风湿性疾病总论本科.pptx

风湿性疾病总论本科风湿性疾病总论本科风湿性疾病总论本科第1页概念概念：风湿性疾病（RheumaticDisease）是一大类病因不一样，但均可累积骨、关节及关节周围软组织，包含肌肉、韧带、滑囊、筋膜一组疾病。风湿性疾病总论本科第2页风湿性疾病病因列举以下：风湿性疾病病因列举以下：感染性感染性：反应性关节炎、风湿热免疫性免疫性：弥漫性结缔组织病，如SLE、RA、SS等代谢性代谢性：痛风内分泌性内分泌性：肢端肥大症退化性退化性：骨关节炎地理环境地理环境：大骨节病与水、食物、中低硒、真菌毒素等相关遗传性遗传性：粘多糖病风湿性疾病总论本科第3页弥漫性结缔组织病（或胶原病）简称结缔组织病（ConnectiveTissueDisease,CTD），是风湿性疾病中一大类疾病。结缔组织是人体支架组织，在皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管和全部脏器之间质均属结缔组织，任何疾病实质细胞损伤均会累积周围间质。风湿性疾病总论本科第4页弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：类风湿性关节炎红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎多发性肌炎/皮肌炎坏死性血管炎干燥综合征重合综合征其它如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等风湿性疾病总论本科第5页弥漫性结缔组织病特点：弥漫性结缔组织病特点：1.属本身免疫性疾病：发病机制与本身免疫反应相关。可查到本身抗体、高丙种球蛋白。2.病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。3.病变累积多个系统。4.含有遗传背景，例：HLA-B27强直性脊柱炎；HLA-DR4类风湿性关节炎。5.临床个体差异大。6.病程重复迁延。7.对糖皮质激素治疗有一定反应。风湿性疾病总论本科第6页风湿性疾病风湿性疾病分类：分类：依据发病机制、病理及临床特点分类（表9-1-1）。u表9-1-1风湿性疾病范围和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热肿瘤相关滑膜瘤、多发性骨髓瘤神经血管疾病神经性关节病、雷诺氏病骨与软骨病变骨质疏松症、骨软化非关节性风湿病椎间盘病变其它纤维肌痛、周期性风湿、等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿性关节炎；Pss：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎。风湿性疾病总论本科第7页据流行病学调查，风湿病在我国并据流行病学调查，风湿病在我国并不少见，其患病率为：不少见，其患病率为：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原发性SS0.3OA50（50岁以上）风湿性疾病总论本科第8页病理：病理：风湿病病理改变为炎症性反应，在不一样疾病其病变出现在不一样靶组织（受损最突出部位），如表9-1-2所表示，由此而组成其特异临床症状。u表9-1-2风湿病病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎风湿性疾病总论本科第9页病理改变是以炎症反应和血管病变病理改变是以炎症反应和血管病变为基础：为基础：1.炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其余大部分因免疫反应引发，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。2.血管病变是风湿病常见共同病理改变，以血管壁炎症为主，造成血管壁增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病广泛组织损害和临床表现与此相关。风湿性疾病总论本科第10页病史采集和体格检验病史采集和体格检验：风湿病是包括多学科、多系统疾病，正确诊疗是建立在详细采集病史和全方面查体基础上。风湿性疾病总论本科第11页关节病病史采集起病方式受累部位受累关节数晨僵疼痛性质与程度功效状态及演变关节外系统受累情况风湿性疾病总论本科第12页查体普通内科检验关节肿胀、压痛部位、程度关节畸形情况关节功效等。风湿性疾病总论本科第13页u常见关节炎关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位痛性质u连续性u休息后加重休息后加重活动后加重u痛猛烈u夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少数畸形u常见，显著影响功效多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称、下肢大关节炎u负重关节u症状显著u重复发作脊柱炎和（或）骶髂关节病变偶有u必有功效受限腰椎增生唇样变无无注：*PIP：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；MCP：掌指关节。