骨和关节化脓性感染.pptx

骨与关节化脓性感染课件骨与关节化脓性感染课件骨和关节化脓性感染第1页化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎Suppurative Osteomyelitis骨和关节化脓性感染第2页细菌侵入骨组织路径细菌侵入骨组织路径血源性血源性最为严重和常最为严重和常见见创伤性创伤性蔓延性蔓延性骨和关节化脓性感染第3页急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 Acute Hematogenous Osteomyelitis最常见于儿童期，约最常见于儿童期，约80%发发生于生于210岁之间岁之间男多于女男多于女胫骨和股骨发病率最高，约胫骨和股骨发病率最高，约占占60%骨和关节化脓性感染第4页病因病因原发病灶原发病灶：血流中有细菌：血流中有细菌局部条件局部条件：血流迟缓，细菌轻易停留和：血流迟缓，细菌轻易停留和聚集聚集抵抗力抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受：传染病、营养不良、疲劳及受凉等凉等细菌细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重）型链球菌（最为严重）诱因诱因：局部外伤史：局部外伤史骨和关节化脓性感染第5页扩散路径向外扩展进入髓腔骨膜下扩散进入关节骨和关节化脓性感染第6页病理1.脓肿向长骨两端蔓延，因为小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易经过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。2.脓液突破坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐步增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。骨和关节化脓性感染第7页病理 3.穿入关节，引发化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，所以因为直接蔓延而发生关节炎机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较轻易并发髋关节炎。骨和关节化脓性感染第8页 急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，形成膜下，再穿破皮肤，形成窦道窦道；脓肿常在髓腔蔓延，使骨脓肿常在髓腔蔓延，使骨营养血管闭营养血管闭塞或栓塞塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片后使大片骨膜剥离骨膜剥离，使该部骨皮质失去来，使该部骨皮质失去来自骨膜血液供给，造成自骨膜血液供给，造成死骨死骨。病理骨和关节化脓性感染第9页 因为骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受因为骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成形成包壳包壳，代替病骨支持作用，包壳上可，代替病骨支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成有许多孔洞，通向伤口形成窦道窦道，伤口长，伤口长久不愈，成为慢性骨髓炎。久不愈，成为慢性骨髓炎。病理骨和关节化脓性感染第10页病理及临床病理及临床大量菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，大量菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生发生骨坏死骨坏死，并有，并有充血充血，滲出滲出与白细胞与白细胞浸润浸润，加上形成脓肿使骨髓腔内，加上形成脓肿使骨髓腔内压力增压力增高高临床上表现为患区临床上表现为患区疼痛疼痛，肢体半屈，肢体半屈曲状，肌肉曲状，肌肉痉挛痉挛，拒绝主动与被动活动，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不显著红、肿情况不显著骨和关节化脓性感染第11页病理及临床病理及临床小脓肿不停聚集形成大脓肿，骨内压力小脓肿不停聚集形成大脓肿，骨内压力不停增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将不停增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜掀起，形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿临床上表临床上表现为局部现为局部红、肿、热、痛红、肿、热、痛感染症状愈加感染症状愈加显著，肿胀表现为沿骨干及周围均匀性显著，肿胀表现为沿骨干及周围均匀性肿胀。肿胀。骨和关节化脓性感染第12页病理及临床brodie脓肿脓肿：若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成不足骨不足骨脓肿脓肿。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿此时因为压力减轻，疼痛疼痛也随之减轻。但红、肿、热红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐步减轻，体温也逐步下降，病情进入慢性阶段。骨和关节化脓性感染第13页转 归包壳形成：包壳形成：能够包围部分或整个骨干。内能够包围部分或整个骨干。内有有死骨死骨、脓液脓液和和炎性肉芽组织炎性肉芽组织。通常有许。通常有许多小孔，称多小孔，称骨瘘孔骨瘘孔。