-呼吸困难-咳嗽与咳痰-咳血.pptx

呼吸困难呼吸费力、空气不足、胸闷、呼吸费力、空气不足、胸闷、发憋发憋-用力呼吸用力呼吸;-呼吸频率、深度、节律的改变呼吸频率、深度、节律的改变;-重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸运动、辅助呼吸肌参与呼吸运动、三凹症等。三凹症等。是指呼吸时有一种不舒适感是指呼吸时有一种不舒适感客观客观主观主观一、定一、定 义义“三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上下、两侧锁骨上以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。1.1.呼吸器官疾病呼吸器官疾病2.2.循环系统疾病循环系统疾病3.3.中毒中毒4.4.血液系统疾病血液系统疾病5.5.神经、精神因素神经、精神因素二、病二、病 因因三、发生机制与临床表现三、发生机制与临床表现临床分类临床分类（一）呼吸源性呼吸困难（一）呼吸源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难（五）血液源性呼吸困难（五）血液源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难（一）呼吸源性呼吸困难（一）呼吸源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼吸深而慢、吸呼吸深而慢、吸气时间延长、三气时间延长、三凹症、哮鸣音凹症、哮鸣音特点特点 炎症、水肿、炎症、水肿、肿瘤或异物等肿瘤或异物等常见疾病常见疾病 大气道狭窄、大气道狭窄、梗阻梗阻发生原因发生原因2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难发生原因发生原因小支气管狭窄，小支气管狭窄，肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱特点特点呼气费力，时间呼气费力，时间延长伴哮鸣音延长伴哮鸣音常见疾病常见疾病哮喘哮喘肺气肿肺气肿（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难发生机制发生机制有效肺呼吸有效肺呼吸面积减少面积减少特点特点吸气、呼气均费吸气、呼气均费力，呼吸快而浅力，呼吸快而浅常见疾病常见疾病大面积肺部病变、大面积肺部病变、胸腔病变胸腔病变3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难 （一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难类型类型 时像时像 特点特点 发生机制发生机制吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 三凹征三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 频率异常频率异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类1.1.左心功能不全左心功能不全2.2.右心功能不全右心功能不全3.3.临床特点临床特点（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难临床表现临床表现1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 心功能不全早期心功能不全早期活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难2.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起，睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起，数分钟或数十分钟缓解。数分钟或数十分钟缓解。-重者咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、重者咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、-听诊听诊奔马律奔马律、肺部、肺部湿罗音湿罗音。急性左心衰急性左心衰仰卧时发生或加剧，仰卧时发生或加剧，坐位减轻。坐位减轻。重度心衰重度心衰3.端坐呼吸端坐呼吸 （三）（三）中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 1.1.酸中毒酸中毒 2.2.急性感染急性感染3.3.镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难 机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1.酸中毒酸中毒 深大呼吸深大呼吸（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难 2.急性感染急性感染呼吸快速呼吸快速 呼吸抑制呼吸抑制呼吸节律异常呼吸节律异常3.镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （四）精神、神经性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难1.神经性神经性 中枢疾病使脑供血减少，中枢疾病使脑供血减少，直接受压力感受器的刺激直接受压力感受器的刺激 呼吸深而慢呼吸深而慢 呼吸节律改变呼吸节律改变2.精神性（癔症）精神性（癔症）呼吸频速浅快伴手足搐溺症呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸（五）血液源性呼吸呼吸急促呼吸急促血氧下降血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少红细胞携氧量减少1.有无与呼吸困难相关的疾病病史有无与呼吸困难相关的疾病病史 诱因、起病急缓程度、是突发性还是渐进性诱因、起病急缓程度、是突发性还是渐进性2.严重程度及对日常生活活动的影响。严重程度及对日常生活活动的影响。五、问诊要点五、问诊要点3.呼吸困难对机体的影响呼吸困难对机体的影响 认知与感知形态：语言困难、意识障碍等。认知与感知形态：语言困难、意识障碍等。活动与运动形态改变：活动与运动形态改变：4.诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过呼吸困难的程度与呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系日常生活活动的关系1.轻度轻度 中、重度体力活动时出现中、重度体力活动时出现 可完成日常生活活动，需停顿。