风湿性疾病总论本科第14页常见弥漫性结缔组织病特异性临床表现病名特异性表现uSLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板降低，多u浆膜炎upSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高u球蛋白血症u皮肌炎上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V型充血疹，肌无力u系统性硬化病雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性uWegener肉芽肿马鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞u大动脉炎无脉u白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应风湿性疾病总论本科第15页试验室检验试验室检验普通检测：血、尿常规，肝肾功效。特异性检验：关节液、血清本身抗体和补体。风湿性疾病总论本科第16页 特异性检验：特异性检验：关节液检验：正常量约为3.5ml（膝关节）外观，白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于判别炎症性或非炎症性关节病变。u常见关节病关节液检验结果标本白细胞总数(106/L)中性粒细胞(%)非炎症性u25炎症性20,000-50,00050-70化脓性50,00090正常人20025风湿性疾病总论本科第17页关节镜检验直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。风湿性疾病总论本科第18页 本身抗体检测：本身抗体检测：对风湿病诊疗和判别诊疗，尤其是弥漫性结缔组织病早期诊疗至关主要。1、抗核抗体（ANA及ANA谱）ANA是诊疗CTD筛选抗体，ANA滴度1/80需要考虑CTD可能。要确定是何种CTD需做ANA谱检验。风湿性疾病总论本科第19页u不一样CTD本身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗体谱SLE抗心脂抗体少见抗dsDNA抗组蛋白狼疮抗凝物抗Sm抗SSA假阳性梅毒反应pSS抗SSA抗SSB抗心脂抗体少见DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗着丝点)抗Scl-70抗核仁抗体RAAPAAKAAFA抗CCP抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎(MPA)p-ANCA(MPO)变应性肉芽肿血管炎p-ANCA风湿性疾病总论本科第20页2、类风湿因子（RF）是抗人IgG分子FC段抗体，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是诊疗RA主要血清学指标之一,在RA阳性率为75%，但不具特异性。还见于pSS、SLE、SSc等各种CTD，且在非CTD比如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。风湿性疾病总论本科第21页3、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对血管炎，尤其是韦格纳(Wegener)肉芽肿诊疗含有特异性，阳性率为80%，特异性95%,且表现为胞浆型(c-ANCA)，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3）。显微镜下多动脉炎（MPAN）表现为核周型(p-ANCA),抗原为髓过氧化酶(MPO)。风湿性疾病总论本科第22页4、抗磷脂抗体(APL)：当前主要测定为抗心磷脂抗体(ACA)。尤其用于抗磷脂抗体综合征诊疗(ACA、狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应)。抗磷脂抗体综合征临床表现为:血小板降低、血管栓塞、习惯性流产。SLE患者还可出现狼疮脑病。风湿性疾病总论本科第23页5、抗角蛋白抗体谱是诊疗早期RA特异性较高本身抗体。抗核周因子（APF）。抗角蛋白抗体（AKA）以上两抗体靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（Filaggrin）。抗Filaggrin抗体（AFA）。抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）Filaggrin中环瓜氨酸多肽段是其主要抗原，故抗CCP抗体敏感性，特异性都比AFA高。