死骨形成：死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜血液供给，再加上骨营养血管栓塞，骨膜血液供给，再加上骨营养血管栓塞，发生广泛发生广泛骨坏死骨坏死。坏死松质骨可被吸收，。坏死松质骨可被吸收，小皮质骨可经骨瘘孔排出，大死骨非经手小皮质骨可经骨瘘孔排出，大死骨非经手术摘除不可。术摘除不可。骨和关节化脓性感染第14页转 归骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为为急性期急性期（约在起病后周内），以后（约在起病后周内），以后为为慢性期慢性期，常有多年甚至数十年不愈者，常有多年甚至数十年不愈者骨和关节化脓性感染第15页临床检验临床检验白细胞计数增高：普通在白细胞计数增高：普通在10X109/L以以上，甚至高达上，甚至高达2万万万万血培养可获致病菌，同时做药敏试验血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养分层穿刺：抽出物可作涂片及培养骨和关节化脓性感染第16页临床检验线片表现线片表现：普通在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量线片可显示两侧骨膜不对称骨膜不对称，或一侧不足隆起一侧不足隆起。今后，可见干骺端骨质疏松干骺端骨质疏松，并进而出现骨质骨质吸收破坏吸收破坏，骨膜增厚骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕骨质则出现虫蚀样改变虫蚀样改变，并与骨髓腔相通。骨和关节化脓性感染第17页骨膜反应骨和关节化脓性感染第18页 左左胫骨急性骨骨急性骨髓炎早期，髓炎早期，发病病22天，可天，可见软组织肿胀，骨骨质改改变不不显著，但仔著，但仔细观察可察可见胫骨上骨上端干端干骺端密度端密度略不均匀，是略不均匀，是骨骨质开始破坏开始破坏征象。征象。骨和关节化脓性感染第19页 左左胫骨急性骨髓炎骨急性骨髓炎进展期，展期，为发病病40天照片，天照片，软组织肿胀已已经不不显著，骨著，骨质破坏破坏显著著扩大，大，累及累及胫骨全骨干，骨全骨干，尤其是尤其是胫骨上端干骨上端干骺端前、外端前、外侧骨皮骨皮质不不规则缺缺损。骨和关节化脓性感染第20页 左左胫骨血源性骨骨血源性骨髓炎，此髓炎，此为发病病80天照片。天照片。胫骨骨干髓干髓质和皮和皮质骨骨骨骨质破坏愈加破坏愈加显著，著，胫骨上端出骨上端出现死骨。死骨。死骨死骨骨和关节化脓性感染第21页CT和和MRI：CT诊疗关关键点同点同X线，但可，但可发觉更更小病小病变。MRI主要主要优势是判断病是判断病变在骨髓腔在骨髓腔内和内和软组织内范内范围。骨和关节化脓性感染第22页一、急性化一、急性化脓性骨髓炎性骨髓炎骨和关节化脓性感染第23页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗骨和关节化脓性感染第24页诊疗诊疗对于儿童若有以下表现均应考虑骨髓炎可能：突发高热、畏寒等全身症状；局部剧痛及显著压痛，不愿活动；白细胞计数和中性粒细胞显著增高；MRI含有早期诊疗价值局部分层穿刺：具诊疗价值骨和关节化脓性感染第25页判别诊疗判别诊疗软组织炎症软组织炎症：判别主要依据是：血源性：判别主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛猛骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛猛烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；痛；化脓性关节炎化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液在关节部位，关节腔穿刺有脓液骨和关节化脓性感染第26页判别诊疗判别诊疗急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称病变。双侧并可有对称病变。骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发烧，骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发烧，但起病不急骤，表面有曲张血管，可摸但起病不急骤，表面有曲张血管，可摸到肿块。到肿块。骨和关节化脓性感染第27页治疗治疗急性期治疗包含个方面：急性期治疗包含个方面：抗生素应用抗生素应用足量、敏感、联合（广谱足量、敏感、联合（广谱+G+）若天无效，则应及时调整。若天无效，则应及时调整。若天无效，则应及时调整。若天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继体温正常，全身症状消失后可适当减量在继体温正常，全身症状消失后可适当减量在继体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用星期。续使用星期。续使用星期。续使用星期。骨和关节化脓性感染第28页治疗治疗包含：包含：早期局部切开引流术早期局部切开引流术：早期可降低毒：早期可降低毒素吸收，防止血管栓塞。素吸收，防止血管栓塞。钻孔引流钻孔引流开窗减压开窗减压骨和关节化脓性感染第29页骨和关节化脓性感染第30页治疗治疗包含：包含：患肢抬高及固定患肢抬高及固定，可使患肢休息，减，可使患肢休息，减轻疼痛，预防病理性骨折。轻疼痛，预防病理性骨折。全身支持疗法及对症全身支持疗法及对症治疗。治疗。骨和关节化脓性感染第31页慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎性骨髓炎骨和关节化脓性感染第32页病 理死骨死骨形成后，骨松质逐步被吸收并被新骨替换，而骨密质周围被吸收后脱落，周围骨膜在成骨细胞作用下形成新骨，将脱落坏死骨密质包裹起来，此处新骨不停致密、硬化。