可完成日常生活活动，需停顿。2.中度中度 轻体力活动时出现轻体力活动时出现 完成日常生活活动需他人帮助完成日常生活活动需他人帮助 3.重度重度 休息时出现休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助日常生活活动完全依赖他人帮助 1 低效性呼吸低效性呼吸 与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关 2活动无耐力活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关 3.气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等有关与心肺功能不全、肺部感染等有关4.自理能力缺陷自理能力缺陷 与呼吸困难有关与呼吸困难有关 5.语言沟通障碍语言沟通障碍 与严重喘息有关与严重喘息有关 六、相关护理诊断六、相关护理诊断咳嗽与咳痰咳嗽、咳痰评估内容咳嗽、咳痰评估内容一、定义一、定义二、发生机制二、发生机制三、病因三、病因四、临床表现四、临床表现五、问诊要点五、问诊要点六、相关护理诊断六、相关护理诊断v 咳嗽是一种保护性反射动作。咳嗽是一种保护性反射动作。v 咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多 分泌物排出体外的动作。分泌物排出体外的动作。一、定义一、定义咳嗽对人体咳嗽对人体有益有益有害有害有利因素：有利因素：防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：不利因素：反射减弱或消失：达不到防御、清除作用反射减弱或消失：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：提示疾病已发生，频繁或反复发生：提示疾病已发生，可发生各种并发症可发生各种并发症（一）咳嗽（一）咳嗽 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。一种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。是爆发性的呼气动作。二、发生机制二、发生机制 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢呼吸道粘膜、呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等肺泡、胸膜等传入神经传入神经传出神经传出神经咽肌、声门、膈肌、咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩高压空气喷射而出高压空气喷射而出刺激刺激 粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高感染的坏死组织感染的坏死组织 （二）咳痰（二）咳痰气管、支气管的分泌物气管、支气管的分泌物肺泡渗出物肺泡渗出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰痰呼吸道呼吸道刺激刺激分泌物分泌物痰液痰液1.感染 细菌、病毒等2.变态反应 哮喘等3.肿瘤 支气管癌、肺癌4.理化因素 异物、刺激性气体等（一）（一）呼吸道疾病呼吸道疾病（二）心血管系统疾病（二）心血管系统疾病（三）全身感染（三）全身感染（四）神经精神因素（四）神经精神因素（五）其他（五）其他 三、病因三、病因（一）咳嗽的性质、时间、音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰的性状、颜色、气味和量（四）对机体的影响四、临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色1.性质干性：无痰的咳嗽（刺激性呛咳）短促、断续、高调性咳嗽 慢性喉炎、气管炎、气管受压、气管内异物 湿性：有痰的咳嗽(常呈连续性)支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核四、临床表现四、临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.时间 渐发慢支、咽炎、结核 突发异物吸入、过敏、急性 左心衰竭、支气管哮喘 晨间慢性支气管炎、支扩 夜间支气管和肺部炎症、心衰 秋冬季慢支、哮喘临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色3.音色 短促轻咳、咳而不畅:干性胸膜炎、肺炎 金属音色：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫 阵发性痉挛性：百日咳、支气管哮喘 犬吠样：会厌、喉头、气管受压（二）咳嗽、咳痰与体位的关系 随体位变动：支气管扩张、肺脓肿、气管胸膜瘘、大量胸水。随进食而发生：食管-气管瘘（痰中常混食物）（三）痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 正常为白色粘痰，粘液性慢性炎症。浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌等。粘液脓性 浆液脓性 上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液浆液下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织 黄色绿色黄色绿色大量脓细胞大量脓细胞 黄绿色黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 红色或红棕色红色或红棕色血液或血红素血液或血红素 粉红色粉红色肺水肿肺水肿 铁锈色铁锈色含铁血黄素含铁血黄素 果酱样果酱样肺组织坏死分解物肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合血和脓的均匀混合 黑色黑色大量灰尘大量灰尘（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量2.2.颜色颜色3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，全身中毒症状加重，支气管引流不畅,痰液潴留（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量（四）对患者的影响（四）对患者的影响1.1.呼吸系统呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.2.心血管系统心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血咳嗽晕厥、眼底出血3.3.