痛痛点点封封闭闭、经经皮皮神神经经刺刺激激、干干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用扰电刺激、针灸、按摩等均可试用风湿病和疼痛第104页肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征 与与纤纤维维肌肌痛痛综综合合征征不不一一样样，它它没没有有广广泛泛疼疼痛痛、僵僵硬硬感感或或疲疲乏乏等等症症状状。常常由外伤或过劳所致。普通预后很好。由外伤或过劳所致。普通预后很好。风湿病和疼痛第105页混合性结缔组织病混合性结缔组织病（MCTDMCTD）n含有各种结缔组织病（系统性红斑狼疮、含有各种结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）混合临床表现为特征，血中常有高滴度混合临床表现为特征，血中常有高滴度斑点型抗核抗体和高滴度抗斑点型抗核抗体和高滴度抗nRNP抗体重抗体重合综合征合综合征 n经经典典临临床床特特征征包包含含雷雷诺诺现现象象、多多关关节节炎炎、手手指指腊腊肠肠样样肿肿胀胀或或指指（趾趾）端端硬硬化化、食食道道功功效效障障碍碍、肺肺部部病病变变和和炎炎症症性性肌肌病病，心脏和肾脏病变较为少见心脏和肾脏病变较为少见风湿病和疼痛第106页风湿病和疼痛第107页风湿病和疼痛第108页风湿病和疼痛第109页风湿病和疼痛第110页风湿病和疼痛第111页风湿病和疼痛第112页风湿病和疼痛第113页谢谢 谢谢风湿病和疼痛第114页