风湿性疾病总论本科第24页 补体：补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有利于SLE和血管炎诊疗、病情活动性及治疗反应判定。在SLE，CH50下降常伴有C3和C4降低，其它CTD补体降低者少见。风湿性疾病总论本科第25页影像学检验影像学检验 是风湿病诊疗主要检验伎俩，有利于骨、关节、脊柱病变诊疗、判别诊疗、疾病严重性分期、药品疗效判断等。1、X线平片：含有上述优点，其缺点是对骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发觉。2、数码X线像：影象清楚，可经过网络传送，电脑储存。风湿性疾病总论本科第26页 3、电子计算机体层显像(CT)：对骨、关节破坏较小病变易发觉，尤其对骶髂关节炎检验，确定强直性脊柱炎(AS)早期诊疗及AS分期很有帮助。对SLE中枢神经病变诊疗，早期CTD肺间质病变易于发觉。4、磁共振显像(MRI)：对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期诊疗都有帮助。风湿性疾病总论本科第27页 5、血管造影：对血管炎诊疗及病变范围有帮助。6、组织活检：确定病变性质、程度都有帮助，例干燥综合征唇腺活检，对确诊是一主要伎俩。肾组织活检对狼疮肾炎分型、预后、采取何种治疗都有帮助。风湿性疾病总论本科第28页治疗：治疗：风湿病治疗是建立在早期、风湿病治疗是建立在早期、正确诊疗基础上，不一样病因风正确诊疗基础上，不一样病因风湿性疾病治疗不一样，即或同一湿性疾病治疗不一样，即或同一疾病，在治疗上也存在较大个体疾病，在治疗上也存在较大个体差异，应个体化。差异，应个体化。风湿性疾病总论本科第29页风湿性疾病治疗风湿性疾病治疗基础教育药品治疗外科治疗康复治疗风湿性疾病总论本科第30页药品治疗药品治疗非甾体抗炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）糖皮质激素慢作用药（Slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs）又称改进病情药（diseasemadifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs）风湿性疾病总论本科第31页NSAIDs与糖皮质激素药起效快，较快改进症状，但不能阻止病程进展。慢作用药，起效时间普通3个月左右，对改进病情进展有一定作用。风湿性疾病总论本科第32页 1 1、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）是具抗炎、镇痛、解热一类药品。NSAIDs分类：分类：自从1860年合成水杨酸，1899年德国拜耳企业合成乙酰水杨酸（阿司匹林）以来，人工合成抗炎药飞跃发展，尤其是二十世纪70年代以来，90年代发觉COX含有两种同功酶即COX1和COX2生产了含有选择性COX2抑制剂，至今NSAIDs按化学结构分类及代表药见表1。风湿性疾病总论本科第33页 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs分类及代表药品分类及代表药品类别u代表药品水杨酸类阿司匹林二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬酮洛芬芬布芬萘普生萘丁美酮恶丙嗪苯乙酸类双氯芬酸芬氯酸吲哚酰酸类吲哚美辛舒林酸阿西美辛灭酸类甲氟芬那酸甲芬那酸喜康类吡罗喜康美洛喜康磺酰苯胺类尼美舒利吡喃羟酸类u依靠度酸昔布类（COX2抑制剂）罗非昔布塞来昔布风湿性疾病总论本科第34页 NSAIDs作用机制：作用机制：Vane(韦恩韦恩)学说（学说（1971年）年）介导疼痛、炎症、发烧反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发烧反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发烧反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发烧反应和胃肠道、肾脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（TXATXA2 2）花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶COXCOXCOXCOXNSAIDsNSAIDs（传统）（传统）（传统）（传统）前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素风湿性疾病总论本科第35页 