更外层，新骨不停形成包壳包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道窦道。其内死骨因为无血运、不脱钙而致密。骨和关节化脓性感染第33页临床表现血源性骨髓炎过后，仍有连续或间断低热，局部肿痛，或已经有窦道，经久不愈，也能够时发时愈。窦道开放时，不停排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状，如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封闭，但常重复发作。骨和关节化脓性感染第34页慢性骨髓炎连续不愈原因异物存留：尤其是创伤引发骨髓炎。手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合：使局部血供降低骨和关节化脓性感染第35页线检验线检验早期早期骨破坏骨破坏与与新骨形成新骨形成均可同时存在，如均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。骨质疏松与骨膜反应。后期后期致密无正常骨结构致密无正常骨结构死骨死骨及及骨质变形骨质变形是是主要表现。主要表现。骨和关节化脓性感染第36页慢性骨髓炎慢性骨髓炎男，13岁两年前小腿肿胀切开排脓后一直没有愈合，有时伤口排出骨片密度增高,皮质增厚,髓腔显示不清.可见透亮区骨和关节化脓性感染第37页慢性骨髓炎急性发作慢性骨髓炎急性发作男，23右大腿肿痛3个月，加重半个月，伴高热39髓腔内斑片状浸润性破坏，层状骨膜增生 ct可见骨质破坏及死骨花边状骨膜增生.骨和关节化脓性感染第38页诊疗依据病史、临床表现及线表现，诊疗不难。骨和关节化脓性感染第39页治疗治疗标准去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔。手术禁忌症禁忌症：急性发作期；大块死骨未完全形成骨壳；骨和关节化脓性感染第40页治疗惯用手术方法：惯用手术方法：死骨摘除术；死骨摘除术；碟形手术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；骨腔植骨术；病灶去除术等病灶去除术等骨和关节化脓性感染第41页化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体化脓性脊椎炎椎间隙感染骨和关节化脓性感染第42页骨和关节化脓性感染第43页椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传输路径有三椎体化脓性骨髓炎传输路径有三血液路径传输；血液路径传输；软组织感染直接侵犯；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。经淋巴引流蔓延至椎体。骨和关节化脓性感染第44页椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎本病多见于成人，多数局限于椎体，可本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿。形成椎旁脓肿。起病常急骤，有畏寒、寒战、高热毒血起病常急骤，有畏寒、寒战、高热毒血症状，腰背痛显著，难以活动。症状，腰背痛显著，难以活动。线片一月后出现虫蚀样改变，及线片一月后出现虫蚀样改变，及可早期发觉。可早期发觉。骨和关节化脓性感染第45页椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用治疗上必须使用足量有效抗生素足量有效抗生素，可可石膏制动石膏制动，以缓解疼痛，促进，以缓解疼痛，促进恢复。恢复。骨和关节化脓性感染第46页椎椎间隙感染隙感染 致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最菌最为常常见。感染路径有两种：感染路径有两种：经手手术器械器械污染直染直接接带入椎入椎间隙，如椎隙，如椎间盘手手术后感染；后感染；经血液路径播散。皮肤粘膜或泌尿道血液路径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都能感染都能够经血液播散至椎血液播散至椎间盘内。以内。以泌尿道感染最泌尿道感染最为常常见，细菌系来自脊椎菌系来自脊椎静脉静脉丛返流。返流。骨和关节化脓性感染第47页椎椎间隙感染隙感染 血源性椎血源性椎间隙感染普通隙感染普通见于年于年轻成人，儿成人，儿童童则比比较少少见。腰椎。腰椎发病率病率较高。高。普通起病普通起病迟缓，有，有发烧、食欲不振等症状，、食欲不振等症状，腰椎病腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神者都有腰背痛与坐骨神经痛。体痛。体征征则有有压痛，腰肌痛，腰肌痉挛和活和活动障碍。障碍。经过石膏、抗生素治石膏、抗生素治疗后症状可后症状可缓解，一解，一旦活旦活动过多或停多或停顿治治疗症状又加重。病程症状又加重。病程趋向慢性。向慢性。在在发烧期白期白细胞胞计数增高，但血沉数增高，但血沉连续增增快提醒病快提醒病变仍仍处于活于活动。骨和关节化脓性感染第48页椎椎间隙感染隙感染 X线表表现要要迟至一个月左右至一个月左右时才出才出现。分。分成成4个个阶段：段：第一第一阶段段为椎椎间隙隙变窄，窄，第二第二阶段从段从3个月后开始，表个月后开始，表现为软骨下骨骨下骨质进行性硬化，行性硬化，邻近椎体密度增加近椎体密度增加第三第三阶段段为邻近椎体骨板近椎体骨板进行性不行性不规则，椎体，椎体缘出出现反反应性硬化，性硬化，说明炎症明炎症进展。展。