心理心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降。注意力不集中，工作、学习效率下降。4.4.能量消耗能量消耗 蛋白质、糖、电解质蛋白质、糖、电解质5.5.其他其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口 裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。（四）对患者的影响（四）对患者的影响1.1.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素2.2.咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。和睡眠的关系。3.3.痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰有效咳嗽、咳痰4.4.咳嗽、咳痰对机体的影响。咳嗽、咳痰对机体的影响。5.5.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过，应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过，措施及效果。措施及效果。五、问诊要点五、问诊要点1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。2.2.活动无耐力活动无耐力3.3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。与夜间频繁咳嗽有关。4.4.知识缺乏知识缺乏5.5.潜在并发症潜在并发症:自发性气胸。自发性气胸。六、相关护理诊断六、相关护理诊断咯血一、定义二、病因三、发生机制四、临床表现五、问诊要点六、相关的护理诊断咯血的评估内容 喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。一、定义一、定义二、病 因1.1.支气管疾病支气管疾病 支扩、支气管肺癌支扩、支气管肺癌2.2.肺部疾病肺部疾病 肺炎、结核、肺淤血肺炎、结核、肺淤血3.3.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄4.4.全身性疾病全身性疾病 血液病、风湿性疾病血液病、风湿性疾病5.5.其他其他 替代性月经、外伤等替代性月经、外伤等三、发生机制血管因素 +血液因素三、发生机制(一)血管壁通透性增加 炎症(二)血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支气管扩张 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压(三)止血、凝血功能障碍 血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变 (四)机械损伤 外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用四、临床表现（一）咯血时的表现1.咯血先兆 咽痒、胸闷、咳嗽等症2.大咯血时 呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白恐惧感。四、临床表现（二）咯血的量 每次 每天 小量：50ml 100ml 中等量：50200ml 100500ml 大量：200ml 500ml（三）大咯血并发症表现2.失血性休克：血压下降3.失血性贫血：心率加快肺炎肺炎肺不张肺不张窒息窒息支气管阻塞支气管阻塞继发感染继发感染1.呼吸呼吸四、临床表现四、临床表现大咯血过程中：突然咯血减少或中止，表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指吼头。很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心跳、呼吸停止。1.1.窒息窒息（三）大咯血并发症表现（三）大咯血并发症表现 咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。呼吸音减弱或消失。（可发生在局部或一侧肺）2.2.肺不张肺不张（三）大咯血并发症表现（三）大咯血并发症表现 咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧 局部干、湿罗音。3.3.肺部感染肺部感染（三）大咯血并发症表现（三）大咯血并发症表现 咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。4.4.失血性休克失血性休克（三）大咯血并发症表现（三）大咯血并发症表现1.与咯血相关的疾病史或诱因2.确认是否咯血3.咯血量、血色、性状和持续时间4.有无并发症 5.患者对咯血的反应 五、问诊要点五、问诊要点五、问诊要点（一）与咯血有关的病史 年龄、居住史、结核接触史、心肺疾病史。（二）确认是否咯血1.除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、齿龈和舌出血，替代性月经。2.除外消化道出血五、问诊要点五、问诊要点与呕血的鉴别 咯 血 呕 血病因 肺结核、支扩、消化性溃疡、肝硬化、肺癌、心脏病 食管胃底静脉曲张出血前的症状 喉部发痒、胸闷、腹部不适、恶心、呕吐咳嗽等。出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液pH 碱性 酸性黑便 无，如咽下可有 有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的性状 痰中带血 无痰（三）咯血量、颜色及性状的评估 是痰中带血还是整口咯血？估计一天咯血总量？是暗红色还是鲜红色？五、问诊要点五、问诊要点（四）咯血时间（四）咯血时间 初次发生，还是反复发生？初次发生，还是反复发生？有多长时间了？有多长时间了？持续时间及频率？持续时间及频率？咯血前有无用力、感染等诱发因素？咯血前有无用力、感染等诱发因素？五、问诊要点五、问诊要点（五）有无并发症产生（五）有无并发症产生 窒息窒息 肺不张肺不张 肺部感染肺部感染 失血性休克失血性休克五、问诊要点五、问诊要点(六)患者对咯血的反应少量出血：精神不安、紧张、失眠，不敢用力咯血或屏气。大量出血：恐惧、心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤苍白、出汗。五、问诊要点五、问诊要点六、主要的护理诊断1.有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关2.有感染的危险 与支气管内血液潴留有关3.液体量不足 与大咯血所致循环血量不足有关3.焦虑或恐惧 与咯血不止有关