选择性COX2COX2抑制剂抑制剂作用机制：作用机制：花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1COX-1COX-1结构型结构型结构型结构型COX-2COX-2COX-2COX-2诱导型诱导型诱导型诱导型前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜肾脏肾脏肾脏肾脏止血作用止血作用止血作用止血作用（TXA2TXA2）介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和 发烧反应发烧反应发烧反应发烧反应选择性选择性COX2COX2抑制剂抑制剂 （昔布类）（昔布类）风湿性疾病总论本科第36页NSAIDsNSAIDs适应症适应症风湿病中关节及肌肉急、慢性炎症外伤、手术后疼痛癌性疼痛及痛经等对类风湿性关节炎、强直脊柱炎等 这类药品均含有很好抗炎、镇痛作用，但不 能阻止疾病进程，故又称这类药为缓解症状 药品。风湿性疾病总论本科第37页 NSAIDs副作用副作用l能够说没有一个NSAIDs在使用中是绝对无副作用。l传统NSAIDs抑制COX1造成组织血流灌注量下降，胃酸分泌增加出现胃肠道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，长久使用造成肾小管及肾间质病变。l另外NSAIDs还可引发肝损伤，软骨细胞生长受抑制，血细胞三系降低，过敏反应及神经系统病变。在使用在使用NSAIDs时应注意查血、尿常规、肝肾功效。时应注意查血、尿常规、肝肾功效。风湿性疾病总论本科第38页 2 2、糖皮质激素、糖皮质激素l糖皮质类激素用于治疗风湿病已经有半个多世纪，它是强有力抗炎和免疫抑制对风湿病治疗含有广泛适应症。l对SLE、坏死性血管炎、多发性肌炎、皮肌炎等，激素为首选药，它能够改进患者预后。风湿性疾病总论本科第39页惯用糖皮质激素类药品惯用糖皮质激素类药品生物活性生物活性当前人工合成激素有数十种。如：短效可松、氢化可松中效泼泥松、泼泥松龙、甲基泼泥松、去炎松长期有效地塞米松、倍他米松风湿性疾病总论本科第40页糖皮质激素药理作用：糖皮质激素药理作用：激素运转75%激素激素+皮质激素转运蛋白（皮质激素转运蛋白（球蛋白）结合球蛋白）结合 15%激素激素+血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合转运转运组织细胞组织细胞风湿性疾病总论本科第41页15%激素激素+血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合 部分离解部分离解白蛋白白蛋白游离激素激素风湿性疾病总论本科第42页糖皮质激素在风湿病糖皮质激素在风湿病 应用两大作用应用两大作用 1、免疫抑制作用 l它能抑制中性多核粒细胞、单核细胞 向炎症部位游走；l抑制抗原在巨噬细胞处理及递呈，使淋巴细胞激活、分化受抑，IL-1、IL-2、-干扰素、TNF分泌受抑制；l抑制未成熟T、B淋巴细胞、活化T 效应细胞及NK细胞；l对成熟产生抗体B淋巴细胞影响较少；风湿性疾病总论本科第43页2、抗炎作用：l抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6分泌；l抑制花生四烯酸代谢产物前列腺素、白三烯合成。风湿性疾病总论本科第44页适应症：适应症：l弥漫性结节组织病、急性风湿热、赖特氏综合症、过敏反应、风湿病所致间质性肺炎、免疫性血细胞降低等几乎都有全身使用激素指针。l局部用药，常在单关节或少关节重复炎症时可行关节腔注射，注射次数以3次为宜，重复屡次注射易发生感染及类固醇晶体性关节炎,关节腔内注射可减轻疼痛改进关节功效。风湿性疾病总论本科第45页副作用：副作用：l感染、消化道出血、糖尿病、高血压 、柯兴氏综合症、无菌性骨坏死、骨 质疏松症及儿 童生长发育迟缓或停滞l 大剂量甲基强松龙静脉冲击治疗,可引发心律紊乱及停博。风湿性疾病总论本科第46页3 3、慢作用抗风湿药品、慢作用抗风湿药品 慢作用药：是指药品在临床治疗显效 时间普通需3个月左右,多则 六个月,这类药在改进和延缓 疾病进展上有一定作用，故又叫做改进病情药(DMARDs)l能控制疾病进程。l不能治愈疾病。风湿性疾病总论本科第47页l 药品治疗机理 是经过不一样路径抑制疾病免疫反应 和炎症反应不一样步骤到达治疗目 。l 临床惯用慢作用药有：甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、抗疟药（磷酸氯喹、羟氨喹）、青霉胺、金制剂、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A，植物药雷公藤。近年来还有来氟米特、骁悉等。风湿性疾病总论本科第48页 副作用：副作用：主要副反应：骨髓抑制、肝肾毒性、生殖系统毒性。如：CTX对卵巢毒性，雷公藤使女性闭经，男性不育，故对含有生殖能力年青患者雷公藤当慎用或不用。用药前及用药后定时监测血、尿常规及肝肾功效 风湿性疾病总论本科第49页4、生物制剂、生物制剂针对TNF-、IL-1生物制剂，应用较多为TNF-。例益赛普、类克风湿性疾病总论本科第50页