第第四四阶段段为椎椎间隙成气球隙成气球样改改变伴椎体侵伴椎体侵蚀，仍可仍可见邻近椎体密度改近椎体密度改变 骨和关节化脓性感染第49页椎椎间隙感染隙感染 骨和关节化脓性感染第50页椎椎间隙感染隙感染 骨和关节化脓性感染第51页治治 疗疗治疗以治疗以非手术治疗非手术治疗为主为主选取足量选取足量抗生素抗生素与全身支持疗法；与全身支持疗法；神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术手术仅适合用于已经有截瘫患者；仅适合用于已经有截瘫患者；椎板减压椎板减压和和病灶去除病灶去除两种术式两种术式骨和关节化脓性感染第52页不足骨脓肿不足骨脓肿又名Brodie脓肿脓肿，常发生于长管状骨干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人抵抗力较高病程往往为迁徙性，连续多年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果显著骨和关节化脓性感染第53页线片表现干骺端囊性病变，周围有硬化骨区骨和关节化脓性感染第54页骨和关节化脓性感染第55页骨和关节化脓性感染第56页治治疗 偶有偶有发作作时能能够使用抗生素。重复使用抗生素。重复急性急性发作需手作需手术治治疗。手。手术时间为在两在两次急性次急性发作作间歇期。歇期。术前后都需使用抗前后都需使用抗生素。手生素。手术方法方法为彻底刮除病灶内炎性底刮除病灶内炎性组织，冲洗，冲洗洁净后取自体后取自体髂骨松骨松质骨，骨，咬成小粒，与抗生素粉咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨混和后填充骨腔。腔。伤口口缝合后可望一期愈合。也有分合后可望一期愈合。也有分期植骨；先在骨腔填充期植骨；先在骨腔填充庆大霉素大霉素骨水骨水泥珠泥珠链，2周后取出，再植以自体松周后取出，再植以自体松质骨骨粒。粒。骨和关节化脓性感染第57页硬化性骨髓炎又名骨髓炎骨髓炎，普通认为是骨组织低毒性感染，有强烈成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨常见病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄骨髓腔与小透亮区使用抗生素能够缓解急性发作所致疼痛，但大多需手术治疗骨和关节化脓性感染第58页硬化性骨髓炎。骨和关节化脓性感染第59页化脓性关节炎suppurative arthritis骨和关节化脓性感染第60页由化脓性细菌化脓性细菌所引发关节内感染；金葡菌、白色葡萄球菌、淋球菌等多见于儿童儿童；发病部位以大关节大关节多见。骨和关节化脓性感染第61页病因主要致病菌为金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌，前者占85%左右。骨和关节化脓性感染第62页感染路径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引发医源性骨和关节化脓性感染第63页病理炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中巨噬细胞巨噬细胞及非吞噬性白细胞非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌。骨和关节化脓性感染第64页化脓性关节炎病变过程1.浆液期浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏。2.浆液纤维蛋白期浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连。3.脓性滲出期脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更显著。骨和关节化脓性感染第65页临床表现1.浆液期浆液期：关节肿胀、疼痛，局部发烧，关节微屈。活动时可引发猛烈疼痛，白细胞可增加。2.浆液纤维蛋白期浆液纤维蛋白期：比浆液期症状更严重。3.脓液渗出期脓液渗出期：周身有毒性反应，体温可高达4041度，白细胞计数增高，关节疼痛猛烈，红、肿、热显著。常有肌痉挛性畸形。骨和关节化脓性感染第66页线片表现早期双侧对比，可发觉患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松，间隙变窄等。骨和关节化脓性感染第67页 右右髋化化脓性关性关节炎，可炎，可见股骨股骨头和和髋臼骨臼骨质广泛广泛破坏，合并股骨破坏，合并股骨头半脱位半脱位骨和关节化脓性感染第68页 化化脓性关性关节炎炎 诊疗 依据全身与局部症状和体征，普通依据全身与局部症状和体征，普通诊疗不不难。X线表表现出出现较迟，不能作，不能作为诊疗依据。关依据。关节穿刺和关穿刺和关节液液检验对早早期期诊疗很有价很有价值，应作作细胞胞计数，分数，分类，涂片革涂片革兰染色找病原菌，抽出物染色找病原菌，抽出物应作作细菌培养和菌培养和药品敏感品敏感试验。骨和关节化脓性感染第69页判别诊疗判别诊疗1.关节结核关节结核：最大特点是发病迟缓。2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性。3.风湿性关节炎风湿性关节炎：为游走性、多关节发病。4.急性滑膜炎急性滑膜炎：激素治疗效果显著，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好。5.痛风痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高。骨和关节化脓性感染第70页 化化脓性关性关节炎炎 1、早期足量抗生素、早期足量抗生素 2、关、关节腔内注射抗生素腔内注射抗生素 3、经关关节镜灌洗灌洗 4、关、关节腔腔连续性灌洗性灌洗 5、关、关节切开引流切开引流 6、连续性关性关节被被动活活动 7、如关、如关节强直于非功效位，直于非功效位，须行行矫形手形手术骨和关节化脓性感染第71页骨和关节化脓性感染第72页